Demens vid Alzheimers sjukdom

Basfakta

Definition

• Demens vid Alzheimers sjukdom är en förvärvad kronisk neurodegenerativ sjukdom där diagnosen bygger på kliniska kriterier (se Diagnoskriterier):¹
  • Kliniska kännetecken är gradvist progredierande minnessvårigheter som påverkar det dagliga livet.
  • Biomarkörer ingår inte som kriterier i rutindiagnostik, utan används först och främst i forskning eller om klinikern anser att undersökningen är lämplig
• Demens vid Alzheimers sjukdom är den vanligaste demenstypen och förekommer ofta tillsammans med vaskulär demens (blanddemens).
• Man skiljer mellan sen debut (≥65 år) och tidig debut (<65 år).
• Diagnosen blev första gången beskriven av den tyske psykiatikern Alois Alzheimer år 1906.²

Förekomst

• Incidens:
  • Incidensen av demenssjukdom uppskattas till 20 000–25 000 per år i Sverige³
• Prevalens:
• I Sverige beräknas cirka 130 000–150 000 personer ha en demenssjukdom³
• De flesta (>95 %) är äldre än 65 år
• Cirka 60–70 % av dessa antas ha Alzheimers sjukdom
• Upp till 50 % kan utgöras av blanddemens och vaskulär demens⁴
• Kön:
  • Prevalensen av demens är högre bland kvinnor än bland män, även efter ålderskorrektion⁵
• Ålder:
  • Förekomsten av demens stiger kraftigt med ökande ålder, från cirka 2 % bland 65-åringar till cirka 10 % hos 80-åringar och cirka 30 % bland 90-åringar⁶
• Utvecklingstrend:
  • Med en snabbt ökande andel äldre i befolkningen förväntas förekomsten av demens stiga det närmaste decenniet

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Defekt i metabolismen av amyloid precursor protein (APP):
  • En väsentlig faktor i patogenesen verkar vara en defekt i omsättningen av APP som orsakar ökad produktion av onormalt amyloid (A-beta, beta-amyloidprotein) i centrala nervsystemet (hippocampus)^7-8
  • A-beta ansamlas i plack och uppträder i små mängder som del av den normala åldrandeprocessen, men finns i kraftigt ökad mängd vid Alzheimers sjukdom
  • Genen för APP sitter på kromosom 21, och vissa mutationer i denna gen orsakar ärftlig Alzheimers sjukdom
  • Produktion av A-beta verkar också vara kopplad till generna presenilin (PS) 1 och 2, som sitter på kromosom 14 respektive 1^8-9
  • Läkemedel som minskar eller blockerar bildandet av beta-amyloidprotein har dock inte visat någon klinisk effekt⁹
• Autosomalt dominant ärftlig Alzheimers sjukdom:
  • Utgör 0,5 % av fallen
  • Debut vanligtvis före 65 års ålder
  • Cirka 50 % av fallen har mutationer i en av tre gener; PS1, PS2 eller "amyloid precursor protein" (APP)
• Demens vid Alzheimers sjukdom med sen debut:
  • Utgör de flesta fallen (90–95 % eller fler)¹⁰
  • Flera olika gener bidrar till ökad risk för att utveckla sjukdomen
  • Exempel är e4-allelen av APOE-genen och generna SORL1, ABCA7, BIN1, CD33, CD2AP, CLU, CR1, EPHA1, MS4A4E/MS4A6A, PICALM
  • En genmutation som leder till ändrad TREM2-funktion verkar medföra ökad risk:¹¹
    • TREM2 har antiinflammatorisk effekt i hjärnan och mutationen leder till minskad avgänsning av inflammatoriska processer
  • Genetisk testning rekommenderas inte eftersom förebyggande behandling saknas
• Apolipoprotein E-polymorfism på kromosom 19 (APOE4):
  • e4-allelen ökar risken för sporadisk Alzheimers sjukdom och för tidig debut
  • Livstidsrisken för Alzheimers sjukdom hos ApoE-c4 homozygota är mer än 50 %, och hos heterozygota 20 till 30 %
• Neurofibrillära nystan:
• Neurofibrillära nystan är intraneuronala lesioner av fosforylerat och aggregerat tau-protein
• I normala neuroner har tau-protein en viktig funktion för stabilisering av cytoskelettet och axonal transport¹²
• Aggregation av tau-protein och störningar i cytoskelettet är tidiga händelser i patogenesen vid Alzheimers sjukdom och korrelerar väl med graden av kognitiv svikt¹³
• Kognitivt friska personer som har ansamling av de bägge proteinerna beta-amyloid och tau i hjärnan löper 20 gånger ökad risk att drabbas av mild kognitiv svikt inom de närmaste åren, än personer som helt saknar sådan ansamling i hjärnan¹⁴
• Är Alzheimers sjukdom orsakat av smittoämne?¹⁵
  • Teorin har existerat länge, och en av orsakerna till detta är att neurokirurger har 2,5 gånger ökad risk för tillståndet och livspartner till personer med Alzheimers sjukdom har 1,6 gånger ökad risk^16-17
  • Amyeloid kan vara ett primitivt försvarssystem och kanske en reaktion på en infektion¹⁸
  • Särskilt herpesvirus 6 och 7 misstänks som potentiell orsak^19-20

