Kyfos hos äldre

Basfakta

Definition

• Med åldern tenderar den sagittala konvexiteten hos den normala bröstryggraden, kyfosen, att tillta.¹
• Om kyfoseringen blir uttalad används ibland beteckningen hyperkyfos.²
• Orsakerna till och konsekvenserna av kyfos är inte särskilt väl klarlagda, även om osteoporos är en central faktor.

Sammanfattning

• Kyfos är ett vanligt geriatriskt tillstånd som drabbar så många som 20 till 40 % av de äldre.
• Tillståndet förekommer hos både kvinnor och män.
• Osteoporos är ofta en underliggande faktor. Kotfraktur föreligger hos bara en tredjedel av dem med mest uttalad kyfos i bröstryggraden.
• Kyfos kan leda till nedsatt fysisk funktionsförmåga, försämrad lungfunktion, fraktur och möjligen ökad mortalitetsrisk.
• Den forskningsbaserade kunskapen är mycket bristfällig och prevalensen av tillståndet ökar.

Förekomst

• Prevalensen bland äldre människor beräknas till mellan 20 och 40 %.^3-5

Etiologi och patogenes

• Det är vanligt att man antar att kyfos beror på underliggande kotfrakturer men kotfraktur föreligger bara hos cirka 35 % av dem med mest uttalad kyfos.^6-7
• Kyfos är inte bara en oönskad kosmetisk följd av åldrandet. Tillståndet är också förenat med flera negativa effekter, som försämrad lungfunktion och nedsatt fysisk funktionsförmåga.

Hur mäter man kyfos?

• Den normala ryggraden har tre krökningar i sagttalplanet:
  • Cervikal lordos – konvex sett framifrån
  • Torakal kyfos – konkav sett framifrån
  • Lumbal lordos – konvex sett framifrån
• Hos yngre:
  • Normala kyfosvinklar varierar mellan 20 och 40º
• Hos äldre:
  • Den genomsnittliga kyfosvinkeln är omkring 50º hos kvinnor^7-8 och cirka 44º hos män⁷
  • Vinkeln ökar med åldern^9-10
  • En studie fann att den genomsnittliga torakala kyfosen var 26º hos människor i 20-årsåldern, mellan 60 och 74 år var den 53º och hos dem över 75 år var den 66º⁹

Möjliga orsaker

• Osteoporos:
  • Osteoporos är i många fall en viktig och underliggande orsaksfaktor²
• Kotfrakturer:
  • Kotfrakturer är en viktig orsak till kyfosering men bara cirka 35 % av dem med de värsta kyfoserna har kotfraktur^6-7
  • Patienter med kotfraktur tenderar att ha de värsta kyfoserna^7-8,11
• Förändringar i kroppshållningen:
  • Sådana förändringar som påverkar de cervikala, lumbala och sakrala områdena kan bidra till förändringar i torakalkurvaturen
  • Äldre kvinnor har mindre förmåga att aktivt korrigera kroppshållningen från avslappnad till "uppsträckt" ställning¹²
• Diskdegeneration:
  • Det förefaller finnas ett samband mellan degenerativ disksjukdom och kyfos^7,13
• Muskelsvaghet:
  • Det finns ett samband mellan generell muskelsvaghet och utveckling av kyfos^14-15
• Slapphet i intervertebralligamenten:
  • Dessa ligament stabiliserar ryggraden och utsätts under åldrandeprocessen för förlust av elastisk vävnad, förkalkning och förbening¹⁶
  • Sådan degenerering bidrar till ökad kyfos
• Genetiska och metabola orsaker:
  • Tidig debut av kyfos är kopplad till vissa ärftliga tillstånd som osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom, cystisk fibros och Mb Scheuermann¹⁷

Negativa effekter av kyfos

• Nedsatt lungfunktion:
  • Ökad kyfos sätter ned den forcerade vitalkapaciteten (FEV) på grund av både restriktiva och obstruktiva förändringar^18-19
• Nedsatt fysisk funktionsförmåga:
  • Det finns ett samband mellan kyfos och nedsatt fysisk funktionsförmåga, till exempel i form av nedsatt gångfunktion och problem med att resa sig från sittande ställning^20-23
• Ökad falltendens:
  • Vissa hävdar att kyfos påverkar balansen och ökar risken för fall,²⁴ medan andra anser att det inte finns något sådant samband¹⁴
  • Studier har givit motstridiga resultat²
• Ökad förekomst av fraktur:
  • Kyfos är förenad med torakala kotfrakturer⁸
  • Bröstryggradens framåtböjda ställning ändrar gravitationsbelastningen och kan öka frakturrisken²⁵
  • Det finns också siffror som kan tyda på att människor med kyfos löper ökad risk för höftfraktur och handledsfraktur^26-27
• Livskvalitet:
  • Det finns ett klart samband mellan ryggsmärtor och kyfos^28-29
  • Kombinationen osteoporos och kyfos påverkar flera livskvalitetsfaktorer³⁰
• Ökad mortalitetsrisk:
  • Det finns studier som visar ett samband mellan kyfos och ökad mortalitetsrisk bland äldre män och kvinnor^3,31

Predisponerande faktorer

• Osteoporos

ICD-10

• M40 Kyfos och lordos
  • M40.0 Hållningskyfos
  • M40.1 Annan sekundär kyfos
    • M40.14 Annan sekundär kyfos; torakal
    • M40.15 Annan sekundär kyfos; torakolumbal
  • M40.2 Annan och icke specificerad kyfos
    • M40.24 Annan och icke specificerad kyfos; torakal
    • M40.25 Annan och icke specificerad kyfos; torakolumbal

ICD-10 Primärvård

• M539PAnnan ryggsjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska kliniska fynd.
• Röntgen kan ge nyttiga kompletterande upplysningar om eventuell osteoporos, kompressionsfraktur och beräkning av Cobbs vinkel (se nedan).

