Bäckensmärtor vid graviditet–foglossning

Bakgrund

• Smärtor lokaliserade till symfys eller sacroiliacaleder, som uppstår under graviditet eller förlossning, och där ingen annan orsak till besvären kan påvisas.
• Det finns inga objektiva tecken och heller ingen entydig gräns mellan normala besvär och foglossningsbesvär, men tillståndet definieras som foglossning när besvären är så uttalade att de leder till funktionsförlust eller behandlingsbehov.

Epidemiologi

• Under graviditet:
  • Incidens av bäckenmärtor under graviditet är cirka 20 %
• Efter graviditet:
  • <10 % rapporterar problem lång tid efter förlossningen och cirka 3 % anger att de har betydande problem

Etiologi och patogenes

• Ledband i symfys och sacroiliacaleder mjuknar, troligen på grund av hormonell påverkan.
• Bäckensmärta vid graviditet är associerat till asymmetrisk mobilitet I sacroiliacalederna

ICD-10

• O26 Vård av modern för andra tillstånd i huvudsak sammanhängande med graviditeten
  • O26.7 Symfyseolys under graviditet, förlossning och barnsängstid

Anamnes

• Smärtor i bäckenområdet som ofta kommer med lite tidsfördröjning efter den fysiska belastningen.
• Smärtor vid:
  • Gång
  • Ändrad kroppsställning, till exempel att vända sig i sängen, resa sig från en stol och liknande
  • Rotationsbelastning i bäcken, som framåtböjning, trappgång, stiga ut ur bilen och liknande
• Besvären kommer ofta i slutet av graviditeten, men kan debutera redan i den första trimestern.

Kliniska fynd

• Haltande och försiktig gång.
  Typiskt är smärtor lokaliserade under spina iliaca posterior superior, i glutealregionen, dorsalsida lår och/eller vid symfysen.
  Framåtböjning med vridning utlöser ofta smärtor.

Utredning av bäckensmärtor under graviditet

• Smärtprovokationstest: Posterior pelvic pain provocation test (P4):
  • Patienten ligger på rygg med det ena benet sträckt och det andra flekterat 90 grader i höften och maximalt i knät på den sida som undersöks
  • Undersökaren lägger ett lätt tryck i femurs längdriktning medan motsatta sidas spina iliaca anterior superior försiktigt stabiliseras med undersökarens andra hand
  • Testet är positivt om smärta som patienten känner igen, lokaliserad över sacroiliacaleder, kan provoceras
• Funktionellt test: Aktivt sträckta benlyft (active straight leg raise (ASLR) test:
  • Patienten ligger på rygg med sträckta ben cirka 20 cm ifrån varandra
  • Patienten lyfter ett av de sträckta benen ca 20 cm upp från underlaget utan att böja i knät. Testet upprepas med det andra benet
  • Patienten skattar hur tungt eller jobbigt det upplevs att lyfta benet (var och ett av benen) på en skala från 0 till 5
• Bilddiagnostik rekommenderas inte.
• MRT och smärtteckning kan vara relevant vid behov av differentialdiagnostisering mot ankyloserande spondylit och tumör.

Differentialdiagnoser

• Ryggsmärtor
• Muskelsmärtor i säte och höftregion
• Höftledssjukdom
• Bechterews sjukdom
• Lumbal rotaffektion
• Bäckenventrombos
• Venös stas i bäcken-eller ovarialvener (pelvic congestion syndrome)
• Vulvovaginala varicer

Behandling av bäckensmärtor vid graviditet

• Bra viloställningar kombinerat med anpassad aktivitet rekommenderas.
• Aktiviteter som ökar besvären bör undvikas.
• En del blir hjälpta av rådgivning hos en fysioterapeut:
  • Man kan få ett individualiserat träningsprogram som inte ger smärtor
  • Detta minskar inte alltid smärtorna, men kan vara bra för att stärka muskulaturen så att man snabbare blir bättre efter förlossningen
• Anpassning på arbetsplatsen och ibland sjukskrivning kan vara aktuellt.
• Vid kvarstående smärtor efter förlossning kan specifika övningar hos fysioterapeut ha god effekt.
• Både akupunkur och bäckenbälte kan minska bäckensmärtorna
• Om kryckor behövs bör dessa användas under kort tid för att undvika att musklerna i rygg och bäcken försvagas, vilket kan försämra prognosen.
• Det kan vara en fördel att planera förlossningen tillsammans med barnmorska: förlossningställningar, badkar, smärtstillande.

Komplikationer

• Vid uttalade smärtor under graviditeten kan vissa kvinnor utveckla kroniska rygg- och bäckensmärtor.
• Tillståndet kan i sällsynta fall bli långvarigt:
  • Utöver smärtor, kan arbetsförmåga och förhållandet till familjen och övrig omgivning påverkas

Prognos

• >90 % blir symtomfria inom 3 månader efter förlossningen.
• Prognostiska faktorer för kvarstående smärtor efter förlossningen är svårighetsgrad av smärtorna under graviditeten och symtom på ångest och depression.

Källor

• Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794–819.
• Palsson TS, Graven-Nielsen T. Experimental pelvic pain facilitates pain provocation tests and causes regional hyperalgesia. Pain 2012;153:2233-40.
• Liddle SD, Pennick V. Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD001139.