Patofysiologi

• Förlust av kolinerg funktion:
  • Centralt i utvecklingen av Alzheimers sjukdom är förlusten av kolinerg funktion
  • Post mortem-undersökningar visar reduktion av kolinerga markörer och uttalad förlust av neuroner i locus coeruleus, varifrån många kolinerga neuroner utgår²¹
  • Det är också utgångspunkten för mycket av forskningen inom medikamentell behandling av Alzheimers sjukdom, bland annat kolinesterashämmarna
• Förlust av andra neurotransmittorfunktioner:
  • Studier tyder på att också förlust av andra neurotransmittorfunktioner, bland annat i det serotonerga och noradrenerga systemen, har en central roll i sjukdomsutvecklingen^22-23
  • Man har också visat att glutamatsystemet är involverat, vilket är grunden för utveckling av NMDA-receptorantagonisten memantin
• Hjärnatrofi:
• Makroskopiskt ses diffus cerebrokortikal atrofi
• Framför allt ses en tidig atrofi av de mediala temporalloberna med senare atrofi av resten av temporal- och parietalloberna

Predisponerande faktorer

• Ålder är den viktigaste riskfaktorn för Alzheimers sjukdom.
• Ärftlig predisposition har särskild betydelse för Alzheimers sjukdom med tidig debut, mindre betydelse vid sen debut.
• Bland förstagradssläktingar till en patient med Alzheimers sjukdom är den kumulativ incidensen av demens fördubblad jämfört med hela befolkningen.²⁴
• Faktorer som predisponerar för vaskulär demens (kardiovaskulära riskfaktorer) ökar också risken för Alzheimers sjukdom:
  • Mekanismen är oklar, men antagligen manifesterar sig en tidigare subklinisk Alzheimers sjukdom i samband med cerebrovaskulära händelser
  • Det kan också vara förklaringen till det betydande överlappet mellan vaskulär demens och Alzheimers sjukdom
• Downs syndrom är starkt associerat med utveckling av Alzheimers sjukdom med tidig debut (debut i 40-årsåldern).
• Hörselnedsättning:²⁵
  • Redan lätt hörselnedsättning påverkar kognitiv funktion, och ju sämre hörsel man har, desto högre risk att utveckla demens när man korrigerat för ett stort antal faktorer
• Depression är en diskuterad riskfaktor för utveckling av Alzheimers sjukdom men något säkert kausalt samband har ännu inte fastslagits.^26-27
• Protonpumpshämmare (PPI):²⁸
  • Kolinacetyltransferas, ett enzym som är viktigt för syntes av acetylkolin, hämmas av alla PPI in vitro²⁹
  • Slentrianmässig förskrivning av PPI bör därför, också av denna anledning, undvikas hos äldre personer
  • Dock har sambandet mellan användning av PPI och demens i studier visat divergernade resultat
• Det verkar finnas ett samband (okänt om kausalt) mellan stora doser av zolpidem hos äldre och ökad risk för Alzheimers sjukdom.³⁰
• Enligt observationsstudier verkar personer som förskrivits bensodiazepiner löpa 1,5–2 gånger ökad risk att diagnostiseras med demens upp till 10 år senare:³¹
  • Sambandet behöver inte vara kausalt, utan skulle kunna förklaras av ökad förskrivning på grund av tidiga symtom på demens såsom oro och sömnsvårigheter
• Det är påvisat en association mellan användning av antikolinerga läkemedel (antidepressiva, antiparkinson läkemedel, antipsykotika, antimuskarina läkemedel mot överaktiv blåsa, antiepileptika) och ökad risk för demensutveckling.³²
• En stor finsk fall-kontrollstudie visade en 9–17 % ökad risk för Alzheimers sjukdom bland kvinnor som haft systemisk hormonbehandling (HRT). Bland dem som behandlades med både östrogen och progesteron ökade risken om HRT startade <60 års ålder och pågick i >10 år.³³
• Antiandrogen behandling mot prostatacancer är associerat med ökad risk för Alzheimer (NNH 18), och ökad risk för demens (NNH 10).³⁴

ICD-10

• F00 Demens vid Alzheimers sjukdom (G30):
  • F00.0 Demens vid Alzheimers sjukdom med tidig debut (G30.0)
  • F00.1 Demens vid Alzheimers sjukdom med sen debut (G30.1)
  • F00.2 Demens vid Alzheimers sjukdom, atypisk eller blandad typ (G30.8)
  • F00.9 Demens vid Alzheimers sjukdom, ospecificerad (G30.9)

ICD-10 Primärvård

• G30-Alzheimers sjukdom

Diagnos

Nationella rekommendationer

Diagnoskriterier

Allmänna kriterier för demens (ICD-10)

1. Kognitiv svikt:
   • Sviktande minne, särskilt kring nyare information
   • Svikt av andra kognitiva funktioner (omdömesförmåga, planering, tänkande, abstraktion):
     • Mild – inverkar på förmågan att klara sig i vardagen, men några större insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten behövs inte
     • Måttlig – klarar inte vardagliga sysslor utan hjälp från andra
     • Svår – kontinuerlig tillsyn och vård är nödvändig
2. Frånvaro av grumlat medvetande:
   • Vid ett eventuellt pålagrat konfusionstillstånd ska diagnostisering av demens skjutas upp
3. Sviktande känslomässig kontroll, motivation eller socialt beteende och minst ett av följande:
   • Emotionell labilitet
   • Irritabilitet
   • Apati
   • Onyanserat socialt beteende
4. Tillståndet ska ha varat i minst sex månader.

