Vaskulär demens

Basfakta

Definition

• Allmänna kriterier för demens ska vara uppfyllda.
• Det finns olika uppsättningar av diagnoskriterier för vaskulär demens.
• ICD-10-kriterier för vaskulär demens:
  • Nedsättningen av de högre kognitiva funktionerna är ojämn med en del funktioner drabbade och andra relativt väl bevarade. Således kan minnet vara ganska påtagligt påverkat medan tänkande, resonerande och informationsbearbetning kanske bara visar en mindre nedgång
  • Det finns kliniska belägg för lokal hjärnskada i form av minst ett av följande symptom:
    • unilateral spastisk bensvaghet
    • unilateralt ökade senreflexer
    • plantarextension
    • pseudobulbär pares
  • Anamnes, undersökning eller test ger belägg för en betydande cerebrovaskulär sjukdom, vilken kan bedömas ha ett etiologiskt samband med demenssyndromet (till exempel tidigare stroke, belägg för cerebral infarkt)
• När demens vid Alzheimers sjukdom och vaskulär demens förekommer samtidigt benämns det blanddemens.

Förekomst

• Incidens:
  • Incidensen av demenssjukdom uppskattas till 20 000–25 000 per år i Sverige
• Prevalens:
  • I Sverige beräknas cirka 130 000–150 000 personer ha en demenssjukdom¹
  • De flesta (>95 %) är äldre än 65 år
  • Cirka 60–70 % av dessa antas ha Alzheimers sjukdom
  • Upp till 50 % kan utgöras av blanddemens och vaskulär demens²
• Kön:
  • Prevalensen av demens är högre bland kvinnor än bland män, även efter ålderskorrektion³
• Ålder:
  • Förekomsten av demens stiger kraftigt med ökande ålder, från cirka 2 % bland 65-åringar till cirka 10 % hos 80-åringar och cirka 30 % bland 90-åringar⁴
• Utvecklingstrend:
  • Med en snabbt ökande andel äldre i befolkningen förväntas förekomsten av demens stiga det närmaste decenniet. 

Etiologi och patogenes

• Vaskulär demens kan indelas i grupper:
  • Vaskulär demens som uppstår efter upprepade cerebrala infarkter som tillsammans ger omfattande hjärnskador
  • Demens på grund av infarkt i områden som är kritiska för mental funktion, bland andra i parietalloberna, talamus och gyrus cinguli
  • Lakunär demens orsakas av små infarkter djupt inne i hjärnan (lakunära infarkter):
    • Dessa infarkter orsakar små, kavitära lesioner i hjärnparenkymet, särskilt capsula interna, de djupa grå kärnorna och i vit substans
  • Kronisk subkortikal ischemi:⁵
    • Binswangers sjukdom (subkortikal leukoencefalopati) är en undergrupp av subkortikal vaskulär demens och orsakas av lipo- och fibrohyalinos i små blodkärl i hjärnan och diffusa lesioner i vit substans⁶
• Amyloid angiopati:
  • Ett mycket sällsynt tillstånd som orsakas av amyloida avlagringar i blodkärlen, något som kan leda till både intracerebrala blödningar och ischemisk kärlsjukdom
  • Amyloid angiopati är dessutom förknippat med Alzheimers sjukdom
• Cerebrovaskulär sjukdom kan orsaka både fokal och diffus sjukdom i hjärnan:
  • Fokal sjukdom uppträder vid trombotiska eller emboliska, vaskulära ocklusioner:
    • De områden av hjärnan som är särskilt associerade med demensutveckling är hemisfärernas vita substans och de djupa grå kärnorna, särskilt striatum och talamus
  • Diffus sjukdom beror oftast på hypertoni
• Det verkar som om multipla cerebrovaskulära lesioner förekommer oftare hos personer med demens vid Alzheimers sjukdom:⁷
  • Möjligen finns det synergistiska patogenetiska faktorer för demens vid Alzheimers sjukdom, vaskulär demens och blanddemens

