Pankreascancer

Basfakta

Definition

• Malign tumör i pankreas.
• Det finns en rad olika histologiska typer och adenokarcinom är absolut vanligast och utgör mer än 90 %.¹
• Pankreascancer är fortfarande ett stort olöst hälsoproblem där konventionella behandlingsmetoder har liten effekt på sjukdomsförloppet:¹
  • Nästan alla utvecklar metastaser och dör
  • När diagnosen ställs har över hälften metastaser och endast 8 % har lokaliserade förändringar

Stadieindelning

• Stadium I:
  • Sjukdomen är lokaliserad till pankreas utan fjärrmetastaser eller lokal spridning i lymfkörtlar
Stadium II-III:
• Tillstånd med tumörtillväxt utanför bukspottkörteln, och ökad grad av spridning till lokala lymfkörtlar
• Stadium IV:
  • Pankreascancer med påvisade fjärrmetastaser

Förekomst

• Incidens:²
  • År 2012 registrerades i Sverige 1 405 nya tumörer utgående från exokrina pankreas och det periampullära området -extrahepatiska gallvägar, papilla Vateri och duodenum
  • Genomsnittet har varit 1 152 nya fall per år under de senaste 20 åren.
• Ålder:
  • Sjukdomen är sällsynt före 50-årsåldern.
  • Sjukdomen är vanligast förekommande i 70-årsåldern¹
• Pankreascancer utgör 2 % av alla cancerfall och 5 % av alla dödsfall på grund av cancer, samt är den fjärde vanligaste cancerdödsorsaken.¹
• Kring 15 % har resektabel cancer när de söker läkare.¹

Etiologi och patogenes

• De flesta neoplasmer i pankreas är adenokarcinom som utgår från pankreasgången.
• Dessa tumörer drabbar lokala strukturer och metastaserar till lokala lymfkörtlar i ett tidigt stadium:
  • 75 % sitter i pankreashuvudet och resten i pankreaskroppen och pankreassvansen
• Karcinom i pankreashuvudet:
  • Tränger ofta in i gallgången vilket kan leda till obstruktiv ikterus
• Karcinom i pankreaskropp eller -svans:
  • Ger sällan obstruktiva symtom eller tecken
• Framsteg inom molekylärbiologisk forskning har ökat vår kunskap om sjukdomens patogenes.

Predisponerande faktorer

• Rökning:
  • Ökar risken för pankreascancer^3-4
  • Risken som kan tillskrivas rökning är cirka 25 %
• Snus?
  • Vid en tidigare samlad genomgång av sex studier från USA och de nordiska länderna fann man att användning av rökfri tobak ökade risken för cancer i bukspottkörteln med omkring 60 %
  • I de två nordiska studierna var cancer i bukspottkörteln den enda cancertypen som associerades med snusanvändning (skandinavisk typ)
• Hög ålder.
• Familjeanamnes: (cirka 5 %)
  • Första gradens släktingar till patienter har en något ökad risk att drabbas av pankreascancer
  • En rad genetiska syndrom är associerade med pankreascancer^5-7
• Övervikt och låg fysisk aktivitet:
  • Ökar risken för att utveckla pankreascancer⁸
  • Kan det bero på hyperinsulinism?
• Fiberfattig kost.⁹
• Diabetes:
  • Är associerad med ökad risk för cancer i bukspottskörteln¹⁰
  • En metaanalys av prospektiva observationsstudier visar ett linjärt samband med 15% ökad risk för cancer i bukspottskörteln för varje 0,5 mmol/l ökning av fasteblodglukos¹¹
    • Detta förhållande har också upptäckts i det övre intervallet av normal glukos (prediabetes)
• Kronisk pankreatit.
• Alkoholmissbruk:¹²
  • Dagligt intag av mer än tre enheter alkohol är associerat med ökad risk för pankreascancer
  • En mekanism kan vara att alkoholbruk är associerat med kronisk pankreatit som är en etablerad riskfaktor för cancerutveckling

ICD-10

• C25 Malign tumör i pankreas
  • C25.0 Malign tumör i caput pankreatis
  • C25.1 Malign tumör i corpus pankreatis
  • C25.2 Malign tumör i cauda pankreatis
  • C25.3 Malign tumör i ductus pankreatis
  • C25.4 Malign tumör i pankreas endokrina del
  • C25.7 Malign tumör i pankreas med andra lokalisationer
  • C25.8 Malign tumör i pankreas med övergripande växt
  • C25.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i pankreas

ICD-10 Primärvård

• C25- Malign tumör i pankreas

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs i regel med DT eller MR (om DT inte finns att tillgå).