Kliniska diagnoskriterier för demens med Alzheimertyp¹

• Demens med sannolik Alzheimertyp:
  • Allmänna kriterier för demens måste vara uppfyllda
  • Långsam, gradvis utveckling och progression under månader till år
  • Tydliga belägg för försämring av kognitiva funktioner
  • De initiala och mest framträdande kognitiva symtomen är i ett av följande områden:
    • Minne (amnestisk):
      • Svårigheter att lära sig och att komma ihåg nyligen inlärd information
      • Desorientering till tid och plats
    • Icke-amnestisk:
      • Språk, till exempel svårigheter att hitta ord
      • Visuospatial, till exempel att inte känna igen föremål, försämrad ansiktsigenkänning och alexi (oförmåga att avkoda ord)
      • Exekutiv funktion, till exempel försämrad förmåga att resonera, försämrat omdöme och problemlösningsmörmåga
  • Frånvaro av:
    • Cerebrovaskulär sjukdom – definierat som stroke relaterat till debut av demens eller stora infarktförändringar/vit substansförändringar
    • Typiska symtom på Lewy-body demens, frontotemporal demens, progressiv afasi
    • Andra sjukdomar eller läkemedel som kan bidra till kognitiv svikt
• Demens med möjlig Alzheimertyp:
  • Atypiskt förlopp:
    • Kriterierna för demens vid Alzheimers sjukdom är uppfyllda, men det är antingen plötslig debut eller det saknas säkra upplysningar om progredierande svikt 
  • Blandad etiologi:
    • Kriterierna för demens vid Alzheimers sjukdom är uppfyllda, men det finns dessutom:
      • Cerebrovaskulär sjukdom, eller
      • Typiska symtom på andra demenssjukdomar, eller
      • Andra sjukdomar eller läkemedel som kan bidra till kognitiv svikt

Demens vid Alzheimers sjukdom med sen debut (ICD-10)

• Debut vid ålder ≥65 år

Demens vid Alzheimers sjukdom med tidig debut (ICD-10)

• Debut vid ålder <65 år

Differentialdiagnoser

Lindrig kognitiv funktionsnedsättning

• Diagnoskriterier:
  • Upplevda minnesproblem, bekräftade av anhöriga
  • Påvisad minnesförsämring vid neuropsykologisk testning
  • Ingen försämring på andra kognitiva områden
  • Normal funktion i det dagliga livet
  • Uppfyller inte demenskriterier
• Cirka 30 % av personer som får diagnosen lindrig kognitiv funktionsnedsättning utvecklar demens under det närmaste året.³⁵

Olika kategorier av demens

• Alzheimers sjukdom kan ofta vara svår att skilja från andra typer av demens. Angående differentiering mellan de olika demensformerna – se symtomdokumentet Demens.
• Andra primära degenerativa demenssjukdomar:
  • Frontotemporal demens
  • Diffus Lewy body-sjukdom
  • Huntingtons sjukdom med demens
  • Parkinsons sjukdom med demens
  • Andra sällsynta degenerativa sjukdomar
• Vaskulär demens.
• Sekundär demens:
  • Alkoholorsakad demens (vitamin B1-brist)
  • Vitaminbristdemens (vitamin B1-B2-B6-B12, dock motstridiga resultat för B12)
  • Infektionsrelaterad kognitiv svíkt (till exempel herpesvirus, syfilis, AIDS och borrelia)
  • Creutzfeldt-Jakobs sjukdom
  • Hjärntumör
  • Huvudtrauma (boxardemens)
  • Normaltryckshydrocefalus
  • Subduralhematom
  • Annan kognitiv svikt, sekundär till exempelvis hypotyreos, hypoglykemi, hyperkalcemi, lösningsmedelsexponering

Differentialdiagnoser

• Depression:
  • Differentialdiagnos, men också vanlig tilläggsdiagnos
• Konfusion:
  • Akut eller subakut (dagar till veckor) insättande kognitiv svikt som potentiellt är reversibel
  • Orsaker kan vara somatisk sjukdom, psykisk påfrestning eller läkemedelsbiverkning
• Afasi.
• Syn- och hörselnedsättning.
• Hypotyreos.
• Hjärntumör.
• Läkemedelsinducerade demenssymtom är förhållandevis vanliga bland äldre.
  Viktiga läkemedelsgrupper är bland andra:
  • Antikolinerga läkemedel³⁶
  • Hypnotika
  • Antipsykotika
  • Opioider
  • Betablockerare
  • Antiepileptika
  • Antihistaminer (inklusive H2-antagonister)
  • Kortikosteroider