Predisponerande faktorer

• Ålder >60 år är den viktigaste riskfaktorn för både demens och stroke.^8-9
• Personer med övervikt (BMI 25–30) eller fetma (BMI >30) i medelåldern har två respektive fem gånger så hög risk för att senare i livet få vaskulär demens jämfört med normalviktiga.¹⁰
• Hypertoni i vuxen ålder är associerat till demens.¹¹
• Rökning ör en stark riskfaktor för demens efter stroke¹²
• Det är möjligt att även passiv rökning predisponerar för kognitiv funktionsnedsättning och demens.¹³
• Diabetes mellitus är en riskfaktor för småkärlssjukdom och är associerat till demens i några studier, men inte i andra.^9,12
• Alkoholmissbruk är associerat till vaskulär demens i några studier, men inte i andra.^9,14
• Hyperkolesterolemi är en riskfaktor för stroke, men inte nödvändigtvis för demens.⁹
• Hörselnedsättning:
  • Redan lätt hörselnedsättning påverkar kognitiv funktion, och ju sämre hörsel man har, desto högre risk att utveckla demens när man korrigerat för ett stort antal faktorer¹⁵
• Enligt observationsstudier verkar personer som förskrivits bensodiazepiner löpa 1,5–2 gånger ökad risk att diagnostiseras med demens upp till 10 år senare:¹⁶
  • Sambandet behöver inte vara kausalt, utan skulle kunna förklaras av ökad förskrivning på grund av tidiga symtom på demens såsom oro och sömnsvårigheter

ICD-10

• F01 Vaskulär demens
  • F01.0 Vaskulär demens med akut debut
  • F01.1 Multiinfarktdemens
  • F01.2 Subkortikal vaskulär demens
  • F01.3 Blandad kortikal och subkortikal vaskulär demens
  • F01.8 Annan specificerad vaskulär demens
  • F01.9 Vaskulär demens, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• F01- Vaskulär demens

Diagnos

Nationella rekommendationer

Diagnoskriterier

Allmänna kriterier för demens (ICD-10)

1. Kognitiv svikt:
   • Sviktande minne, särskilt kring nyare information
   • Svikt av andra kognitiva funktioner (omdömesförmåga, planering, tänkande, abstraktion):
     • Mild – inverkar på förmågan att klara sig i vardagen, men några större insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten behövs inte
     • Måttlig – klarar inte vardagliga sysslor utan hjälp från andra
     • Svår – kontinuerlig tillsyn och vård är nödvändig
2. Frånvaro av grumlat medvetande:
   • Vid ett eventuellt pålagrat konfusionstillstånd ska diagnostisering av demens skjutas upp
3. Sviktande känslomässig kontroll, motivation eller socialt beteende och minst ett av följande:
   • Emotionell labilitet
   • Irritabilitet
   • Apati
   • Onyanserat socialt beteende
4. Tillståndet ska ha varat i minst sex månader.

Kriterier för vaskulär orsak till demens

• Det finns olika uppsättningar av diagnoskriterier:
  1. ICD-10:
     • Nedsättningen av de högre kognitiva funktionerna är ojämn med en del funktioner drabbade och andra relativt väl bevarade. Således kan minnet vara ganska påtagligt påverkat medan tänkande, resonerande och informationsbearbetning kanske bara visar en mindre nedgång
     • Det finns kliniska belägg för lokal hjärnskada i form av minst ett av följande symptom:
       • unilateral spastisk bensvaghet
       • unilateralt ökade senreflexer
       • plantarextension
       • pseudobulbär pares
     • Anamnes, undersökning eller test ger belägg för en betydande cerebrovaskulär sjukdom, vilken kan bedömas ha ett etiologiskt samband med demenssyndromet (till exempel tidigare stroke, belägg för cerebral infarkt)
  2. NINDS-AIREN¹⁷
  3. California criteria¹⁸
  4. DSM-5¹⁹
  5. AHA²⁰
• Några inkluderar hemorragiska lesioner, andra inte.²
• De flesta kräver bilddiagnostisk bekräftelse på cerebrovaskulär sjukdom och/eller en anamnes som är förenlig med stroke och tidsmässigt samband med stroke och debut av kognitiv svikt