Differentialdiagnoser

• Kolorektal cancer
• Ventrikelcancer
• Malignt lymfom
• Gallstenssjukdom

Anamnes

• Sjukdomen är långt framskriden hos de flesta patienter när diagnosen ställs:
  • Symtomen är till en början vaga och ospecifika och i regel uppträder de flera månader innan patienten söker läkare
    • Smärta
    • Gulsot
    • Viktnedgång
    • Illamående
• Symtomen beror på var tumören sitter:
  • Vid periampullära tumörer kan ikterus uppträda tidigt i förloppet
• Smärtorna:
  • Strålar ofta ut till ryggen
  • Förorsakas av inväxt i plexus coeliakus och är ihållande och skärande¹³
  • Smärtorna utstrålar ofta från de övre delarna av buken till ryggen och förbättras något när man böjer sig fram
  • Smärtan kan förvärras efter måltid och när man ligger plant
• Ikterus:
  • Beror på obstruktion och kan följas av kraftig klåda
• Några enstaka patienter har diarré på grund av pankreasgångobstruktion och resulterande enzymbrist.
• Även vid akut insättande pankreatit utan kända predisponerande faktorer
  samt vid diabetesdebut utan känd hereditet, bör pankreascancer misstänkas
  då detta kan utgöra debutsymtom

Kliniska fynd 

• De kliniska fynden vid debut är få då tumören oftast inte är palpabel.
• De tre vanligaste kardinal­symtomen vid debut är viktnedgång, smärta och ikterus.¹⁴
• Ofrivillig viktnedgång är det vanligaste debut­symtomet, men det är samtidigt mycket ospecifikt.
• Smärta är vanligast vid tumör i corpus och cauda, och beskrivs som molande i epigastriet, och radierar ofta ut mot ryggen.
• Ikterus - vid tumör i caput är ikterus, ofta tillsammans med klåda, det vanligaste symtomet, och kallas ofta "tyst ikterus" p.g.a. avsaknaden av kolikartad smärta
• Om gallvägarna är helt obstruerade kan ibland en utspänd gallblåsa palperas (Courvoisiers tecken).

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar

• Allmänna prover: Hb och SR, eventuellt leukocyter och trombocyter.
• Amylas.
• ALP, GT, ASAT, ALAT, bilirubin, albumin, Ca, glukos, elektrolyter:
  • Tecken på kolestas?
  • Förhöjda nivåer av bilirubin och ALP?
  • De flesta patienter har varken förhöjda serumnivåer av amylas, lipas eller trypsin¹⁵
• Antigener:
  • Cancerantigen -9 (CA 19-9) kan vara förhöjt, sensitiviteten är 50–75 % och specificiteten är drygt 80 %¹⁶
  • Beta-hCG och CA 72-4 beror i högre grad på prognostiska faktorer än CA 19-9¹⁷

Andra undersökningar

• DT:
  • En pankreasinriktad DT ger mest heltäckande information för diagnos och stadieindelning av malignitet i pankreas och är därför förstahandsmetod vid klinisk misstanke om pankreascancer
• Ultraljud:
  • Att utesluta pankreastumör med en transabdominell ultraljudundersökning är svårt och vid klinisk misstanke om pankreastumör bör därför alltid DT utföras²
• MR:
  • Om DT inte finns att tillgå
• MRCP – eller ERCP:
  • ERCP eventuellt med intraduktal biopsi/cytologi
• Endoskopiskt ultraljud:
  • Aktuell för klargörande diagnostik och för finnålsbiopsi¹⁸
  • Med endoskopisk ultraljudsskanning kan man diagnostisera pankreastumörer medan de är små, samt visualisera förstorade lymfkörtlar och ta biopsiprov
• Biopsi/cytologi:
  • Utförs helst som DT-väglett perkutant ingrepp

När remittera?¹⁹

• Vid välgrundad misstanke ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
• Utredningen för de 3 standardiserade vårdförloppen (cancer i bukspottkörteln och periampullärt eller cancer i gallblåsan och perihilär gallgång eller primär levercancer) inleds på liknande sätt och patienter som remitterats till "fel" utredning kommer att tas om hand utan att återremitteras.
• Informera patienten om:
  • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
  • Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer
• Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen

Behandling

Behandlingsmål

• Lindrande behandling

Behandlingen i korthet

• Pankreascancer kan enkelt delas in i resektabel, lokalt framskriden och metastatisk cancer.²⁰
• Den enda möjligheten till bot av pankreascancer är kirurgisk behandling, men det är en tekniskt svår och komplikationsbelastad behandling.
• Patienter som har genomgått pankreasresektion ska erbjudas adjuvant
  cytostatikabehandling om det inte finns omständigheter som talar emot det.¹⁴
• Patienter som har en lokalt avancerad eller metastaserande sjukdom men i
  övrigt god funktionsstatus bör få palliativ cytostatikabehandling.¹⁴
• Varken kirurgi, cytostatika eller strålbehandling har någon särskild effekt på sjukdomen.

