Peritonit, komplikation till peritonealdialys

Basfakta

Definition

• Peritonit är en av de mest allvarliga och livshotande komplikationerna vid peritonealdialys:¹
  • Komplikationen kan dessutom leda till att proceduren misslyckas

Förekomst

• Olika beroende på sjukvårdsinrättning:
  • 0,06–1,66 episoder per år man utsätts för risk²
  • Ett värde <0,5 episoder per år som man utsätts för risk anses vara målet³
  • Värden på 0,08 episoder per år som man utsätts för risk har rapporterats genom noggranna preventiva åtgärder⁴

Etiologi och patogenes

• Beror i regel på kontaminering med patogener från huden eller kateterrelaterad infektion.
• Etiologisk agens:
  • Vita stafylokocker, mer sällan gula stafylokocker, gramnegativa intestinala stavbakterier, Pseudomonas, Candida
• Bakterietypen är viktig att kartlägga eftersom det kan ge viktig information om var i proceduren patienten blir utsatt för smitta:⁴
  • Sårinfektioner kan leda till allvarligare peritonit med S. aureus och P. aeruginosa
  • Dålig teknik vid påkoppling leda ofta till infektioner med hudbakterier och luftburna bakterier
• Peritonit kan leda till sklerosering av peritoneum vilket gör att peritonealdialys inte går att genomföra senare.

Predisponerande faktorer

• Modifierbara:¹
  • Rökning
  • Boplats långt ifrån dialysavdelning
  • Husdjur
  • Övervikt
  • Depression
  • Hypokalemi
  • Hypoalbuminemi
  • Inget tillskott av D-vitamin
  • Invasiva ingrepp (till exempel koloskopi)
  • Dialysrelaterade faktorer såsom tidigare hemodialys och peritonealdialys mot patientens vilja
  • Bärare av S. aureus i näsan
  • Tidigare infektion vid utgångsstället
• Icke-modifierbara:⁵
  • Högre ålder
  • Kvinnligt kön
  • Personer med afroamerikanskt ursprung
  • Diabetes mellitus
  • Kranskärlssjukdom
  • KOL
  • Hypertoni
  • Dålig kvarstående njurfunktion 

ICD-10

• K65 Peritonit
  • K65.8 Andra specificerade sjukdomar i peritoneum

ICD-10 Primärvård

• K65- Peritonit UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Minst två av följande:¹
  • Tecken på peritonit såsom fynd av grumlig dialysvätska och/eller buksmärta
  • 100 leukocyter/mm³ med >50 % polymorfonukleära leukocyter
  • Positiv odling

Anamnes

• De vanligaste symtom är buksmärtor.
• Andra symtom består av feber, illamående/kräkning, diarré och ömhet i magen.

Kliniska fynd

• Abdominal ömhet, direkt och indirekt tryckömhet/släppömhet.
• Lågt blodtryck.

Andra undersökningar

Dialysvätska

• Minst 20 mL dialysvätska för odling:
  • Grumlig dialysvätska ger misstanke om infektion
  • Svampinfektion förekommer
• Mikroskopi av dialysvätska:
  • >100 leukocyter/mm³ med >50 % polymorfonukleära leukocyter indikerar infektion och här rekommenderas behandling tills vidare diagnostik äger rum
• Utför odling av eventuellt sekret från kateterns ingångsställe.
• Gör kontrollundersökning av dialysvätskan 1–3 gånger/vecka och 2 veckor efter avslutad behandling.
• Dialyskatetern ska tas bort, eventuellt bytas ut, om ingen bättring sker efter fem dagar med behandling, persisterande/recidiverande infektion, kateterhålinfektion, polymikrobiell infektion, svamp-, Pseudomonas- eller mykobakterieinfektion.

Bilddiagnostik

• Översiktsröntgen av buken och DT buk kan övervägas vid otillfredsställande respons på behandling.

Behandling

Behandlingsmål

• Sanera infektion.
• Förebygga andra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Antibiotika.
• Justeringar i dialysen.

Läkemedelsbehandling

Antibiotika

• Intraperitoneal behandling rekommenderas i första hand, om inte sepsis föreligger.¹
• Grampositiva bakterier kan behandlas med vancomycin eller cefalosporiner (första generation).
• Gramnegativa bakterier kan behandlas med cefalosporiner (tredje eller fjärde generation), aminoglykosider eller aztreonam.
• För mer detaljerad och uppdaterad information om antibiotikaval och -dosering hänvisas till internationella riktlinjer för behandling av peritonit vid dialys (2016, errata 2018).

Justeringar

• Sköljning kan ha smärtlindrande effekt.
• Behandling med heparin kan övervägas vid koageltendens.
• Hypovolemi kan uppstå vilket gör att justeringar i vätsketillförsel och -typ behöver göras.

Förebyggande åtgärder

• Antibiotika rekommenderas vid introduktionen av katetern.¹
• Daglig behandling med lokal antibiotika vid utgångsstället av katetern rekommenderas.²
• Katertyp och introduktionssätt verkar inte påverka risken för peritonit.⁶

Prognos

• Peritonit leder i <5 % (2–6 %) av fallen till döden:^1,5
  • Hos patienter med peritonealdialys är peritonit den direkta dödsorsaken eller övervägande bidragande orsaken till död hos cirka 16 %¹