Anamnes

• Anhörigintervju:
  • Det är viktigt att få anamnestiska uppgifter både av patienten och av anhöriga.
  • Anhöriga bör ge anamnes utan patientens närvaro, varför ett första besök bör beräknas till 1-1,5 timme
  • Till Formulär anhörigintervju
  • Till Neurokognitiv symtomenkät för demensdiagnostik som kan fyllas i digitalt av patient eller anhörig
• Alzheimers sjukdom debuterar vanligen med långsamt progredierande minnesproblem (särskilt korttidsminnet) och försämrad visuospatial förmåga.
• Typiska demenssymtom:
  • Försämrat minne och sänkt uppmärksamhet
  • Försämrad förmåga att hålla sig orienterad till tid och plats
  • Försämrad kommunikationsförmåga
  • Problem att hitta ord
  • Problem att förstå rum och riktning
  • Apraxi
  • Generell handlingssvaghet
• Sammansatta aktiviteter som kräver både planering, tänkande, abstraktion, omdömesförmåga och utförandeförmåga är svåra, till exempel:
  • Betala räkningar
  • Hålla ordning på sin ekonomi
  • Hålla ordning på sitt läkemedelsintag
• Ändrat beteende och känsloliv:
  • Några präglas av depressiva symtom, tillbakadragenhet och ångest
  • Andra kan vara misstänksamma, ha vanföreställningar eller synhallucinationer
  • Senare i förloppet:
    • Rastlöshet, motorisk oro och vandring
    • Emotionell labilitet, växlande mellan irritabilitet och apati
    • Ändrad dygnsrytm
• Motoriska symtom är vanliga vid långt gången demens:
  • Muskelstelhet, balansproblem, inkontinens
• I en studie från en demensklinik jämfördes den kliniska diagnosen med senare obduktionsdiagnos:
  • Klinisk diagnos (utan bildundersökningar eller demensmarkörer) hade sensitivitet och specificitet på 97–100 % för diagnoserna Alzheimer och frontallobsdemens³⁷
  • Klinisk diagnos baserades på sjukdomsutvecklingen och på bedömning av kognitiv funktion, beteende och motoriska symtom
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Kliniska fynd

• Sjukdomen har som regel långsam progression och lång preklinisk fas med lätta symtom:
  • Olika metoder för att påvisa preklinisk sjukdom har studerats, utan att någon av dem säkert kan rekommenderas för närvarande^38-39
• Vid Alzheimers sjukdom föreligger i de tidiga faserna inte neurologiska symtom utöver de kognitiva.
• Allmän klinisk undersökning för att upptäcka andra sjukdomar/bedöma differentialdiagnoser:
  • Undersök syn och hörsel
  • Tecken på cerebrovaskulär sjukdom?
    • Fokalneurologiska tecken (reflexasymmetri, fokal nedsättning av grov kraft)?
  • Tecken på annan hjärt-kärlsjukdom?
  • Tecken på lungsjukdom?
  • Tecken på neurologisk sjukdom?
  • Tecken på normaltryckshydrocefalus?
    • Symtom:
      • Gångproblem, se film gång vid normaltryckshydrocefalus
      • Balanssvårigheter
      • Kognitiv svikt
      • Urinträngningar/inkontinens
  • Tecken på frontotemporal demens?
    • Symtom:
      • Förändringar i beteende och personlighet, okritiskt och likgiltigt uppträdande, liten sjukdomsinsikt, men ofta bevarat minne
      • Språksvårigheter med svårigheter med benämning och begreppsförståelse
      • Expressiv afasi
• Bedömning av kognitiv svikt:
  • Mini Mental State Examination (MMSE-SR) och klocktest:³
    • MMSE-SR är ett bedömningsinstrument för kognitiva funktioner såsom rums- och tidsorientering, uppmärksamhet, minne, språk och visuospatial förmåga
    • Klocktestet mäter bland annat konstruktionsförmåga och exekutiv förmåga
    • MMSE-SR tillsammans med klocktest rekommenderas vid basal demensutredning³
  • The Rowland universal dementia assessment scale (RUDAS):
    • RUDAS är ett bedömningsinstrument som mäter kognitiva funktioner såsom minne, visuospatial orientering, förmåga att utföra viljemässiga rörelser och handlingar (praxis), visuokonstruktion, omdöme och språk.
    • RUDAS rekommenderas vid basal utredning om patienten har annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå:^3,40
      • En metaanalys visade en sensitivitet på 77 % och en specificitet på 86 % för demens. Positivt likelihood ratio var 5,5 och negativt likelihood ratio 0,27–0,30. Av de 11 inkluderade studierna användes <23 poäng som cut-off⁴⁰
  • The Montreal Cognitive Assessment (MoCA):³
    • Ett snabbt bedömningsinstrument som kan användas vid misstänkt demenssjukdom
    • Det utvärderar uppmärksamhet och koncentration, exekutiva funktioner, minne, språklig förmåga, visuokonstruktiva förmågor, abstrakt tänkande, räkneförmåga och tids- och rumsorientering.
  • Neurokognitiv symtomenkät för demensdiagnostik som kan fyllas i digitalt av patient eller anhörig
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Relevanta blodprov inkluderar blodstatus, CRP, blodsocker, elektrolyter, kalcium, kreatinin, B12, folat och FT4.
• EKG.
• Remiss DT hjärna:
  • För att utesluta andra orsaker till kognitiv svikt/demens 
  • För bedömning av regionala atrofier till exempel medial temporallobsatrofi och grad av vitsubstansskada
  • Se även Tolkning av svar vid bildundersökning av hjärnan
• Kartläggning av den sjukes tillstånd och tillgång till hjälp:
  • Vad brister?
  • Vilken hjälp har patienten tillgång till?
• Kartläggning av boendeförhållanden och nätverk.
• Bedömning av behov av hjälpmedel, larm och bostadsanpassning (görs av biståndshandläggare i kommunen)
• Strukturerad utredning av funktions- och aktivitetsförmågan (görs ofta av arbetsterapeut):
  • Se Kognitiv checklista ADL-bedömning
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Andra undersökningar