Preoperativ bedömning

• Vid ikterus med bilirubinnivåer >100 görs en preoperativ ERCP med inläggning av endoprotes eller perkutan transhepatisk kolangiografi, PTC, med externt/internt dränage för att förbättra patientens kliniska tillstånd före operation:
  • Dock finns det studier som visar att detta är associerat med ökad morbiditet och mortalitet²¹
• Patienter som inte kan opereras:
  • I vanliga fall väljer man att inte resekera patienter med peritoneal karcinomatos, levermetastaser, metastatiska lymfkörtlar vid truncus coeliakus och lokal inväxt i strukturer som anses som icke-resektabla
• Pankreascancer som kan opereras:
  • Mycket få tumörer kan opereras och prognosen är dålig²²
  • Tumörens placering avgör val av operation, antingen Whipples operation eller total pankreatektomi:
    • Tumörer i corpus pancreatis eller cauda pancreatis är resektabla i högre grad än tumörer i caput pancreatis
    • Ventrikelresten anastomoseras till tarmen i enlighet med Roux-en-Y
  • Vid cancer i caput pancreatis, i papilla Vateri och i duodenum väljer man Whipples operation
• Avlastande preoperativt galldränage?
  • En studie visade att ett sådant ingrepp ökade risken för komplikationer ²³

Kirurgi

• Resektabel sjukdom:
  • Är den enda potentiellt kurativa behandlingsmetoden
  • Whipples resektion är standardbehandling vid tumörer i caput pancreatis, medan distal resektion används i tumörer i corpus pancreatis och cauda pancreatis²⁴
  • Total pankreatektomi kan vara nödvändigt vid diffus infiltration av pankreas
  • Betydande postoperativa komplikationer bör inte överstiga 30 % och mortaliteten bör inte överstiga 5 %. De flesta komplikationer kan behandlas utan reoperation
• Icke-resektabel sjukdom:
  • Definieras av fjärrmetastaser, inväxt av arteria mesenterica superior, vena cava inferior, aorta eller coeliaca, samt ocklusion av venkomplexet vena mesenterica superior/vena porta
  • Dissektion av utvidgad lymfknuta och lokal resektion av kärl verkar inte gynna patienterna

Komplikationer av kirurgi

• Fördröjd ventrikeltömning, pankreasfistel, anastomosläckage, sårinfektion, intraabdominal abscess, blödning, diabetes och exokrin pankreassvikt.²⁴

Inoperabel pankreascancer

• Vid plågsam ikterus görs ERCP/PTC med inläggning av internt dränage:
  • Hos patienter med inexstirpabla tumörer kan gallvägsendoprotes avlasta svår ikterus och hudklåda, men överlevnaden förlängs inte
• Vid ventrikelretention:
  • Gastroenterostomi, eventuellt även koledokoduodenostomi eller annan kirurgisk avlastning, gärna utförd via laparoskopi
  • Traditionellt har öppen kirurgisk gastroenteroanastomos använts som behandling. De senaste åren har man börjat använda minimalinvasiva åtgärder som laparoskopi eller självexpanderande metallstent,²⁵ där den sistnämnda metoden kanske också är den bästa²⁶
• Se även Annan behandling.

Läkemedelsbehandling

• Lindrande behandling.
• Substitution med pankreasenzym vid steatorré.
• Cytostatika:
  • Till exempel kombination av oxaliplatin, irinotekan, fluorouracil alternativt gemcitabin/nab-paklitaxel²⁷
  • Sådan behandling kan i utvalda fall ge förlängd överlevnad med förbättrad livskvalitet och mindre smärta utan allvarligare biverkningar²⁷
  • Internationellt sett är gemcitabin (folsyraantagonist) standardbehandling vid metastatisk pankreascancer:
    • Kan förlänga överlevnaden och öka livskvaliteten^28-29
    • Ges som monoterapi eller kombinationsbehandling

Palliativ behandling

• Aktuella specifika åtgärder kan vara:
  • Substitution med enzymer vid exokrin pankreassvikt
  • Opiater, strålbehandling, cytostatika eller neurolys av plexus coeliacus
  • Stentimplantation
  • Koledokojejunostomi
  • Kolecystojejunostomi

