Candidavaginit

Basfakta

Definition

• Vaginal infektion som orsakas av Candida.
• De dominerande symtomen är klåda i vulva och vita kesoliknande flytningar.¹

Förekomst

• Candidavaginit är den näst vanligaste orsaken till vaginit, efter bakteriell vaginos.²
• De flesta kvinnor (50–75 %) drabbas en eller flera gånger i livet.
• 3–5 % drabbas av recidiverande infektioner (>4 episoder per år).
• Förekommer i princip inte före puberteten och sällan hos postmenopausala kvinnor utan östrogensubstitution eftersom Candida kräver östrogenpåverkad slemhinna för att växa:³
  • Postmenopausala kvinnor kan dock få recidiverande vulvovaginal candida om de har diabetes mellitus⁴

Etiologi och patogenes

• Jästinfektion:⁴
  • Candida albicans hos 85–90 %²
  • Candida glabrata som alternativ (cirka 4 %)
  • Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida kruse (cirka 1 %)
• Cirka 20 % av alla kvinnor har Candida albicans som en del av sin normala vaginala flora, under graviditet är det upp mot 50 %.

Predisponerande faktorer^2,5

• Antibiotikabehandling.
• Hormonella faktorer:
  • P-piller med hög östrogenhalt och hormonbehandling postmenopausalt tycks öka risken
• Graviditet.
• Sexuell aktivitet (samlagsfrekvens, oralsex).
• Diabetes mellitus.
• Kortisonbehandling eller annan immunosuppresiv behandling.

ICD-10

• B37 Candidainfektion
  • B37.3 Candidainfektion i vulva och vagina
• N77.1 Vaginit, vulvit och vulvovaginit vid infektionssjukdomar och parasitsjukdomar som klassificeras annorstädes

ICD-10 Primärvård

• B373P Candidainfektion i urogenitalorgan

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd räcker ofta för diagnos.
• Diagnosen kan bekräftas genom påvisning av Candida vid direkt mikroskopi.
• Odling kan göras vid negativ mikroskopi och misstänkt klinik.
• Klinisk diagnos (gynekologisk undersökning, ph-mätning och mikroskopi) har en sensitivitet på 84 % och specificitet på 85 %.⁶

Differentialdiagnoser

• Cytolytisk vaginos:⁷
  • Ökad vaginal flytning på grund av överproduktion av mjölksyrebakterier som beror på ökad östrogennivå, typiskt hos unga kvinnor eller gravida
  • Symtomen liknar candidavaginit, men ingen Candida ses vid mikroskopi
  • Mikroskopi av våtustryk (wet smear): rikligt med laktobaciller, delvis lyserade epitelceller, sparsamt med leukocyter och frånvaro av Candida
• Upprepade lokalbehandlingar⁴
• Överdriven hygien⁴
• Kontakteksem
• Atrofisk vulvovaginit
• Trichomonasvaginit
• Bakteriell vaginos⁴
• Dermatoser som lichen sclerosus eller lichen ruber 
• Herpes genitalis⁴
• Humant papillomvirus, HPV

Anamnes

• Klåda och sveda i underlivet.
• Vita, kesoliknande flytningar.
• Dysuri.
• Dyspareuni.
• Balanit hos partnern förekommer, men är sällsynt.
• Vid recidiverande infektioner finns ofta dyspareuni, smärta och sveda i underlivet men lite eller ingen klåda.

Kliniska fynd

• Vulvovaginalt erytem.
• Vit, tjock, klumpig flytning eller beläggning på slemhinnan:
  • Beläggningen sitter på en kraftigt rodnad slemhinna
• Sprickbildning interlabialt eller i perineum kan förekomma.
• Ingen lukt.
• Vid recidiverande candidavaginiter är ibland inflammationstecken mindre tydliga.