• Nedanstående undersökningar kan göras på specialistklinik som del av en utvidgad demensutredning. Vilka tester som utförs vid den utvidgade utredningen bestäms utifrån vad som framkommit i den basala utredningen och vad som bedöms som nödvändigt i det enskilda fallet:
  • Neuropsykologiska test:
    • Neuropsykologiska test för att bedöma minne, språk, uppmärksamhet och exekutiv och spatial förmåga bör göras som en del i den utvidgade demensutredningen³
  • Lumbalpunktion:
    • Vid misstanke om sekundära demenstillstånd
    • Vid Alzheimers sjukdom kan olika proteiner påvisas, vilket kan vara av värde speciellt i tidiga fall
  • MR hjärna:
  • MR kan vara bättre för bedömning av strukturella förändringar i hjärnan än DT. Särskilt medial temporallobsatrofi bedöms liksom förekomst av vitsubstanssjuka⁴¹
  • Single photon emission computed tomography (SPECT):
  • • Kan mäta minskad dopamintransport eller blodflöde i hjärnan i olika delar av hjärnan
    • Kan differentiera Alzheimers sjukdom från andra former av demens, och kan skilja mellan frontal och temporoparietal patologi ⁴²
  • Fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET):
    • Kan mäta minskad glukosmetabolism i olika delar av hjärnan
• Genetisk testning:⁴³
  • Finns för vissa typer av autosomal, ärftlig Alzheimers sjukdom med tidig debut
  • Riktlinjer från Storbritannien rekommenderar att sådan testning görs tillgänglig för anhöriga vid tydliga tecken på familjär Alzheimers sjukdom (tre eller flera förstagradssläktingar med tidig sjukdomsdebut)
  • Den som vet att flera i släkten har haft Alzheimers sjukdom och önskar genetisk vägledning kan, oavsett var vederbörande bor i landet, vända sig till Genetiska enheten, Minnesmottagningen M51, Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset⁴⁴
  • Se även "När Alzheimer går i släkten", Svenskt demenscentrum
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

När remittera?

• Diagnostik av demens hör huvudsakligen hemma i primärvården.
• Vid bedömning om insättning av kolinesterashämmare eller memantin – remittera till geriatriker.
• Remiss är särskilt aktuellt i följande situationer:
  • Yngre patienter med snabb progression eller neurologiska symtom – remittera till neurolog
  • Beteendeproblem och allvarliga psykiatriska symtom – remittera till psykiater/äldrepsykiatrin
  • Komplicerad komorbiditet med somatiska och/eller psykiska besvär – remittera till geriatriker

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Behandlingsmål

• Skapa bästa möjliga livskvalitet för patient och närstående.
• Bevara kognitiva funktioner som minne, orienteringsförmåga, uppmärksamhet och koncentration.
• Minska beteende- och psykologiska problem som vandring, aggressivitet, ångest, depression, psykos.

Behandlingen i korthet

• Huvudsaklig behandling är organiserade stödåtgärder, personcentrerad omvårdnad och multiprofessionellt omhändertagande.
• Läkemedelsbehandling med kolinesterashämmare rekommenderas vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom samt memantin vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom:³
  • Kolinesterashämmare och memantin kan påverka symtom och bidra till att personer med Alzheimer sjukdom under en period upprätthåller sin kognition och funktionsförmåga eller försämras långsammare
• Vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) kan läkemedelsbehandling förbättra symtom och beteende men bör prövas först när omvårdnadsåtgärder visat sig otillräckliga.^3,45-46
• Mild kognitiv svikt (utan demensdiagnos):
  • Metaanalyser visar att kolinesterashämmare eller memantin inte fördröjer en eventuell demensutveckling och dessa läkemedel rekommenderas inte^47-48

Läkemedelsbehandling

Kolinesterashämmare

• Indikation:
  • Mild eller måttlig Alzheimers sjukdom³
  • Läkare med erfarenhet av diagnostisering och behandling av Alzheimers sjukdom bör initiera och övervaka behandlingen
• Effekter:
  • Kolinesterashämmare minskar nedbrytningen av transmittorsubstansen acetylkolin
  • En Cochranerapport från 2006 konkluderar att kolinesterashämmare har statistiskt signifikanta effekter på kognitiv funktion, uppmärksamhet, initiativ och minne vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom:⁴⁹
    • På gruppnivå är effekterna relativt små
  • Vissa har tydlig effekt och andra har endast liten eller ingen effekt.
  • En kohortstudie visade en association mellan behandling med kolinesterashämmare och minskad dödlighet⁵⁰
  • Kolinesterashämmarna skiljer sig från varandra vad gäller farmakokinetik och verkningsmekanism, men inte i effekt^49,51
• Dosering:
  • Donepezil:
    • Startdos är 5 mg x 1, som ökas till 10 mg x 1 efter fyra till sex veckor om patienten inte har biverkningar
  • Rivastigmin:⁴¹
    • Startdos är 1,5 mg x 2. Efter minst två veckor eventuell dosökning till 3 mg x 2. Följ anvisningarna i FASS. Effektiv dos är 3–6 mg x 2. Högsta dos 6 mg x 2
    • Anpassa dosen efter grad av biverkningar
    • Finns också som depotplåster, som har mindre biverkningar⁴¹ vilket möjliggör högre dos
  • Galantamin:
    • Startdosering är 8 mg x 1. Efter 4 veckor höjs dosen till 16 mg x 1. Vid terapisvikt kan dosen höjas till maximalt 24 mg x 1
    • Stevens-Johnsons syndrom och akut generaliserad exantematös pustulos, har rapporterats hos patienter som behandlats med galantamin⁵².
  • Om användningen:
    • Medicinerna bör tas i samband med en måltid, men för donepezil är rekommendationen "tas på kvällen precis innan sänggående, med eller utan mat"
    • Vanliga biverkningar är gastrointestinala besvär, oftast illamående:
      • Var uppmärksam på viktnedgång och näringsintag vid behandling med kolinsterashämmare⁵³
    • Biverkningarna kan kontrolleras med försiktig dosökning och försvinner som regel vid en minskad dos