Differentialdiagnoser

Mild kognitiv svikt

• Diagnoskriterier:
  • Upplevda minnesproblem, bekräftade av anhöriga
  • Påvisad minnesförsämring vid neuropsykologisk testning
  • Ingen försämring på andra kognitiva områden
  • Normal funktion i det dagliga livet
  • Uppfyller inte demenskriterier
• Cirka 30 % av personer som får diagnosen lindrig kognitiv funktionsnedsättning utvecklar demens under det närmaste året.²¹

Olika kategorier av demens

• Angående differentiering mellan de olika demensformerna – se symtomdokumentet Demens.
• Andra primära degenerativa demenssjukdomar:
  • Demens vid Alzheimers sjukdom
  • Lewy body-demens
  • Frontotemporal demens
  • Huntingtons sjukdom med demens
  • Parkinsons sjukdom med demens
  • Andra sällsynta degenerativa sjukdomar
• Sekundär demens:
  • Alkoholorsakad demens (vitamin B1-brist)
  • Vitaminbristdemens (vitamin B1-B2-B6, för B12, dock motstridiga resultat för B12)
  • Infektionsrelaterad kognitiv svíkt (till exempel herpesvirus, syfilis, AIDS och borrelia)
  • Creutzfeldt-Jakobs sjukdom
  • Hjärntumör
  • Huvudtrauma (boxardemens)
  • Normaltryckshydrocefalus
  • Subduralhematom
  • Annan kognitiv svikt, sekundär till exempelvis hypotyreos, hypoglykemi, hyperkalcemi, lösningsmedelsexponering

Differentialdiagnoser

• Depression:
  • Differentialdiagnos, men också vanlig tilläggsdiagnos
• Konfusion:
  • Akut eller subakut (dagar till veckor) insättande kognitiv svikt som potentiellt är reversibel
  • Orsaker kan vara somatisk sjukdom, psykisk påfrestning eller läkemedelsbiverkning
• Afasi.
• Syn- och hörselnedsättning.
• Hypotyreos.
• Hjärntumör.
• Läkemedelsinducerade demenssymtom är förhållandevis vanliga bland äldre. Viktiga läkemedelsgrupper är bland andra:
  • Antikolinerga läkemedel
  • Hypnotika
  • Neuroleptika
  • Opioider
  • Betablockerare
  • Antiepileptika
  • Antihistaminer (inklusive H2-antagonister)
  • Kortikosteroider

Anamnes

• Anhörigintervju:
  • Det är viktigt att få anamnestiska uppgifter både av patienten och av anhöriga.
  • Anhöriga bör ge anamnes utan patientens närvaro, varför ett första besök bör beräknas till 1-1,5 timme
  • Till formulär anhörigintervju
  • Till Neurokognitiv symtomenkät för demensdiagnostik som kan fyllas i digitalt av patient eller anhörig
• Vaskulär demens kan debutera plötsligt och har ofta ett stegvist förlopp.
• Symtomen varierar beroende på vilka delar av hjärnan som är skadade:
• Skador i hjässloberna påverkar analysförmågan
• Skador i tinningloberna ger minnessvårigheter
• Skador i pannloberna ger personlighetsförändringar
• Följande anamnes och symtom förekommer vid vaskulär demens:
  • Tidigare stroke
  • Stegvisa försämringar (framförallt vid multiinfarkt demens)
  • Fluktuerande symptom
  • Förlust av exekutiva funktioner
  • Svårt med problemlösning
  • Problem med informationsbearbetning
  • Problem med uppmärksamhet
  • Minnessvårigheter
  • Fokala neurologiska bortfall
  • Gångsvårigheter
  • Psykomotorisk svaghet
  • Apati
  • Personlighetsförändringar
  • Depressioner (hos upp till 20 %)²
  • I långt gångna fall har många patienter hallucinationer
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Kliniska fynd

