Bakteriell vaginos

Basfakta

Definition

• Illaluktande flytningar från vagina på grund av förändrad bakterieflora.
• Tillståndet associeras med en ökad risk för sent missfall, för tidig vattenavgång och prematur förlossning.
• Ger ökad risk för infektion efter hysterektomi och vaginala operativa ingrepp.
• Cirka 50 % av dem med påvisad bakteriell vaginos (BV) är symtomfria.^1-2

Förekomst

• Vanlig i primärvården.
• Är den vanligaste orsaken till onormala flytningar hos kvinnor.³
• Prevalens:
  • Omkring 10 % hos gravida
  • Utgör 40–50 % av alla fall av infektiös vaginit bland kvinnor i fruktbar ålder⁴ och finns hos över 20 % av dem som bokar tid hos allmänläkare för flytningar
  • Prevalens på 10–61 % har rapporterats i oselekterade material

Etiologi och patogenes

• Tillståndet karakteriseras av brist på mjölksyrabakterier och en stor ökning av antalet vaginala anaeroba bakterier (Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobilincus species med flera). Detta leder till ett pH i vagina >4,5.
• Tillståndet räknas inte som en sexuellt överförbar sjukdom.
• Hormonell antikonception är associerad med minskad risk för bakteriell vaginos.⁵

Predisponerande faktorer

• Hög samlagsfrekvens
• Partnerbyte.^3,6
• Många partners.^3,6
• Tidig sexualdebut.^3,6
• Infektionen verkar vara mest framträdande kring tiden för menstruationen.⁷
• Förekommer endast hos kvinnor med östrogenstimulerad slemhinna.

ICD-10

• N76 Annan inflammation i vagina och vulva
  • N76.0 Akut vaginit
  • N76.8 Annan specificerad inflammation i vagina eller vulva

ICD-10 Primärvård

• N76-P Annan inflammation i vagina och vulva

Diagnos

Diagnoskriterier

• Utan mikroskopi används följande 3 kriterier:⁸
  • Tunna, homogena, gråvita, illaluktande flytningar
  • Vaginalt pH >4,5 genom test med pH-papper
  • Positivt snifftest (fisklukt)
• Med mikroskopi, Amsels kriterier: 3 av 4 kriterier ska vara uppfyllda:⁹
  1. Tunna, homogena, gråvita, illaluktande flytningar
  2. pH >4,5 (finns hos upp till 90 %)
  3. Positivt snifftest (fisklukt). Tillsätt 1 droppe 10 % KOH till flytningen objektglaset/spekulumet
  4. Påvisning av clue cells (vaginala epitelceller täckta med bakterier, ses vid 40x förstoring efter förberedelse med flytning + 1 dr saltlösning)
• Vid pH >4,5 och 2 av 3 tilläggskriterier (Amsels kriterier): 90 % sannolikhet för bakteriell vaginos
• Amsels kriterier har visat sig ha en specificitet på 98 % och en sensitivitet på 41 %:¹⁰
  • Påvisning av enbart clue cells har en hög specificitet på 97 %, medan sensitiviteten är 54 %
  • pH >4,5 har en sensitivitet på 79 % och en specificitet på 56 %
• Jämfört med DNA-prob har klinisk diagnos (gynekologisk undersökning, ph-mätning och mikroskopi) visat sig ha en sensitivitet på 80 % och en specificitet på 70 %.¹¹

Differentialdiagnoser

• Vulvovaginit hos äldre
• Candidavaginit
• Trichomonas vaginit
• Klamydia
• Gonorré
• Främmande kropp (till exempel kvarglömd tampong)
• Cervixcancer

Anamnes

• Symtomen är sällan särskilt uttalade och tillståndet är asymtomatiskt hos 50 %.
• Det dominerande besväret är en tunn flytning som luktar.
• Lukten kan vara mest framträdande efter samlag eftersom den alkaliska sperman då blandas med vaginalsekret och frigör den typiska fisklukten.

Kliniska fynd

• Grågula, tunnflytande, i vissa fall skummande, flytningar.
• Obehaglig lukt.
• Som regel ingen uppenbar vulvit eller vaginit.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Vaginalt pH >4,5.
• Clue cells:
  • Fluor blandat med koksaltlösning visar epitelceller som är överväxta med (gramnegativa) bakterier så att cellgränserna blir otydliga – "clue cells"
• Lukttest:
  • Flytningarna reagerar med 10 % KOH och utsöndrar aminer och fettsyror med fisklukt
• Odlingsprov på flytningarna ska inte göras:
  • Fynd av gardnerella saknar betydelse eftersom bakterien också påvisas hos asymtomatiska kvinnor

När remittera?

• Vid recidiverande BV kan remiss till gynekolog i vissa fall avslöja en bakomliggande orsak.

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminera symtomatisk bakteriell vaginos.
• Förhindra komplikationer i samband med kirurgiska ingrepp och graviditet.