Memantin

• Indikation:
  • Alzheimers sjukdom av måttlig eller svår grad
  • Läkare med erfarenhet av diagnostisering och behandling av Alzheimers sjukdom bör initiera och övervaka behandlingen
• Effekt:
• Det finns god evidens för att memantin kan fördröja försämring vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom och har gynnsam effekt på kognitiv förmåga⁵⁴
• Dock förefaller effekten vara marginell så att den kliniska nyttan är tveksam⁵⁵
• Biverkningar är bland annat ökad sömnighet, konfusion, yrsel och viktökning⁵⁶
• Kombinationsbehandling med memantin och kolinesterashämmare vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom kan ge effektivare och mer långvarig uppbromsning av nedsättning av kognitiva funktioner och autonomi, jämfört med behandling enbart med kolinesterashämmare.^57-58
• Dosering:
  • Den maximala dygnsdosen är 20 mg x 1.
  • För att minska risken för biverkningar titrereras memantin upp med 5 mg i veckan enligt följande:
    • Vecka 1 (dag 1-7): 10 mg x ½ 
    • Vecka 2 (dag 8-14): 10mg x 1
    • Vecka 3 (dag 15-21): 10 mg x 1½
    • Från vecka 4 och framåt: 20 mg x 1

Behandlingsutvärdering 

• Behandlingseffekt av kolinesterashämmare och memantin utvärderas efter tre månader. Därefter kan utvärdering ske var tolfte månad, formulär för utvärdering av demenssymtom.
• Så länge som patienten inte försämras mer än måttligt och fortfarande klarar sina basala ADL funktioner såsom att äta, hygien och påklädning bör behandling med kolinesterashämamre fortsätta utan utsättningsförsök.
• Vid eventuell mer försämring än beskrivet ovan kan man prova utsättning av kolinesterashämmare och efter två veckor testa MMSE-SR och klocktest (och/eller RUDAS om annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå) och gå igenom formulär för utvärdering av demenssymtom (se ovan). Om ytterligare påtaglig försämring skett efter två veckor:
  • Återinsätt kolinesterashämmaren eller
  • Prova tillägg med memantin och prova därefter utsättning av acetylkolinesterashämmaren

 Andra läkemedel

• Antipsykotika:
  • Kan i undantagsfall vara indikerat vid aggressivitet eller andra beteendestörningar hos demenssjuka efter utredning av bakomliggande orsaker och icke-farmakologisk behandling
  • Haloperidol har använts mest, kan eventuellt kombineras med oxazepam till kvällen vid svår oro
  • Biverkningar är vanliga och kräver försiktighet:^59-60
    • Ökad risk för bland annat hjärtinfarkt, plötslig hjärtdöd och stroke
  • När oroligt beteende är en del av samtidigt konfusion, kan klometiazol vara ett bra läkemedelsval
• Antidepressiva:
  • Används i en viss grad vid ihållande depression eller ångest
  • Föreliggande forskning kan inte bekräfta någon signifikant effekt av antidepressiva på depression hos personer med demenssjukdom^61-62
  • En RCT visade att sertralin eller mirtazapin inte var bättre än placebo vid behandling av depression hos personer med demenssjukdom:⁶³
    • Antidepressiva medför signifikant mer biverkningar än placebo
  • En populationsstudie på personer >65 år och med genomsnittlig uppföljningstid på sju år, visade att läkemedel med antikolinerg effekt, såsom bland annat tricykliska antidepressiva, gav ökad risk för demensutveckling.³⁶
• Oxazepam:
  • Vid ångest och sömnproblem kan man använda oxazepam i doser om 5–10 mg under kortare tid, undvik diazepam
• Antidiabetika:⁶⁴
  • Resultatet från en nätverksmetaanalys (2018) tyder på att antidiabetika kan ha postitiv effekt på kognitiva funktioner bland patienter med Alzheimers sjukdom eller mild kognitiv svikt
  • Effekten var signifikant för 6 olika antidiabetika, men den absoluta effekten var liten
• B-vitaminer och omega-3-fettsyror?
  • Studier har visat att låga nivåer av både B-vitaminer och omega-3-fettsyror korrelerar med förekomst av Alzheimers sjukdom.
  • Behandling med dessa ämnen påverkar dock inte den kognitiva svikten och rekommenderas inte som behandling vid demens av Alzheimer sjukdom:³
  • • Hög dos B-vitamin bromsar inte den kogintiva försämringen bland patienter med mild till måttlig demens vid Alzheimers sjukdom även om homocysteinnivåerna minskar signifikant^65-66
    • Det kan inte påvisas någon effekt av folsyra med eller utan vitamin B12 på kognitiv funktion vare sig hos friska äldre eller hos patienter med demens⁶⁷
    • En metaanalys visade ingen mätbar effekt av omega-3 tillskott vid mild eller måttlig demens⁶⁸
    • En Cochranerapport konkluderar att omega-3 tillskott inte har effekt som förbyggande eller bromsande behandling vid demens⁶⁹ 