• Allmän klinisk undersökning för att upptäcka andra sjukdomar/bedöma differentialdiagnoser:
  • Bedöm syn och hörsel
  • Tecken på cerebrovaskulär sjukdom?
  • Tecken på annan hjärt-kärlsjukdom?
  • Tecken på lungsjukdom?
  • Tecken på neurologisk sjukdom?
  • Tecken på normaltryckshydrocefalus?
    • Symtom:
      • Gångproblem, se film gång vid normaltryckshydrocefalus
      • Balanssvårigheter
      • Kognitiv svikt
      • Urinträngningar/inkontinens
  • Tecken på frontotemporal demens?
    • Symtom:
      • Förändringar i beteende och personlighet, okritiskt och likgiltigt uppträdande, liten sjukdomsinsikt, men ofta bevarat minne
      • Språksvårigheter med svårigheter med benämning och begreppsförståelse
      • Expressiv afasi
• Mini Mental State Examination (MMSE) och klocktest:¹
  • MMSE är ett bedömningsinstrument för kognitiva funktioner såsom rums- och tidsorientering, uppmärksamhet, minne, språk och visuospatial förmåga
  • Klocktestet mäter bland annat konstruktionsförmåga och exekutiv förmåga
  • MMSE tillsammans med klocktest rekommenderas vid basal demensutredning¹
• The Rowland universal dementia assessment scale (RUDAS):
  • RUDAS är ett bedömningsinstrument som mäter kognitiva funktioner såsom minne, visuospatial orientering, förmåga att utföra viljemässiga rörelser och handlingar (praxis), visuokonstruktion, omdöme och språk.
  • RUDAS rekommenderas vid basal utredning om patienten har annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå:^1,22
    • En metaanalys visade en sensitivitet på 77 % och en specificitet på 86 % för demens. Positivt likelihood ratio var 5,5 och negativt likelihood ratio 0,27–0,30. Av de 11 inkluderade studierna användes <23 poäng som cut-off²²
• The Montreal Cognitive Assessment (MoCA):¹²³
  • Ett snabbt bedömningsinstrument som kan användas vid misstänkt demenssjukdom
  • Det utvärderar uppmärksamhet och koncentration, exekutiva funktioner, minne, språklig förmåga, visuokonstruktiva förmågor, abstrakt tänkande, räkneförmåga och tids- och rumsorientering.
• Neurokognitiv symtomenkät för demensdiagnostik som kan fyllas i digitalt av patient eller anhörig.
• Vid primär subkortikal vaskulär demens ser man ofta svikt av frontallobsfunktioner i ett tidigt stadium av sjukdomen²
• Vid tidig vaskulär demens är ofta förlust av exekutiva funktioner och uppmärksamhet mer framträdande än minnessvårigheter.
• Bedömningsinstrument för depression:
  • MINI
  • MADRS är vanligt i primärvården, men enligt SBU saknas underlag för bedömning av detta formulär
  • Geriatric depression scale, GDS
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Relevanta blodprov inkluderar blodstatus, CRP, blodsocker, elektrolyter, kalcium, kreatinin, B12, folat och FT4.
• EKG.
• Remiss CT hjärna för att utesluta andra orsaker till kognitiv svikt/demens:
  • Se även Tolkning av svar vid bildundersökning av hjärnan
• Kartläggning av den sjukes tillstånd och tillgång till hjälp:
  • Vad brister?
  • Vilken hjälp har patienten tillgång till?
• Kartläggning av boendeförhållanden och nätverk.
• Bedömning av behov av hjälpmedel, larm och bostadsanpassning (görs av biståndshandläggare i kommunen)
• Strukturerad utredning av funktions- och aktivitetsförmågan (görs ofta av arbetsterapeut):
  • Se Kognitiv checklista ADL-bedömning
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Andra undersökningar