Behandlingen i korthet

• Gardnerella som påvisas hos asymtomatiska kvinnor ska inte behandlas.
• Hos symtomatiska är behandlingseffekten kortvarig hos omkring en tredjedel och en ny kur kan vara aktuell, eventuellt iterera receptet.
• Partnerbehandling anses inte indicerat, sannolikt inte heller vid recidiv.¹²
• Vid regelbundna recidiv hos patienter med spiral kan man prova att ta ur spiralen.

Hos gravida

• Bakteriell vaginos dubblerar risken för för tidig vattenavgång och prematur förlossning och ökar signifikant risken för sent missfall.^13-14
• Det finns många randomiserade studier som studerat effekten av olika antibiotika i avsikt att minska dessa komplikationer. Vissa visar på signifikant minskning av förtidsbörd och sent missfall,^2,15 medan andra inte kan påvisa på någon effekt.^16-18
• En Cochranereview¹³ (2013) slår fast att antibiotika effektivt tar bort infektionen, men ingen effekt ses på för tidig vattenavgång och prematur förlossning. Däremot minskar sena missfall signifikant. Det kan tala för att behandling ska sättas in tidigt i graviditeten för att ha effekt.

Läkemedelsbehandling

• Gynekologisk undersökning krävs innan behandling sätts in.
• Antibiotikabehandling:¹⁹
  • I första hand metronidazol vaginalgel 7,5 mg/g, 5 g x 1 i fem dagar eller
  • Klindamycin vagitorium 100 mg, 1 x 1 i tre dagar eller
  • Klindamycin vaginalkräm 2 % 5 g x 1 i sju dagar
  • I andra hand metronidazol per os 400 mg x 2 i sju dagar
• En studie visar att en enkel dos med klindamycin 2 % kräm ger lika god läkningsfrekvens som ovan nämnda alternativ:²⁰
  • Samtliga lokala behandlingar ledde mer sällan till candidos efter behandlingen jämfört med peroral metronidazol
• En meta-analys talar för att tillägg av probiotika förbättrar utläkningen av bakteriell vaginos.²¹
• En annan studie har visat att probiotika som komplement till klindamycin inte leder till bättre eliminering av vaginos än bara klindamycin:²²
  • Fortsättning med probiotikakapslar lokalt i tio dagar i tre på varandra följande menstruationscykler leder dock till signifikant färre recidiv inom sex månader
• Dekvalinium:²³
  • Antiseptiskt preparat med likvärdig effekt som antibiotika. Doseringen är en vaginaltablett dagligen i sex dagar, hos kvinnor 18–55 år
• Graviditet:
  • Gravida kvinnor med symtomatisk BV ska behandlas så tidigt som möjligt i graviditeten
  • Behandlingskontroll bör ske eftersom recidiv är vanligt²⁴
  • Vaginal applikation är förstahandsval

Screening och behandling av asymtomatiska gravida?

• Behovet av att behandla asymtomatiska gravida med låg risk är oklart.^17,25-26
• En metaanalys¹³ och amerikanska rekommendationer²⁷ förordar inte screening av lågriskpatienter. En studie har dock visat en reduktion av antalet fall av för tidig födsel och sena missfall efter behandling med klindamycin.²

Egenbehandling

• Undvik alkohol under behandling med metronidazol, som kan fungera som antabus.
• Undvik samlag innan behandlingen är avslutad.
• Det finns risk att lokalbehandling kan orsaka skada på kondom och pessar.

Förebyggande åtgärder

• Probiotika har möjligen viss effekt vid behandling av bakteriell vaginos:^21,28
  • Det verkar som om kombinationer av olika probiotiska stammar har mer effekt än en enda stam
  • Vilka probiotika, doser, behandlingslängd, administreringssätt (oral/vaginal) som är effektiva är oklart
  • Resultaten måste tolkas försiktigt på grund av olika studiedesign
  • Större studier behövs för att mer tillförlitligt avgöra om det har en gynnsam effekt, och om det finns biverkningar/oönskade effekter förknippade med användning
• En studie visade att probiotika utöver klindamycin inte ledde till bättre eliminering av vaginos än enbart klindamycin:²²
  • Fortsatt behandling med probiotiska kapslar lokalt i 10 dagar i 3 på varandra följande menstruationscykler, ledde till betydligt färre skov inom 6 månader

Förlopp

• Tillståndet är asymtomatiskt hos 50 % av kvinnorna.
• Förloppet varierar och lite är känt om tillståndet.
• Utan behandling kan symtom bestå eller försvinna.
• Förväntad läkning efter behandling hos 60–70 %.

Komplikationer

• För tidig födsel:
  • Det finns övertygande data som talar för ett samband mellan bakteriell vaginos och graviditetskomplikationer som sena missfall, för tidiga värkar och för tidig vattenavgång – men ett kausalsamband har inte kunnat påvisas^13-14,29
• Infektioner efter kirurgiska ingrepp (hysterektomi, spiralinsättning, abort).

Prognos

• God.
• Recidiv förekommer hos minst en tredjedel efter behandling.¹²

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Recidivtendensen – ny kur är aktuell om lukten eller andra symtom återkommer.
• Kontroll med tanke på recidiv är aktuellt under graviditet.

Skriftlig patientinformation

• Bakteriell vaginos

Uppföljning

Plan

• Ny behandling vid recidiv.