Anamnes

• Som regel utvecklas tillståndet initialt utan särskilda symtom eller besvär.
• Akuta kotfrakturer kan emellertid orsaka episoder och perioder med starka ryggsmärtor. Sådana situationer uppstår ofta i samband med att patienten böjer sig framåt, hostar eller lyfter något.
• Kroniska ryggsmärtor kan bli ett problem, särskilt hos dem med upprepade kotfrakturer.
• En del klagar över att de blir tjockare utan att gå upp i vikt. De lägger märke till att bukomfånget blir större, att kläderna inte längre passar och att midjan försvinner. Dessa symtom speglar förlust av längd – bukhålans vertikala höjd minskar och den pressas därför ut.
• Patienter med betydande kyfos kan klaga över muskulära nacksmärtor därför att de måste använda muskelkraft till att sträcka nacken när de ska titta framåt.
• Tilltagande andningssvårigheter kan vara ett annat problem.³²
• En del får smärtor på grund av att revbenen stöter emot höftkammen.
• Uttalad ryggkrökning hos äldre kan ge problem med att böja sig, lyfta, gå nedför trappor eller laga mat.³³

Kliniska fynd

• Kyfos:
  • Tillståndet är kliniskt uppenbart. Det finns inga bra kliniska mått för att beräkna graden av kyfosering
  • Ett möjligt mått är att mäta avståndet från bakhuvudet till väggen när patienten står med ryggen mot en vägg
  • Ett annat grovt mått är att mäta avståndet mellan det nedersta revbenet och höftkammen, som normalt är tre fingerbreddar³⁴
• Minskad längd:
  • Varje komplett kompressionsfraktur innebär att längden minskar med minst 1 cm
  • Förlust av mer än 4 cm längd är associerad med utveckling av 15º kyfos
• Se instruktionsfilm: Rygg- och nackstatus (7:54) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Kompletterande undersökningar

• Kyfos kan mätas med hjälp av röntgenbilder eller med diverse utrustningar som kyfometer, goniometer, inklinometer och en böjlig linjal.^35-37

Andra undersökningar

• Kyfosen kan bero på upprepade kotfrakturer.³⁸
• Röntgen:
  • Kan ge information om osteoporos och eventuella kotfrakturer
  • I liggande ställning rätas kyfosen ut något. Röntgenbilder som tas i denna ställning underskattar därför graden av kyfosering, men en studie fann att denna underskattning bara utgjorde i genomsnitt 4º³⁹
  • Kan användas till att beräkna Cobbs vinkel
  • Cobbs vinkel:
    • Man drar en linje från den övre kanten av kotkroppen vid den torakala kurvaturens början (vanligen T4) och en motsvarande linje från den nedre kanten av kotkroppen i övergången mellan den torakala och lumbala kurvaturen (vanligen T12)
    • Vinkeln mellan de två linjerna är Cobbs vinkel för kyfos
• Mätning av bentäthet:
  • Om röntgen inte visar kotfraktur, vilket gäller två av tre fall, är sådan mätning aktuell

När remittera?

• Vid uttalade besvär.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.

Allmänt om behandlingen

• Det finns ingen standardbehandling för åldersrelaterad kyfos.
• Fynd av osteoporos och kotfraktur kan vara en indikation för behandling med bisfosfonater eller annan osteoporosbehandling, se osteoporos.
• Vi vet inte om behandling av låg benmineraltäthet kan förbättra kyfosen.⁴⁰

Egenbehandling

• Fysisk aktivitet bidrar till att bromsa utvecklingen av osteoporos.⁴¹
• Rökstopp – rökning är en riskfaktor för osteoporos.
• Försiktighet med alkohol – ökar risken för att falla, vilket är ogynnsamt vid osteoporos.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt bisfosfonater, tillskott av kalcium och vitamin D.

Annan behandling

• Spinal ortos:
  • En studie med metodologiska svagheter fann förbättring relaterad till muskelstyrka, minskad kyfosvinkel och bättre livskvalitet hos kvinnor med kotfraktur⁴²
• Ryggövningar:
  • En studie fann ingen effekt på varken ryggstyrka eller kyfos⁴³
  • En annan studie fann att en kombination av ortos och ryggövningar hade effekt, men studiedesignens kvalitet var tvivelaktig⁴⁴
  • Böjövningar hade i två studier ingen övertygande effekt^45-46
• Kirurgi:
  • Vid smärtsamma kotfrakturer är vertebroplastik och kyfoplastik minimalt invasiva metoder som kan lindra svårbehandlade smärtor och möjligen förbättra kyfos:
    • Består i perkutan injektion av bencement i en komprimerad kota under fluoruskopisk vägledning. Vertebroplastik och kyfoplastik rekommenderas inte i Socialstyrelsens Riktlinjer för rörelseapparaten från 2012
  • Det finns rapporter om att patienter som har smärtor på grund av att revbenen stöter emot höftkammen kan få lindring om de yttre två tredjedelar av de nedersta revbenen tas bort⁴⁷
  • Mer invasiva kirurgiska ingrepp är förenade med hög förekomst av intra- och peroperativa komplikationer, 33 %⁴⁸

Förebyggande åtgärder

• Förebyggande behandling mot osteoporos, se detta dokument.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Kliniskt signifikant kyfos utvecklas vanligen långsamt över år.
• Bland patienterna med vertebrala kompressionsfrakturer kommer en av fem att få en ny fraktur inom ett år.⁴⁹

Prognos

• När tillståndet föreligger är det permanent och kan tillta i omfattning.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Krökt rygg hos äldre

Animationer

• Ryggens anatomi
• Sammanfogning av två ryggkotor