• Nedanstående undersökningar kan göras på specialistklinik som del av en utvidgad demensutredning. Vilka tester som utförs vid den utvidgade utredningen bestäms utifrån vad som framkommit i den basala utredningen och vad som bedöms som nödvändigt i det enskilda fallet:
  • Neuropsykologiska test:
    • Neuropsykologiska test för att bedöma minne, språk, uppmärksamhet och exekutiv och spatial förmåga bör göras som en del i den utvidgade demensutredningen¹
  • Lumbalpunktion:
    • Vid misstanke om sekundära demenstillstånd
    • Vid Alzheimers sjukdom kan olika proteiner påvisas, vilket kan vara av värde speciellt i tidiga fall
  • MR hjärna:
    • MR kan vara bättre för bedömning av strukturella förändringar i hjärnan än CT. Särskilt medial temporallobsatrofi bedöms liksom förekomst av vitsubstanssjuka²⁴
  • Single photon emission computed tomography (SPECT):
    • Kan mäta minskad dopamintransport eller blodflöde i hjärnan i olika delar av hjärnan
    • Kan differentiera Alzheimers sjukdom från andra former av demens, och kan skilja mellan frontal och temporoparietal patologi²⁵
  • Fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET):
    • Kan mäta minskad glukosmetabolism i olika delar av hjärnan
• Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

När remittera?

• Diagnostik av demens hör huvudsakligen hemma i primärvården.
• Remiss är särskilt aktuellt i följande situationer:
  • Personer med komplicerade/atypiska fall av kognitiv svikt
  • Yngre patienter med snabb progression eller neurologiska symtom – remittera till neurolog
  • Beteendeproblem och allvarliga psykiatriska symtom – remittera till psykiater/äldrepsykiatrin
  • Komplicerad komorbiditet med somatiska och/eller psykiska besvär – remittera till geriatriker

Behandling

Nationella rekommendationer

Se även Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Behandlingsmål

• Skapa bästa möjliga livskvalitet för patient och närstående.
• Bevara kognitiva funktioner som minne, orienteringsförmåga, uppmärksamhet och koncentration.
• Minska beteende- och psykologiska problem som vandring, aggressivitet, ångest, depression, psykos.
• Ge förebyggande behandling mot vaskulär sjukdom när det är indicerat.
• Behandla blanddemens (demens vid Alzheimers sjukdom och vaskulär demens).

Behandlingen i korthet

• Huvudsaklig behandling är organiserande av stödåtgärder.
• En viktig del av behandlingen består av att förebygga nya fall av stroke och progression av cerebrovaskulär sjukdom.
• Behandling av patienter med vaskulär demens bör inriktas främst på att optimera behandling av kardiovaskulär komorbitet. Effektiv behandling av grundsjukdomen saknas.²⁶
• Läkemedel mot demens:
  • Forskning för att hitta effektiva läkemedel mot demens har i stort sett varit koncentrerat runt Alzheimers sjukdom
  • Vid blanddemens (demens vid Alzheimers sjukdom och vaskulär demens) gäller samma behandlings som vid demens vid Alzheimer sjukdom
• Beteendestörningar eller psykiatriska symtom bör i första hand behandlas utan läkemedel.
• Behandling med anxiolytika/hypnotika bör så långt som möjligt undvikas.

Läkemedelsbehandling

Acetylkolinesterashämmare

• Indikation:
  • Vid vaskulär demens är acetylkolinesterashämmare vid samtidig mild eller måttlig Alzheimers sjukdom indicerat
• Effekt:
• En RCT visade att donepezil, gett till patienter med vaskulär demens som samtidigt inte hade Alzheimers sjukdom, gav en lite förbättring på en kognitionsskala, men ingen effekt på bedömningsskalor från läkare eller närstående²⁷
• För närmare information om användningen av acetylkolinesterashämmare – se avsnittet om läkemedelsbehandling i dokumentet Alzheimers sjukdom.

Memantin

• Indikation:
  • Vid vaskulär demens är memantin vid samtidig måttlig eller svår Alzheimers sjukdom indicerat
• Effekt:
  • En Cochranerapport konkluderar att memantin inte har någon påvisbar effekt vid vaskulär demens²⁸
• För närmare information om användningen av memantin – se avsnittet om läkemedelsbehandling i dokumentet Alzheimers sjukdom.