Annan behandling/åtgärder

• Regelbunden uppföljning och information till patient och närstående, minst en gång per år.
• Eventuella intyg och utlåtanden:
  • Läkarintyg för godman/förvaltare
  • Utlåtande till biståndsbedömare/handläggare i kommunen
  • Körkort, anmälan om medicinsk olämplighet:
    • Muntlig överenskommelse bör inte göras vid demenssjukdom eller annan allvarlig kognitiv störning, särskilt inte då omdöme och insikt är påverkat
  • Läkarintyg för färdtjänst
  • Anmälan till polismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen
• Hembaserade tjänster:
  • Hemsjukvård, hemtjänst, arbetsterapi, fysioterapi, stödkontakt
• Avlastnings- och stödåtgärder:
  • Dagcenter, korttidsvistelse på särskilt boende
• Vistelse på särskilt boende.
• Arbetsterapi:
  • Systematisk träning förbättrar funktionsnivån hos patienter med demens och underlättar omsorgspersonernas vardag⁷⁰
• Musikterapi:
  • Musikbaserade terapeutiska insatser, minst fem tillfällen, minskar troligen depressiva symtom och beteendeproblem hos personer med demenssjukdom⁷¹
• Fysisk träning:
  • Olika former av fysisk träning, även lätt sådan, verkar ha en allmänt positiv effekt på kondition, kognition och ADL-funktioner vid alla typer av demens^72-73
  • Fysisk inaktivitet är ett stort hälsoproblem bland personer med demenssjukdom. Behovet av att vara fysiskt aktiv för att främja hälsa finns såväl hos personer med demenssjukdom som hos den övriga befolkningen, men personer med demenssjukdom kan ha svårt att tillgodose sitt behov på egen hand³
• Kognitiv träning:
  • Kognitiv träning har troligen en liten till måttlig effekt på generell kognition för personer med mild till måttlig demenssjukdom (måttlig tillförlitlighet)⁷⁴

Råd vid kommunikation med någon med demens 

• Prata långsamt.
• Invänta svar.
• Använd enkla ord.
• Enkla, korta meningar.
• Ställ en fråga i taget.
• Säg inte "kommer du ihåg ...".
• Hjälp till med ord, men ta inte över samtalet.
• Begränsa valmöjligheterna.
• Dela upp instruktioner.

Praktiska råd för den som har demens

• Håll ordning, bestämda platser för föremål minskar förvirringen.
• Bra belysning, eventuell nattlampa.
• Använd dagbok, dagsschema, överskådliga och tydliga kalendrar och klockor.
• Avlägsna störningsmoment.
• Använd enkla kom-ihåg-listor.
• Skriftlig information om enkla säkerhetsinstallationer.
• Minneslappar på ställen där föremål som används ofta ligger.
• Behåll bekanta möbler och bilder.
• Sträva efter regelbundenhet och fasta rutiner.
• Bekanta omgivningar.
• Ha ett anteckningsblock vid telefonen.

Förebyggande åtgärder

• En hälsosam livsstil ökar medellivslängden och förkortar antalet år med demens:⁷⁵
  • Höga poäng för en hälsosam kost, kognitiva aktiviteter, fysisk aktivitet, rök- och alkoholvanor ökar medellivslängden och minskar antalet år med demens
  • För kvinnor 65 år: Högsta poäng gav en förväntad extra levnadstid på 24,2 år mot 21,1 år vid lägst poäng:
    • Den förväntade livslängden med demens var 2,6 respektive 4,1 år
  • För män 65 år: Högsta poäng gav en förväntad extra livstid på 23,1 år mot 17,4 år vid lägst poäng:
    • Medellivslängden med demens var 1,4 respektive 2,1 år
• Hantering av kardiovaskulära riskfaktorer:
  • Hypertoni:
    • Läkemedelsbehandling mot hypertoni verkar minska risken för demens vid Alzheimers sjukdom⁷⁶
  • Diabetes
  • Övervikt
  • Fysisk aktivitet:
  • • Regelbunden motion verkar vara kopplat till lägre förekomst av demens⁷⁷
    • Det finns begränsat stöd från prospektiva studier för att lätt till måttlig fysisk aktivitet kan minska risken att utveckla demenssjukdom⁷⁸
    • Personer med bra kondition i medelåldern har, jämfört med personer med sämre kondition, lägre risk för att få demens (av alla slag) senare i livet enligt ett par kohortstudier^79-80
    • Det finns begränsat stöd från översiktsartiklar och metaanalyser för att fysisk aktivitet kan fördröja försämring i tidiga skeden av demenssjukdom⁷⁸
  • Rökning och luftföroreningar.^27,81
• Livslångt lärande och kognitiv träning:^82-83
  • Studier har visat att äldre som deltog i kognitivt stimulerande aktiviteter som diverse spel, läsning och spel av musikinstrument löpte lägre risk att utveckla demens
  • En systematisk översikt (2018) med 11 RCT:er som utvärderade effekten av kognitiv träning bland personer med normal kognition eller lindrig kognitiv svikt, konkluderade att det inte finns stöd för någon specifik form av kognitiv träning för att minska risken för försämrad kognition eller framtida demens⁸⁴
• Kost?
  • Trots flera systematiska översikter och metaanalyser kan inga säkra slutsatser dras avseende kostens betydelse för att utveckla demens
  • Begränsningar i studierna är att de ofta har en uppföljningstid på <10 år, men den prekliniska fasen av demens kan vara uppemot 20 år
  • En stor observationsstude med uppföljningstid median på 25 år och där medelåldern för studiedeltagarna vid start var 50 år kunde inte påvisa att kosten hade någon inverkan på incidens av demens efter justering för bland annat kön, ålder, rökning, fysisk aktivitet och högt blodtryck⁸⁵
  • En RCT påvisade signifikant bättre kognitivt utfall efter 4 år bland äldre personer som fick medelhavskost med extra tillägg av olivolja och nötter jämfört med kontroller som inte fick denna diet:⁸⁶
    • Medelhavskost innebär en kost rik på omättade fetter, nötter, grönsaker, frukt fisk och fullkorn och endast lite mängder rött kött
• Hög utbildning?
  • Det finns rapporter om lägre förekomst av Alzheimers sjukdom bland personer med högre utbildning. Man antar att det inte beror på en skyddande effekt, utan på faktorer som försenar tidpunkten för diagnos, så kallad brain reserve capacity⁸⁷

