Återkommande spontanaborter (habituell abort)

Basfakta

Definition

• Spontanabort är den vanligaste komplikationen under graviditeten och innebär att graviditeten avbryts spontant innan fostret är livsdugligt.¹
• Begreppet inkluderar därför alla graviditeter från tiden för befruktningen till och med 22 veckors gestationsålder.
• Man skiljer mellan två huvudtyper av spontanaborter: sporadiska och återkommande (habituell abort).
• Återkommande spontanaborter (habituell abort) definieras som tre eller flera på varandra följande spontanaborter.

Förekomst

• Cirka 15 % av alla kliniskt diagnostiserade graviditeter slutar med spontanabort men den totala förekomsten beräknas vara närmare 50 %.²
• Återkommande spontanaborter (habituell abort) drabbar cirka 1 % av alla par,³ medan 25–50 % av alla par upplever en eller flera sporadiska spontanaborter.^4-5
• Man antar att incidensen av återkommande spontanabort har ökat på grund av att antalet barn som föds av mödrar över 35 år har fördubblats de senaste 20 åren:
  • Maternell ålder är en central riskfaktor för spontanabort^3-4

Etiologi och patogenes

• Historiskt har återkommande spontanabort (habituell abort) tillskrivits antingen genetiska, strukturella, infektiösa, endokrina, immunologiska eller oförklarliga orsaker. Trombofili antas idag vara en viktig faktor hos några.
• Genetiska avvikelser:
  • Fetal aneuploidi är den viktigaste förklaringen till spontanabort före tio veckors gestation
  • Minst 50–60 % av alla spontanaborter är kopplade till kromosomavvikelser, vanligast är trisomi följt av polyploidi och monosomi X^3,5
• Strukturella abnormiteter:
  • Hos embryon medför aneuploidi tillväxt- och utvecklingsstörning
  • Medfödda avvikelser i livmodern kan vara en förklaring i vissa fall⁶
  • Betydelsen av myom är omdiskuterad⁷
  • Cervixinsufficiens anges ofta som en vanlig orsak till återkommande spontanabort i andra trimestern⁸ men det finns inget objektivt test som kan identifiera kvinnor med cervixinsufficiens när de inte är gravida. Det finns ingen dokumentation som visar att cervixcerklage minskar risken för återkommande spontanabort i andra trimestern⁹
• Infektion:
  • Kan vara en bidragande faktor i vissa fall men detta är osäkert.¹ Bakteriell vaginos har konstaterats vara en riskfaktor för sena spontanaborter och för prematurt födda barn^10-12
• Endokrina avvikelser:
  • Kan möjligen bidra till återkommande spontanabort men dokumentationen är svag¹
  • Det finns troligtvis ett samband mellan ökad insulinresistens, polycystiskt ovariesyndrom och spontanabort¹³
• Antifosfolipidantikroppssyndrom:
  • Är den viktigaste orsaken till återkommande spontanaborter (habituell abort) som är behandlingsbar
  • Prevalensen bland kvinnor med återkommande spontanaborter (habituell abort) är 15 % och frekvensen av spontanaborter hos kvinnor med syndromet är 90 % i senare obehandlade graviditeter
  • En kombination av heparin och acetylsalicylsyra (ASA) tycks sänka frekvensen av spontanaborter¹⁴ och ger över 70 % levande födda barn^15-16
• Trombofili:
  • Graviditet är ett tillstånd med ökad koagulationsbenägenhet
  • Det tycks finnas en ökad förekomst av koagulationsstörningar bland kvinnor med återkommande spontanaborter och det är bekräftat att det finns ett samband mellan återkommande spontanaborter och APC-resistens (Faktor V Leiden) och protrombingenmutation^9-10
  • 5–15 % av alla svenska kvinnor har en Faktor V Leiden-mutation och de flesta av dem genomgår graviditet utan problem. Det är osäkert i vilken grad Faktor V Leiden-mutation är associerat med spontanabort, men tillståndet hävdas ha en starkare koppling till sena än tidiga spontanaborter¹¹

Patofysiologi

• En förklaring är bristande djup och kvalitet hos implantationen men flera observationer tyder på att återkommande spontanabort är ett uttalat kliniskt tillstånd:
  • Risken för spontanabort är direkt relaterad till utfallet av tidigare graviditeter⁴
  • Den observerade incidensen av upprepade spontanaborter (habituell abort) (1 %) är högre än vad som kan förväntas vara en tillfällighet¹²
  • Till skillnad från sporadisk spontanabort tycks återkommande spontanabort kunna förekomma även om fostret har normala kromosomer^3,17

Predisponerande faktorer

• Cigarettrökning¹⁸
• Alkohol¹⁵
• Kaffe (över tre koppar dagligen)¹⁶
• Övervikt¹⁹

ICD-10

• O03 Spontanabort
  • O03.0 Inkomplett, komplicerad med infektion i könsorgan och bäcken
  • O03.1 Inkomplett, komplicerad med utdragen eller ymnig blödning
  • O03.2 Inkomplett, komplicerad med embolism
  • O03.3 Inkomplett, med andra och icke specificerade komplikationer
  • O03.4 Inkomplett utan komplikation
  • O03.5 Komplett eller icke specificerad, komplicerad med infektion i könsorgan och bäcken
  • O03.6 Komplett eller icke specificerad, komplicerad med utdragen eller ymnig blödning
  • O03.7 Komplett eller icke specificerad, komplicerad med embolism
  • O03.8 Komplett eller icke specificerad, med andra eller icke specificerade komplikationer
  • O03.9 Komplett eller icke specificerad, utan komplikation

ICD-10 Primärvård

• O03-P Spontanabort

Diagnos

Diagnoskriterier

• Återkommande spontanabort (habituell abort) definieras som tre eller flera på varandra följande spontanaborter.