Andra läkemedel

• Läkemedelsbehandling som sekundärprevention vid genomgången stroke/TIA och vid förmaksflimmer:
  • Behandling med trombocythämmare, statiner och blodtryckssänkande läkemedel när det är indicerat, se under Sekundärprevention i texten Stroke och TIA
  • En svensk observationsstudie talar för att tidig antikoagulation vid förmaksflimmer minskar risken för att utveckla demens²⁹
  • Acetylsalicylsyra har ingen dokumenterad effekt mot demenssymtom vid vaskulär demens³⁰
• Neuroleptika:
  • Kan i undantagsfall vara indikerat vid aggressivitet eller andra beteendestörningar hos demenssjuka efter utredning av bakomliggande orsaker och icke-farmakologisk behandling
  • Haloperidol har använts mest, kan eventuellt kombineras med oxazepam till kvällen vid svår oro
  • Biverkningar är vanliga och kräver försiktighet:^31-32
    • Ökad risk för bland annat hjärtinfarkt, plötslig hjärtdöd och stroke
  • När oroligt beteende är en del av samtidigt konfusion, kan klometiazol vara ett bra läkemedelsval
• Antidepressiva:
  • Används i en viss grad vid ihållande depression eller ångest
  • Föreliggande forskning kan inte bekräfta någon signifikant effekt av antidepressiva på depression hos personer med demenssjukdom^33-34
  • En RCT visade att sertralin eller mirtazapin inte var bättre än placebo vid behandling av depression hos personer med demenssjukdom:³⁵
    • Antidepressiva medför signifikant mer biverkningar än placebo
  • En populationsstudie på personer >65 år och med genomsnittlig uppföljningstid på sju år, visade att läkemedel med antikolinerg effekt, såsom bland annat tricykliska antidepressiva, gav ökad risk för demensutveckling.³⁶
• Oxazepam:
  • Vid ångest och sömnproblem kan man använda oxazepam i doser om 5–10 mg under kortare tid, undvik diazepam
• B-vitaminer och omega-3-fettsyror?
  • Det kan inte påvisas någon effekt av folsyra med eller utan vitamin B12 på kognitiv funktion vare sig hos friska äldre eller hos patienter med demens³⁷
  • En metaanalys visade ingen mätbar effekt av omega-3 tillskott vid mild eller måttlig demens³⁸
  • En Cochranerapport konkluderar att omega-3 tillskott inte har effekt som förbyggande eller bromsande behandling vid demens³⁹

Annan behandling/åtgärder

• Regelbunden uppföljning och information till patient och närstående, minst en gång per år.
• Eventuella intyg och utlåtanden:
  • Läkarintyg för godman/förvaltare.
  • Utlåtande till biståndsbedömare/handläggare i kommunen.
  • Körkort, anmälan om medicinsk olämplighet:
    • Muntlig överenskommelse bör inte göras vid demenssjukdom eller annan allvarlig kognitiv störning, särskilt inte då omdöme och insikt är påverkat
  • Läkarintyg för färdtjänst.
  • Anmälan till polismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen
• Hembaserade tjänster:
  • Hemsjukvård, hemtjänst, arbetsterapi, fysioterapi, stödkontakt
• Avlastnings- och stödåtgärder:
  • Dagcenter, korttidsvistelse på särskilt boende
• Vistelse på särskilt boende.
• Musikterapi:⁴⁰
  • Musikbaserade terapeutiska insatser, minst fem tillfällen, minskar troligen depressiva symtom och beteendeproblem hos personer med demenssjukdom
• Arbetsterapi:
  • Systematisk träning förbättrar funktionsnivån hos patienter med demens och underlättar omsorgspersonernas vardag⁴¹
• Fysisk träning:
  • Olika former av fysisk träning, även lätt sådan, verkar ha en allmänt positiv effekt på kondition, kognition och ADL-funktioner vid alla typer av demens^42-43
  • Fysisk inaktivitet är ett stort hälsoproblem bland personer med demenssjukdom. Behovet av att vara fysiskt aktiv för att främja hälsa finns såväl hos personer med demenssjukdom som hos den övriga befolkningen, men personer med demenssjukdom kan ha svårt att tillgodose sitt behov på egen hand¹
• Kognitiv träning:
  • Kognitiv träning har troligen en liten till måttlig effekt på generell kognition för personer med mild till måttlig demenssjukdom (måttlig tillförlitlighet)⁴⁴

Råd vid kommunikation med personer som har demens

(se också "Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010")

• Prata långsamt.
• Invänta svar.
• Använd enkla ord.
• Enkla, korta meningar.
• Ställ en fråga i taget.
• Säg inte "kommer du ihåg ...".
• Hjälp till med ord, men ta inte över samtalet.
• Begränsa valmöjligheterna.
• Dela upp instruktioner.

