Viral gastroenterit

Basfakta

Definition

• Magtarminfektion orsakad av virus.¹
• Indelas efter etiologisk agens.
• Bland de vanligaste virala orsakerna finns norovirus och rotavirus (se även egna artiklar).
• Se även symtomtexten om akut diarré.

Förekomst

• Virus är den vanligaste orsaken till infektiös gastroenterit:
  • I USA är virus orsaken till 30–40 % av alla fall med infektiös diarré
• Förekommer globalt och i alla åldrar.
• Globalt sett är gastroenterit, oavsett genes, den vanligaste dödsorsaken för barn under 5 år jämte luftvägsinfektioner. 
• Vanligast och allvarligast hos mindre barn.
• Viral gastroenterit förekommer i synnerhet under vintermånaderna. Norovirusinfektion kallas också "vinterkräksjuka".
• I hög- och medelinkomstländer uppskattas incidensen av tarminfektioner oavsett genes till 0,5–2 sjukdomsepisoder per person och år.

Etiologi och patogenes

• Norovirus (calicivirus):
  • Tillhör familjen caliciviridae
  • Uppträder vanligtvis som utbrott, ofta i omgivningar där folk har nära kontakt med varandra som hälsoinstitutioner, barnverksamheter, kryssningsfartyg, militäranläggningar och hotell
  • Svarar för 40 % av fallen med diarré på institutioner
  • Är mycket smittsamt och smittar på flera sätt, men primärt fekal-oral smitta
• Rotavirus:
  • Dubbelsträngat RNA-virus som svarar för de flesta fallen av diarré hos barn i åldern fyra månader till två år
  • Det finns sju grupper av rotavirus (A–G) och grupp A är den största
  • Sjukdomen är som regel relativt lindrig hos större barn och vuxna, men kan vara allvarlig hos spädbarn och småbarn under två år
  • Både människor och djur kan smittas

Andra viktiga agens

• Adenovirus 40/41.
• Andra virus i calicivirusfamiljen.
• Astrovirus.

Smittvägar

• Smitta sker främst från person till person fekal-oralt.¹
• Rotavirus:
  • Framförallt fekal-oral smittväg, men virus kan ses i sekret från luftvägarna och smitta luftburet
  • Förekommer i stor mängd i feces och är mycket smittsamt
  • Smittrisken är störst under de fyra första dagarna av sjukdomen
• Norovirus:
  • Viruset smittar primärt genom fekal-oral smitta, antingen vid direkt person-till-person smitta eller via fekalt förorenade matvaror eller vatten. Det kan också smitta från person till person som droppssmitta vid kräkningar
  • Luftburen smitta är också möjlig (aerosol från kräkningar), detta är sannolikt det vanligaste smittvägen vid utbrott på institutioner
  • Viruset kan också smitta indirekt via förorenade omgivningar. Viruset kan överleva lång tid på ytor såsom dörrhandtag
  • Kan också smitta via mat (skaldjur, bakverk) och vatten
  • Människa är den enda reservoaren för viruset

Predisponerande faktorer

• Dålig handhygien.
• Infektion med norovirus ses i synnerhet vid vistelse på institutioner.

ICD-10

• A08 Tarminfektioner orsakade av virus och andra specificerade organismer
  • A08.0 Enterit orsakad av rotavirus
  • A08.1 Akut gastroenteropati orsakad av calicivirus
  • A08.2 Enterit orsakad av adenovirus
  • A08.3 Enterit orsakad av annat specificerat virus
  • A08.4 Enterit orsakad av icke specificerat virus
  • A08.5 Andra specificerade tarminfektioner
• A09 Diarré och mag-tarmsjukdom där infektiös orsak förmodas

Diagnos

Diagnoskriterier

• I rutinsjukvården tar man sällan prov för virus och etiologin till viral gastroenterit förblir därför ofta okänd.
• Rotavirus:
  • Påvisning av virusantigen i feces med immunologiska metoder
  • Påvisning av viruspartiklar med PCR
• Norovirus:
  • PCR i avföringsprov
  • Eventuellt elektronmikroskopisk påvisning

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till diarré, i synnerhet bakteriella infektioner.
• Se gärna separat symtomdokument om det diffrentialdiagnostiska tänket: Akut diarré.