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Utvecklingen av Alzheimers sjukdom sker ofta långsamt och gradvis.
• Det typiska förloppet kan delas in i tre faser:
  • Första fasen:
    • Minnesstörningar, nedsatt spontanitet, benämningssvårigheter och lättare visuospatiala störningar
  • Andra fasen:
    • Mer uttalade språkproblem och visuospatiala problem
  • Tredje fasen:
    • Fysiska och motoriska svagheter är framträdande. Ofta ses urininkontinens

Komplikationer

• Förhöjd risk för:
  • Infektioner, särskilt pneumoni
  • Aspiration
  • Fall och höftfraktur
  • Konfusion

Prognos

• Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) förekommer hos de flesta vid en eller annan tidpunkt.
• Allt eftersom kommer de flesta att få problem att utföra enkla uppgifter utan hjälp.
• Genomsnittlig, förväntad livstid efter diagnos Alzheimers sjukdom är cirka sju till tio år⁸⁸ 
• Utveckling av särskilda neuropsykiatriska symtom som psykos, aggression/agitation, affektiva symptom, etc. kan vara en negativ prognostisk markör för utveckling av allvarligare demens tillstånd och tidigare död.⁸⁹
• Demens är förknippat med betydande överdödlighet⁹⁰
• Avancerad demens kan ses som en terminal sjukdom med många somatiska komplikationer⁹¹

Uppföljning

Plan

• Regelbunden uppföljning och information till patient och närstående, minst en gång per år.
• Närstående bör uppmuntras till medlemskap och kontakt med patientföreningar och intresseorganisationer.
• Hjälpande åtgärder:
  • Utredning och diagnostik, inklusive information till närstående och stödpersonal
  • Hjälp i hemmet. Till exempel hemtjänst, hemsjukvård, korttidsvistelse på särskilt boende, avlastningsåtgärder i hemmet eller vid kommunalt dagcenter
  • Olika boendeformer. Till exempel särskilt boende, eventuellt med specialinrättad enhet för personer med demens

Vad bör kontrolleras?

• Allmän somatisk och psykisk funktion.
• Kognitiv funktion
• Beaktande av familjens problem såsom de närståendes situation.
• Eventuell effekt av medicineringen. Är behandlingen fortfarande indikerad? Se Behandlingsutvärdering

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• För läkarens del kommer viktiga delar av uppföljningen vara att informera och ge känslomässigt stöd till de närstående.
• De behöver vara delaktiga i planeringen av åtgärder, och de behöver förberedas på tillståndets naturliga förlopp.
• Närstående bör uppmuntras till medlemskap i och kontakt med patientföreningar och intresseorganisationer.
• Svenska kommuner har sedan 2009 laglig skyldighet att erbjuda stöd till anhöriga som vårdar till exempel äldre och långvarigt sjuka (5 kap. 10 § socialtjänstlagen). Utbildning är en av flera former av stöd som kan vara ett inslag i anhöriggrupper. I en kommentar från december 2015 sammanfattar SBU en systematisk översikt om effekter av strukturerad utbildning av anhöriga till hemmaboende personer med demenssjukdom. 

Bilkörning och demens

• Patienten kan behöva informeras om att inte längre köra själv, och det kan bli aktuellt att göra anmälan till Transportstyrelsen.
• Vägverkets författningssamling (VVFS 2008:166) 10:e kapitlet stadgar om körkort för demens och andra kognitiva störningar:
  • 1 § Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav av körkort. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas
  • 3 § Demens utgör hinder för innehav. Vid lindrig demens kan dock innehav av körkort med behörighet A till BE samt traktor medges. Demens bör anses som lindrig om patienten, trots påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkesarbete och sociala aktiviteter, ändå har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme.
  • 4 § Demens anses föreligga om sådan diagnos har ställts utifrån vedertagen medicinsk praxis eller om det kan bedömas att kriterierna för sådan diagnos är uppfyllda enligt ett kriteriebaserat system för diagnosklassifikation
  • Ett MMSE-resultat från 20 till 25 är ofta oförenlig med bilkörning och bör leda till vidare utredning antingen med praktiskt körprov eller neuropsykologisk utredning
  • Ett MMSE-resultat under 20 diskvalificerar från bilkörning, om inte läkaren har mycket goda skäl för det motsatta

Skriftlig patientinformation

• Demens, översikt
• Demens, praktiska råd
• Bilkörning och demens

Patientföreningar

• Demensförbundet
• Alzheimerföreningen

Animation

• Alzheimers sjukdom