Praktiska råd för den som har demens

• Håll ordning, bestämda platser för föremål minskar förvirringen.
• Bra belysning, eventuell nattlampa.
• Använd dagbok, dagsschema, överskådliga och tydliga kalendrar och klockor.
• Avlägsna störningsmoment.
• Använd enkla kom-ihåg-listor.
• Skriftlig information om enkla säkerhetsinstallationer.
• Minneslappar på ställen där föremål som används ofta ligger.
• Behåll bekanta möbler och bilder.
• Sträva efter regelbundenhet och fasta rutiner.
• Bekanta omgivningar.
• Ha ett anteckningsblock vid telefonen.

Realitetsorientering

• Flera studier har dokumenterat effekt av upplägg med realitetsorientering.⁴⁵
• Positiva effekter både på kognitiva och beteendemässiga drag.
• Troligen är underhållande behandling nödvändig för att upprätthålla effekten.
• Reminiscensterapi eller musikterapi saknar säker, dokumenterad effekt.

Förebyggande åtgärder

Allmänt

• En hälsosam livsstil ökar medellivslängden och förkortar antalet år med demens:⁴⁶
  • Höga poäng för en hälsosam kost, kognitiva aktiviteter, fysisk aktivitet, rök- och alkoholvanor ökar medellivslängden och minskar antalet år med demens
  • För kvinnor 65 år: Högsta poäng gav en förväntad extra levnadstid på 24,2 år mot 21,1 år vid lägst poäng:
    • Den förväntade livslängden med demens var 2,6 respektive 4,1 år
  • För män 65 år: Högsta poäng gav en förväntad extra livstid på 23,1 år mot 17,4 år vid lägst poäng:
    • Medellivslängden med demens var 1,4 respektive 2,1 år
• Enligt en systematisk övesikt (World Dementia Council 2015) finns det tillräcklig stark evidens för att konkludera att följande faktorer förebygger kognitiv svikt och minskar risk för demens:⁴⁷
  • Regelbunden fysisk aktivitet
  • Hantering av kardiovaskulära riskfaktorer:
    • Diabetes
    • Fetma
    • Rökning
    • Hypertoni
  • Medelhavsdiet:
    • Relativt lite rött kött och mycket fullkorn, frukt, grönsaker, fisk, nötter och olivolja
  • Livslångt lärande och kognitiv träning:
    • Studier har visat att äldre som deltog i kognitivt stimulerande aktiviteter som diverse spel, läsning och spel av musikinstrument löpte mindre risk att utveckla demens
    • En systematisk översikt med 11 RCT:er som utvärderade effekten av kognitiv träning bland personer med normal kognition eller lindrig kognitiv svikt, konkluderade att det inte finns stöd för någon specifik form av kognitiv träning för att minska risken för försämrad kognition eller framtida demens⁴⁸
• Det finns god evidens för att statiner inte har någon skyddande verkan mot utveckling av demens hos äldre med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.⁴⁹
• Lågdos av ASA påverkar inte kognitiv funktion hos medelålders eller äldre personer med måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom – efter fem års uppföljning.⁵⁰
• En Cochranerapport (2020) konkluderar att det saknas evidens för effekt av lågdos ASA vid vaskulär demens.⁵¹

Förebyggande åtgärder mot hjärt-kärlsjukdom vid specifika sjukdomar

• Se behandling i specifika texter:
  • Hypertoni
  • Förmaksflimmer
  • Dyslipidemi
  • Diabetes mellitus typ 1
  • Diabetes mellitus typ 2
  • Kronisk njursvikt
  • Angina pectoris
  • Hjärtinfarkt
  • Stroke och TIA
• Riskskattning av hjärt-kärlsjukdom

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Präglad av plötsliga försämringar med stabila perioder emellan, eller av ett mer växlande förlopp.
• Ofta ses också nattlig förvirring och känslomässig instabilitet.