Annan behandling

• Nervblockad:
  • Det är väldokumenterat att smärtor som orsakas av pankreascancer lindras effektivt med coeliacusblockad³⁰.
• Avlastande operation eller stent vid obstruktion av tarm eller gallgångar kan övervägas:
  • Endoskopiskt galldränage bör vara förstahandsvalet, men perkutant transhepatiskt galldränage är ett bra alternativ
• Strålbehandling:
  • Denna behandling ska utvärderas i samråd med onkolog vid smärtsamma tumörmanifestationer
  • Behandlingen kan hämma den lokala progressionen hos patienter med icke-resektabel, lokalt framskriden sjukdom, men påverkar varken överlevnad eller metastastendens³¹
  • Högdosstrålbehandling kan också vara aktuellt vid lokaliserad sjukdom hos yngre patienter med gott allmäntillstånd
  • I kombination med cellgiftsbehandling med fluorouracil förbättras ettårsöverlevnaden³²
  • Postoperativ kemoradioterapi anses i Sverige inte vara standardterapi på grund av bristande dokumentation och påtaglig toxicitet¹⁴

Förebyggande behandling

• En metaanalys av prospektiva observationsstudier visar ett linjärt samband med 15% ökad risk för cancer i bukspottskörteln för varje 0,5 mmol/l ökning av fasteblodglukos¹¹
• Det är möjligt, men inte bevisat, att tidig och effektiv behandling av prediabetes och typ 2-diabetes kan bidra till att förhindra uppkomsten av cancer i bukspottskörteln?

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• När diagnosen ställs är tillståndet ofta så långt framskridet att kirurgi inte är aktuellt vid ”vanligt” adenokarcinom i pankreas.
• Men det är viktigt med en histologisk bekräftelse eftersom vissa sällsynta histologiska typer har ett annat förlopp och kräver en annan behandling.

Prognos

• Symtomen vid pankreascancer är så okaraktäristiska att när diagnosen ställs, vilket ofta är fyra till sex månader efter att symtomen debuterar, är 80–85 % av tumörerna omöjliga att operera bort.
• Det har knappast skett några genombrott när det gäller kirurgisk och onkologisk behandling under senare år och ytterst få patienter kan botas.³³
• Prognosen är dålig eftersom tumören:
  • Är svårtillgänglig
  • Ligger nära andra vitala organ
  • Har ett aggressivt tillväxtmönster
  • Innebär signifikant morbiditet
  • Är resistent mot de flesta typer av behandling
• Överlevande:
  • Efter att diagnosen har ställts är den genomsnittliga överlevnadstiden ett halvår
  • Relativ femårsöverlevnad (%) (2010−2014):³⁴
    • Män 10 %
    • Kvinnor 10 %
• Antal dödsfall per år (medeltal 2010−2014), 793 män och 866 kvinnor.³⁴
• Vid karcinoider och andra sällsynta eller speciella histologiska former av pankreascancer är prognosen bättre.

Förbättrade operationsresultat

• I Danmark och Sverige har operationerna för pankreascancer centraliserats och där har en förbättrad prognos uppnåtts.
• På dessa center är den operativa morbiditeten cirka 25 % och den operativa mortaliteten är 5–6 %.
• På dessa center har femårsöverlevnaden för operabel cancer i caput pancreatis stigit till 20–25 % och för små periampullära cancerformer utan spridning har den stigit till 35–40 %.³⁵
• Hos återfallspatienter förlängs överlevnaden med sex till tolv månader.

Uppföljning

Efterbehandling/kontroll

• Patienter som genomgått radikaloperation:
  • Övervakning av dietist
  • Diabetesbehandling vid total pankreatektomi:
    • Observera! Fara för hypoglykemi och överdosering av insulin
    • Insulinbehovet är oftast inte mer än 20 IE/dygn
  • Kontroller:
    • Kontroller efter tre, sex och tolv månader, och därefter var sjätte månad med klinisk undersökning
    • Kontrollera Hb, SR, leverprover, eventuellt amylas, glukos
• Patienter som inte genomgått radikaloperation (gastroenterostomi):
  • Smärtbehandling, öppen retur
• Patienter som inte har opererats (endoprotes):
  • Smärtbehandling, öppen retur

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Cancer i bukspottkörteln
• Smärtor och smärtbehandling
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativ medicin
• Illamående och uppkastningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Depression
• Delirium

Patientföreningar

• Cancerfonden