Anamnes

• Flera på varandra följande spontanaborter.

Kliniska fynd

• Vanligen finns ingen speciell patologi men det är aktuellt att bedöma om medfödda förändringar i livmodern eller myom kan vara bidragande till problemet.

Kompletterande undersökningar

• Inga särskilda, se spontanabort.

Andra undersökningar

• Inga särskilda, se spontanabort.

När remittera?

• Kvinnor med tre eller flera spontanaborter bör bedömas av gynekolog.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra ny spontanabort.

Allmänt om behandlingen

• Observera att hos par med tre på varandra följande spontanaborter, kan detta ha skett av en tillfällighet och det är 75 procents möjlighet att nästa graviditet förlöper normalt.
• Psykosociala faktorer:
  • Spontanaborter kan orsaka psykiska problem, vilket tycks kunna öka risken för en ny spontanabort
  • Icke-randomiserade studier rapporterar att psykologiskt stöd tidigt under graviditeten kan minska risken för ny spontanabort hos kvinnor med oförklarliga spontanaborter¹
• Läkemedel?
  • Det är fortsatt oklart om läkemedelsbehandling har en plats i behandlingen. Mycket är baserat på empiri
  • Undantaget är antifosfolipidantikroppssyndrom

Läkemedelsbehandling

• Progesteron:
  • Är nödvändigt för implantationen av embryo
  • Metaanalyser ger inget stöd för effekt av behandling med progesteron tidigt under graviditeten vid sporadiska spontanaborter men subgruppanalyser kan tyda på viss effekt hos dem med återkommande spontanabort (habituell abort)^20-21
• Metformin:
  • Är för närvarande inte tillräckligt testat men mindre retrospektiva studier visar minskad frekvens av spontanaborter hos kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom¹
• Acetylsalicylsyra (ASA):
  • När det gäller antifosfolipidantikroppssyndrom, se nedan
  • Har inte visats vara effektivt vid trombofili¹
  • En studie från 2010 visar att acetylsalicylsyra enbart eller i kombination med heparin inte har någon graviditetsbevarande effekt vid upprepade spontanaborter utan påvisbar orsak²²
• Heparin:
  • När det gäller antifosfolipidantikroppssyndrom, se nedan
  • Är en substans med profylaktisk effekt mot tromboser men binder också till antifosfolipidantikroppar
  • En studie från 2010 visar att heparin inte har effekt vid upprepade spontanaborter utan påvisbar orsak²²
• Immunmodulering:
  • Är förknippat med en betydande risk för skadliga effekter på både mor och foster¹

Antifosfolipidantikroppssyndrom

• Antitrombotiska läkemedel (acetylsalicylsyra, heparin) tycks förbättra graviditetsutfallet hos kvinnor med antifosfolipidantikroppssyndrom och upprepade spontanaborter.
• Acetylsalicylsyra 75 mg dagligen fram till vecka 37:²³
  • Inleds så snart det står klart att kvinnan är gravid
  • Antas öka möjligheterna för en lyckad graviditet men forskningsresultaten går isär^14,24
• Lågmolekylärt heparin, en dos dagligen:²³
  • Det finns flera studier med ofraktionerat heparin som visar en gynnsam effekt. Färre studier har gjorts med lågmolekylärt heparin
  • Trots det mindre antalet studier anses lågmolekylärt heparin vara en bättre behandling än ofraktionerat heparin

Trombofilier

• Den vanligaste ärftliga trombofilin är Faktor V Leiden (APC-resistens).
• Det finns omfattande och motstridig litteratur rörande spontanaborter och maternell trombofili.²⁵
• En studie har visat effekt på graviditetsutfallet vid profylaktisk antitrombotisk behandling med lågmolekylärt heparin.²⁶

”Role of heparin outside haemostasis”

• Den senaste tiden har det dykt upp artiklar som diskuterar heparin som potentiellt hjälpmedel vid assisterad befruktning och upprepade spontanaborter.^27-28
• Det finns per april 2009 ingen vetenskaplig dokumentation för sådan behandling.

Förebyggande åtgärder

• Cervixinsufficiens kan försöksvis behandlas genom att anlägga cerklage i graviditetsvecka 12–16. Rekonstruktiv kirurgi kan eventuellt provas.

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Maternell ålder vid konception och tidigare spontanabort är starka och oberoende riskfaktorer för spontanabort.
• Möjligheten till en lyckad graviditet hos en kvinna över 40 år är låg.¹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Upprepade spontanaborter