Komplikationer

• Förhöjd risk för:
  • Infektioner, särskilt pneumoni
  • Aspiration
  • Undernäring
  • Fall och höftfraktur
  • Delirium

Prognos

• Demens är förknippat med betydande överdödlighet⁵² och betraktas som en av de viktigaste dödsorsakerna efter hjärt-kärlsjukdom och cancer:
  • Den vanligaste dödsorsaken vid demens är pneumoni
• Prognosen vid vaskulär demens är sämre än vid Alzheimers sjukdom, framför allt på grund av ökad förekomst av andra aterosklerotiska sjukdomar.

Uppföljning

Plan

• Regelbunden uppföljning och information till patient och närstående, minst en gång per år.
• Närstående bör uppmuntras till medlemskap och kontakt med patientföreningar och intresseorganisationer.
• Hjälpande åtgärder:
  • Utredning och diagnostik, inklusive information till närstående och stödpersonal
  • Hjälp i hemmet. Till exempel hemtjänst, hemsjukvård, korttidsvistelse på särskilt boende, avlastningsåtgärder i hemmet eller vid kommunalt dagcenter
  • Olika boendeformer. Till exempel särskilt boende, eventuellt med specialinrättad enhet för personer med demens
  • Lång vårdtid på psykiatrisk klinik vid stora beteendestörningar

Vad bör kontrolleras?

• Allmän somatisk och psykisk funktion.
• Kognitiv funktion
• Beaktande av familjens problem såsom de närståendes situation.
• Eventuell effekt av eventuell medicinering med kolinesterashämmare eller memantin. Är behandlingen fortfarande indikerad? Se Behandlingsutvärdering i Demens vid Alzheimers sjukdom

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• För läkarens del kommer viktiga delar av uppföljningen vara att informera och ge känslomässigt stöd till de närstående.
• De behöver vara delaktiga i planeringen av åtgärder, och de behöver förberedas på tillståndets naturliga förlopp.
• Närstående bör uppmuntras till medlemskap i och kontakt med patientföreningar och intresseorganisationer.
• Svenska kommuner har sedan 2009 laglig skyldighet att erbjuda stöd till anhöriga som vårdar till exempel äldre och långvarigt sjuka (5 kap. 10 § socialtjänstlagen). Utbildning är en av flera former av stöd som kan vara ett inslag i anhöriggrupper. I en kommentar från december 2015 sammanfattar SBU en systematisk översikt om effekter av strukturerad utbildning av anhöriga till hemmaboende personer med demenssjukdom.

Bilkörning och demens

• Patienten kan behöva informeras om att inte längre köra själv, och det kan bli aktuellt att göra anmälan till Transportstyrelsen.
• Vägverkets författningssamling (VVFS 2008:166) 10:e kapitlet stadgar om körkort för demens och andra kognitiva störningar:
  • 1 § Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav av körkort. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas
  • 3 § Demens utgör hinder för innehav. Vid lindrig demens kan dock innehav av körkort med behörighet A till BE samt traktor medges. Demens bör anses som lindrig om patienten, trots påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkesarbete och sociala aktiviteter, ändå har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme. 4 § Demens anses föreligga om sådan diagnos har ställts utifrån vedertagen medicinsk praxis eller om det kan bedömas att kriterierna för sådan diagnos är uppfyllda enligt ett kriteriebaserat system för diagnosklassifikation
  • Ett MMS-resultat från 20 till 25 är ofta oförenlig med bilkörning och bör leda till vidare utredning antingen med praktiskt körprov eller neuropsykologisk utredning
  • Ett MMS-resultat under 20 diskvalificerar från bilkörning, om inte läkaren har mycket goda skäl för det motsatta

Skriftlig patientinformation

• Demens, översikt
• Demens, praktiska råd
• Bilkörning och demens

Patientföreningar

• Demensförbundet
• Alzheimerföreningen