Anamnes

• Inkubationstid i allmänhet:
  • En till tre dagar
  • Åtta till tio dagar vid adenovirusinfektion
• Vanligaste symtomen är illamående, kräkningar och diarré:
  • Kräkningar och illamående är vanligast vid norovirus
  • Kränkningarna upphör normalt efter ett till två dygn
  • Diarréerna kan pågå i fyra till sex dagar, kortare vid norovirus- och längre vid adenovirusinfektion
• Virala gastroenteriter har i huvudsak samma sjukdomsbild oavsett orsak, men rotavirusgastroenterit har högst tendens till att ge allvarliga sjukdomsförlopp med dehydrering.
• Norovirusenterit.
• Rotavirusinfektion.

Kliniska fynd

• Vanligtvis ingen eller lätt feber.
• Objektivt kan det finnas tecken på uttorkning:
  • Torra blöjor är en klar varningssignal
  • Trötthet, törst, oliguri, akut viktnedgång, torra slemhinnor, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor (takykardi och eventuellt lågt blodtryck kommer sent i förloppet):
    • Lätt dehydrering – akut förlust mindre än 5 % av kroppsvikten
    • Måttlig dehydrering – förlust av cirka 5–10 % av kroppsvikten
    • Allvarlig dehydrering – förlust av cirka 10–15 % eller mer av kroppsvikten
  • Det finns ofta uppgifter från BVC om de minsta barnens vikt, som kan användas för att fastställa viktförlusten
• Se dokumentet Gradering av vätskebrist för stöd i bedömningen.

Kompletterande undersökningar

• De flesta tarminfektioner är milda och behandlas symtomatiskt, och därför är provtagning ofta onödigt.
• Indikationer för faecesprover och agenspåvisning:
  • Vid ihållande blodig diarré
  • Vid kraftig och/eller svart diarré
  • Långvarig diarré
  • Vid påverkat allmäntillsånd
  • Vid behov för epidemiologisk övervakning eller rådgivning, exempelvis vid yrkesrelaterad smitta
• Avföringsprov:
  • För påvisning av virus med PCR
  • Bör tas inom 48–72 timmar efter sjukdomsdebut
  • Ofta möjligt att påvisa virus med PCR upp till fem dagar efter sjukdomsdebut, ibland längre
  • Prover skickas utan transportmedium
• Eventuellt blodprov:
  • Med tanke på framförallt elektrolytrubbningar

Provtagning och transport av prover vid misstanke om norovirusinfektion (calicivirus)

• Avföringsprover är att föredra eftersom norovirus lättare isoleras från avföring.
• Vid misstanke om utbrott bör prover tas från fyra, fem personer.
• Avföringsprov:
  • 5 gram – motsvarande en tesked, bör tas inom tre dygn efter sjukdomsdebut
  • Provet förvaras och skickas till laboratoriet i steril provbehållare utan tillsats av virustransportmedium, provet bör helst förvaras och skickas i nedkylt skick
• Kräkningar:
  • Prov kan också tas från kräkningar, samma rutiner och samma mängd gäller för prover från kräkningar som för avföringsprover
• Prover kan skickas till det lokala mikrobiologiska laboratoriet, som vid behov (om man inte kan utföra virusdiagnostik) vidarebefordrar till ett virologiskt laboratorium.

När remittera?

• Barn under 18 månader med en anamnes över två, tre dagar bör remitteras för att bedöma dehydreringsgrad om de har svårt att få i sig vätska.
• Liberal remittering/inläggning vid dehydrering hos barn.
• Vid allvarlig dehydrering hos vuxna.

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga dehydrering.
• Förebygga spridning av viruset.

Allmänt om behandlingen

• De flesta större barn och vuxna behöver ingen behandling eftersom tillståndet är självbegränsande.
• I vissa fall finns indikation att behandla dehydrering och eventuella elektrolytrubbningar:
  • Peroral rehydrering är grunden för behandlingen och rekommenderas framför intravenös behandling^2-3
• Smittskyddsenheterna har sammanställt informationsmaterial för hantering av norovirusutbrott i vården.
• En del regioner i landet erbjuder vaccin mot rotavirus inom barnvaccinationsprogrammet.

