Postoperativa peritoneala adherenser

Basfakta

Definition

• Intraperitoneala adherenser är sammanväxningar mellan organ och bukväggen som uppstår efter bukoperationer och är ett resultat av vävnadsskada och påföljande läkning.
• Brider är strängformade adherenser mellan två punkter i kroppen. 
• Utöver tarmobstruktion, eller ileus, kan adherenserna medföra nedsatt fertilitet hos kvinnor. Däremot är det mer osäkert om tillståndet kan vara orsak till recidiverande buksmärtor.¹
• Bukoperationer på patienter med många adherenser komplicerar nya operationer och medför ofta förlängd operationstid och ökad risk för tarmskada med åtföljande allvarliga komplikationer.

Förekomst

• Intraperitoneala adherenser uppstår hos över 90–95 % av patienterna som har genomgått bukoperation och är orsaken till >50 % av alla fall av akut mekanisk tunntarmsileus.²
• I ett gynekologiskt material blev 2,9 % förr eller senare inlagda på nytt på grund av adhesionsrelaterad sjukdom.³

Patofysiologi

• Omedelbart efter en lesion i peritoneum ses en reaktion med ökad vaskulär permeabilitet, trombocytaktivering och cytokinfrisättning, som följs av ett inflammatoriskt svar.
• Efter några dagar växer mesotelceller in över det skadade området och efter fem till åtta dagar är området helt täckt av ett nytt lager av mesotelceller.
• Under denna process bildas en fibrinmatrix som senare bildar fibrinsträngar. Fibrinet bryts ned genom fibrinolys men under vissa omständigheter sker inte nedbrytningen balanserat, utan fibrinsträngarna ombildas till bindväv och bildar adherenser.
• Främmande kroppar, som talk och suturer, kan också orsaka en lokal inflammatorisk respons som leder till adherensbildning.

Predisponerande faktorer

• Intraabdominala ingrepp.
• Adherenser förekommer oftare efter öppen kirurgi än efter laparoskopisk kirurgi.² 

ICD-10

• K66 Andra sjukdomar i bukhinnan
  • K66.0 Peritoneala adherenser

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen bekräftas med laparoskopi eller laparotomi.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till tarmobstruktion.
• Andra orsaker till kvinnlig infertilitet.

Anamnes

• Tillståndet kan leda till smärtor, infertilitet eller tarmobstruktion, och adherenserna ökar risken för problem och morbiditet vid senare kirurgiska ingrepp.
• Det är oklart i vilken grad adherenser leder till kroniska buksmärtor.¹

Kliniska fynd

• Det finns flera poängsystem för att beskriva adherenser.
• Karaktär:
  • Tunna (slöjformade) eller tjocka (fibrösa)
  • Slöjformade adherenser karakteriseras av att de är lätta att lösgöra med instrument medan fibrösa adherenser kräver vass dissektion
• Utbredning:
  • Lokalisation och grad av engagemang
• De novo-adherenser:
  • Adherenser som har uppstått på operationsstället som tidigare var utan adherenser eller som har uppstått på ett annat ställe i buken än operationsstället
• Recidivadherenser:
  • Adherenser som uppstår på nytt efter tidigare adhesionslösning

Andra undersökningar

• Utredning som vid akut buk.
• Bilddiagnostik som röntgen, CT, MR, ultraljud, eventuellt endoskopi.

När remittera?

• Vid misstanke om att betydande magbesvär kan vara följdtillstånd efter en tidigare bukoperation.
• Vid akuta magsmärtor (ileus) är akut inläggning indicerad.

Behandling

Behandlingsmål

• Det finns få behandlingsalternativ för postoperativa peritoneala adherenser och behandling görs bara vid komplikationer. 
• Huvudfokus ligger på att förebygga adherenser genom att utföra ingrepp som är så lite traumatiserande som möjligt.

Behandlingen i korthet

• Det finns ingen bra dokumentation som stödjer användning av befintliga läkemedel, barriärer eller immunsupprimerande medel i behandlingen för att förebygga komplikationer till adherensbildning.
• Icke-traumatisk kirurgisk teknik bör användas och uttorkning av peritoneum under operation bör undvikas.
• Minimalt invasiv teknik medför färre adherenser än öppen kirurgi.

Läkemedelsbehandling

• Det finns inga läkemedel som har säler profylaktisk eller terapeutisk effekt.

Kirurgi

• Kirurgiska åtgärder för att ta bort adherenser kan göras hos patienter med tecken på tarmobstruktion, kvinnlig infertilitet på grund av adherenser och i vissa fall hos patienter med smärta som bedöms bero på adherenser. 

Förebyggande åtgärder

• Eventuellt kan fysiska barriärer med fast material eller vätska förebygga adherenser men det finns otillräcklig vetenskaplig dokumentation för att kunna dra slutsatser om dem.⁴ 
• Atraumatiskt ingrepp:
  • För att minska den inflammatoriska responsen och undvika vävnadsischemi, ska det kirurgiska ingreppet genomföras atraumatiskt utan onödig användning av instrument på vävnaden, och utan att några främmande kroppar efterlämnas i peritoneum
  • Användning av torra kompresser och konstant tryck på vävnad torkar ut och medför ischemi
• Minimalt invasiv teknik:
  • Laparoskopisk operation medför mindre adherensbildning än öppen kirurgi⁵
  • Förklaringen kan vara att laparoskopi medför mindre trauma och därmed ett mindre omfattande immunsvar
  • I en retrospektiv undersökning fann man att risken för operationskrävande tarmobstruktion hos barn var 2,1 % vid konventionell appendektomi mot 1,6 % vid laparoskopisk appendektomi.⁵
• Genom åren har man prövat många åtgärder och produkter för att förebygga adherensbildning efter laparotomi:
  • Steroider och NSAID-preparat, fibrinolytika, antikoagulantia, hormoner
  • Immunmodulerande antikroppar
  • Andra
• Det finns ingen bra dokumentation för att något av dessa medel ger effektivt skydd mot adherensutveckling.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Tunntarmsobstruktion.
• Kvinnlig infertilitet.

Prognos

• Många med adherenser tycks inte ha några symtom alls. 
• Etablerade adherenser är svåra att avlägsna.

Patientinformation

Vad finns det i form av skriftlig patientinformation?

• Sammanväxningar i bukhålan.