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• Behövs inte vid typisk klinik.
• Mikroskopi av wet smear ger en karakteristisk bild med hyfer och sporer:
  • Våtutstryk (wet smear): flytningen blandas med natriumklorid (NaCl) eller 10–20 % kaliumhydroxid (KOH)
• pH-mätning, lite flytning på ett pH-papper:
  • Typiskt vid candidavaginit är att pH inte är förhöjt (pH 3,5–4,5)
  • Candidavaginit kan dock finnas vid pH >4,5 och talar då för blandinfektion med bakteriell vaginos
• Eventuellt odling vid negativ mikroskopi:
  • Svampodling med resistensbestämning bör tas vid alla svårbehandlade fall av recidiverande candidavaginit⁴
  • Vid kronisk infektion: gnid provpinnen hårt/fast mot slemhinnan. Eventuell upprepade odlingar vid misstanke om kronisk infektion och negativ odling
• Eventuellt u-glukos.

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminera infektionen.
• Korrekt diagnostik för att undvika överbehandling.

Behandlingen i korthet

• Behandlas endast vid symtom.
• Lokalbehandling eller peroral behandling.
• Recidiverande svampinfektioner kan kräva mer intensiv och/eller långvarig behandling.
• Partnerbehandling endast om partnern har symtom.

Egenbehandling

• Egendiagnostik:
  • En studie har visat att diagnosen bara kunde bekräftas hos en tredjedel av de kvinnor som ansåg att de hade en svampinfektion⁸
• Enstaka skov av akut candidavaginit kan lokalbehandlas med klotrimazol eller ekonazol (receptfria preparat) i 1–3 dagar.⁴
• Egenbehandling mer än 2 gånger/6 månader bör inte ske utan läkarkonsultation, för att utesluta differentialdiagnoser.⁴

Förebyggande åtgärder

• Man bör inte tvätta underlivet oftare än en gång per dygn.
• Oljeregim, särskilt vid recidiverande candida: undvik tvål och vatten och använd istället olja

Läkemedelsbehandling

Behandling

• Alternativ 1 – lokalbehandling:
  • Vagitorier med klotrimazol eller ekonazol 1–3 kvällar
  • Varaktighet av behandlingen är beroende av preparat och styrka
• Alternativ 2 – peroral behandling:
  • Flukonazol endos 150 mg x 1⁹
• Behandlingseffekt:
  • I en metaanalys (2015) på icke-gravida kvinnor med vulvovaginit konkluderades att behandlingseffekten av lokalbehandling kan vara likvärdig med peroral flukonazol, men att evidensläget är lågt²
• Behandling under graviditet:⁴
  • Endast lokalbehandling. Längre tids behandling krävs
  • I första hand rekommenderas klotrimazolvagitorium 100 mg dagligen under en vecka, alternativt 200 mg varannan dag i en vecka
• Behandling vid recidiverande candida:⁴
  • Tablett flukonazol 150 mg 1 gång/vecka i 6 månader minskar antalet recidiv men botar inte tillståndet¹⁰
  • Alternativt tablett flukonazol 50 mg dagligen i 1–2 månader
• Biverkningar:
  • Lokalbehandling kan ge irritation av slemhinnor, speciellt vid långvarig behandling med lokala medel
  • Kondomgummi kan påverkas av lokalbehandling vilket kan minska säkerheten
  • Peroral behandling kan ge illamående, huvudvärk och buksmärtor, och i sällsynta fall leverpåverkan

Förebyggande åtgärder

• Mjölksyravagitorier eller -tabletter som förebyggande vid antibiotikabehandling har inte någon förebyggande effekt.¹¹
• En Cochranerapport (2017) konkluderade att probiotika i tabletter eller pessar använda tillsammans med antimykotika möjligen kan öka behandlingseffekten och minska antalet återfall under den första månaden jämfört med sedvanlig behandling. Kvaliteten på inkluderade studier var dock låg till mycket låg.¹²
• Det finns inte någon dokumentation av effekten av kostförändringar.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Akut infektion som antingen läker spontant eller med hjälp av antimykotika.

Komplikationer

• Recidiverande candidainfektion kan leda till smärta i samband med samlag,  vestibulodyni.⁴

Prognos

• God

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Åtgärder som kan minska benägenheten att få svampinfektioner.
• Undvik överdriven tvättning.

Skriftlig patientinformation

• Svampinfektion i slidan