Peroral rehydrering

• Är att föredra,^2-3 men hos medtagna patienter kan intravenös rehydrering, eller eventuellt via sond, vara nödvändigt.
• Peroral rehydrering leder ofta till kortare vårdtid och mindre arbetsbelastning för vårdpersonalen jämfört med intravenös behandling.^4-5
• En metaanalys visade att för vart 25:e barn som behandlas peroralt måste ett barn behandlas intravenöst.⁶

Egenbehandling

• I början av diarréperioden och vid ihållande lindrig sjukdom rekommenderas rikligt med vätska.
• Den drabbade ska fortsätta med åldersadekvat kost trots kräkningar, mindre portioner men oftare.^2-3,7
• För barn två till tio år:
  • Öka vätskeintaget i form av vatten, mycket svag saft, juice som är till hälften utspädd med vatten
  • Undvik läsk/juice som inte är utblandad med vatten
  • Sockerrika drycker/dryck med hög sockerkoncentration bör undvikas då diarréerna blir mer voluminösa
  • Vid kräkningar ges mindre vätskemängd per gång, men tätare
  • Små mängder, runt 5 ml vätska, kan ges cirka vad femte minut exempelvis med liten sked eller spruta
  • Med sprutan kan barnet matas med vätska även i sömnen
• För vuxna rekommenderas mer vätska än vanligt:
  • Läskedrycker och sportdrycker bör undvikas:
    • Om patienter vill dricka sådana, bör de blandas med lika delar vatten
• Vid diarré och tecken på uttorkning rekommenderas en kommersiellt tillgänglig, hypoosmolar socker-saltlösning:^2,7
  • Till exempel färdig vätskeersättning som kan köpas på apotek
  • Rehydrering är själva nyckeln. 50–100 ml rehydreringslösning per kg bör ges under loppet av fyra timmar för att ersätta förlust
  • Fortsatt vätskeintag och åldersadekvat kost
• Råd om hemmagjorda lösningar kan lätt missförstås. Små fel i mätningen ger fel osmolaritet och kan förlänga/förvärra sjukdomsepisoden:³
  • Om det inte finns färdiga rehydreringslösningar att tillgå kan skriftliga råd ges:
    • Hemmagjord vätskeersättning till vuxna:
      • 1/2 tsk (2,5 ml) salt och 6 tsk/2 msk (30 ml) vanligt socker
• Laktos:
  • En Cochrane-analys har visat att bland barn under 5 år som inte helammas så kan laktosfri kost ge en snabbare utläkning (18 timmar)⁸
• Probiotika:
  • Det finns begränsad evidens för att probiotika och prebiotika (fibrer) förebygger gastroenterit bland barn⁹
  • Några typer av probiotika (S. boulardii CNCM I-745, L. rhamnosus GG, L. reuteri DSM 17938) förkortar durationen av akut gastroenterit bland barn med 24 timmar⁹
  • Synbiotika (kombination av probiotika och fibrer) är¹⁰ inte mer effektivt än bara probiotika⁹
  • Hos barn med akut infektiös diarré kan behandling med Lactobacillus (till exempel yoghurt) förkorta sjukdomsförloppet och minska antalet diarrétömningar ¹¹
  • Sammantaget varierat forskningsunderlag, med RCT:er som visat viss effekt och ingen effekt. 

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel som dämpar illamåendet används i mycket liten utsträckning men kan hjälpa toleransen för per oral vätskeersättning:
  • En systematisk genomgång visar att ondansetron hos barn med gastroenterit leder till:¹²
    • Minskad risk för vidare kräkningar (NNT 5)
    • Minskad risk för att behöva intravenös vätska (NNT 5)
    • Minskad risk för akut hjälp och sjukhusinläggning (NNT 14)
    • Författarna drar slutsatsen att läkemedlet bör ingå i de professionella riktlinjerna för behandling av gastroenterit för utvalda patienter
  • En nyare systematisk genomgång från 2016 visade också att ondansetron kan hjälpa det perorala rehydreringen¹⁰
• Motilitetsdämpande läkemedel?
  • Loperamid dämpar sekretion och motilitet
  • Bör ej användas till barn individer under 12 år). Bör inte heller användas till vuxna med högfebrilitet, allmänpåverkan eller blodtillblandad diarré
  • De få litteraturgenomgångar som gjorts finner det lämpligt att rekommendera loperamid som symtomlindring för vuxna vid okomplicerade gastroenteriter 
• Sekretionsdämpande läkemedel?¹³
  • Racekadotril finns att tillgå till spädbarn över 3 månader om vätskeersättning inte räcker enskilt
  • Minskar den hypersekretion en gastroenterit innebär
  • En meta-analys från 2016 menade att det finns indikationer på att mediciner förkortar förloppet, men att evidensläget är svagt
  • Verkar tolereras väl

Förebyggande åtgärder

• God handhygien är viktigt:
  • Hos barn på förskola har program för handtvätt före matlagning och efter toalettbesök visat sig minska antalet diarrétillfällen med upp till 30 %¹⁴
• Anmälan bör utan dröjsmål (helst per telefon) göras till smittskyddsläkaren vid misstanke om smittsam sjukdom som kan ha överförts via livsmedel och man har anledning att anta att flera personer kan ha smittats.
• Förskola:
  • Barn med akut diarrétillstånd kan återgå till förskolan två dygn efter det att de är symtomfria, det gäller även blöjbarn
  • Barn som normalt har en tendens till lös avföring kan återgå till förskolan när de återfått sina normala avföringsvanor. Det är föräldrarna som ska avgöra om barnet har ett onormalt diarrétillstånd
  • Vid diarrétillstånd, när livsmedelsöverförd smitta misstänks (till exempel efter utlandsresa), bör barnet undersökas av läkare och det bör kontrolleras om fler barn på förskolan har symtom
• Rotavirus:
  • Det finns effektiva vaccin.¹⁵
  • Erbjuds som del av barnvaccinationsprogrammet i många regioner i Sverige
• Norovirus:
  • Vaccin saknas

Vaccin mot rotavirus

• Erbjuds som del av barnvaccinationsprogrammet i många regioner i Sverige.
• I en placebokontrollerad studie i Latinamerika och Finland fick barn vid två och fyra månaders ålder två orala vaccindoser. Utvärderingen visade att vaccinet var mycket effektivt och skyddade mot allvarlig gastroenterit orsakad av rotavirus, och minskade förekomsten av allvarlig gastroenterit av vilken orsak som helst.¹⁶

Förlopp, komplikationer och förlopp

Förlopp

• Normalt går tillståndet över inom fyra till sex dagar.

Komplikationer

• Dehydrering.
• Rubbningar i elektrolytbalansen.

Uppföljning

• Patienter med akut gastroenterit bör vara hemma från arbetet tills de varit symtomfria i två dygn.
• Kontrollprover behöver inte tas vid viral gastroenterit.

Förskola

• Barn på förskola eller institution kan återgå 48 timmar efter symtomfrihet:
  • Kontrollprover är inte nödvändiga vid viral gastroenterit
• Vid utbrott i förskola eller skola:
  • Barn bör hållas hemma när de har symtom
  • Intensifierad handtvätt och rengöring av skötbord och leksaker

Utbrott på vårdinstitution

• Patienter med akut gastroenterit bör isoleras på eget rum eller egen avdelning. Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas i vården. Rummet bör ha eget badrum/toalett.
• Personal med viral gastroenterit skickas hem och kan återgå till arbetet efter två symtomfria dygn.
• Handtvätt efter kontakt med patienter eller beröring av möjligt kontaminerade föremål.
• Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas i vården.
• Isoleringsrummet rengörs varje dag enligt lokala rutiner.
• Vid synlig nedsmutsning används punktdesinfektion.
• När isolering upphör rengörs rummet enligt lokala rutiner.

Anmälningsplikt

• Virusenteriter är inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen.
• Anmälan bör utan dröjsmål (helst per telefon) göras till smittskyddsläkaren vid misstanke om smittsam sjukdom som kan ha överförts via livsmedel och man har anledning att anta att flera personer kan ha smittats:
  • Smittskyddsläkaren informerar och samverkar med i första hand kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning samt Folkhälsomyndigheten

Anmälan av utbrott

• Misstänkt eller konstaterat utbrott av smittsamma sjukdomar på sjukhus eller annan institution handläggs i enlighet med lokala vårdprogram.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om tarminfektion förorsakad av virus
• Rotavirusinfektion
• Norovirusinfektion, vinterkräksjuka