Cervicit

Bakgrund

• Inflammation i cylinderepitelet i cervix med purulent endocervikalt exudat och/eller lättblödande endocervix som ofta är orsakat av bakterie- eller virusinfektion.

Epidemiologi

• Prevalensen av cervicit varierar mycket på grund av att det inte finns tydliga diagnostiska kriterier.

Etiologi och patogenes

• Cervicit kan vara infektiös eller icke-infektiös.
• I många fall är det inte möjligt att identifiera infektiös orsak till cervicit.
• Infektiösa orsaker:
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrheae
  • Mycoplasma genitalium:
    • Ger uretrit och cervicit och kan även leda till komplikation med endometrit, salpingit och tubarfaktorinfertilitet
  • Mindre vanliga patogener är:
    • Genitalt herpesvirus, HSV-1 och HSV-2
    • Trichomonas vaginalis
      
    • Grupp A-streptokocker
  • Överväxt av vaginala anaeroba bakterier (bakteriell vaginos)
• Icke-infektiösa orsaker:
  
  • Slemhinneskada
  • Främmandekropp
  • Malignitet
  • Strålskada
  • Kemisk irritation (till exempel latex eller spermiehämmande gel)
  • Kontaktallergi
  • Inflammatoriska systemsjukdomar (Behçets sjukdom, Lichen planus)

ICD-10

• N72 Inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen

Anamnes

• Många kvinnor är asymtomatiska.
• Klamydia:
  • Omkring 60–80 % av kvinnorna har inga symtom
  • De vanligaste symtomen är flytningar, uretritsymtom med miktionssveda och blödningsrubbningar (samlagsblödning, mellanblödning) 
• Gonorré:
  • >50 % är asymtomatiska
  • Cervicit är den vanligaste manifestationen av gonorré
• Mycoplasma genitalium:
  • Orsakar främst uretrit och cervicit
  • Liknar besvären vid klamydiainfektion med flytningar.
  • Majoriteten har dock inga symtom
• Herpesvirus:
  • Kan ge akuta besvär med blåsor och sår i underlivet. Cervix är ofta infekterad framför allt vid primärinfektion

Kliniska fynd

• Cervix kan vara normal eller röd, ödematös och lättblödande, eventuellt med mukopurulent sekret från den yttre livmodermunnen.
• Bimanuell palpation vid misstanke om akut bäckeninfektion:
• Uterus öm och speciellt utlöses smärta vid ruckning av cervix. Ömhet och eventuell utfyllnad i adnex

Utredning av cervicit

• Mukopurulent sekret från cervix
• Röd, ödematös eller inflammerad, lättblödande cervix
• Påvisning av patogena mikrober i cervix:
  • Chlamydlia trachomatis:
    • Påvisas med genteknologisk metod (LCR/PCR-tester). Prov tas från vagina (kan tas av patienten själv) eller cervix
  • Neisseria gonorrheae:
    • Påvisas med PCR-test. Numera finns kombinationstesttest klamydia/gonorre
    • Prov tas från cervix och uretra, eventuellt från anus och svalg
    • Positivt PCR ska kompletteras med odling för resistensbestämning
    • Prov från cervix och uretra sänds i transportmedium med kol till laboratoriet
  • Mycoplasma genitalium:
    • PCR-test från cervix eller vagina
• Herpesvirus:
  • Kan påvisas med PCR-test eller virusodling från blåssekret
• Provtagning med CRP är aktuellt vid allmänsymtom och misstanke om akut bäckeninfektion.
• hCG-test för att utesluta graviditet bör utföras frikostigt:
  • Graviditet leder till rodnad och ändrat utseende av cervix

Differentialdiagnoser

• STI:
  • Klamydia
  • Gonorré
  • Mycoplasma genitalium
  • Trichomonas vaginalis
  • Herpes genitalis
• Akut bäckeninfektion
• Cervix dysplasi
• Endometriepolyp
• Cervixcancer

Behandling av cervicit

Allmänt

• Påbörja behandlingen innan odlingssvar vid akuta besvär och mukopurulent flytning från uretra eller cervix.
• Vid kroniska besvär inväntas provsvar innan behandling påbörjas.
• Vid tecken på akut bäckeninfektion eller salpingit bör gynekolog kontaktas.
• Gonorré remitteras till specialiserad vård för smittspårning, behandling och uppföljning. Klamydia ska också smittspåras, men kan göras inom primärvård.
• Klamydia och gonorré är klassade som allmänfarliga sjukdomar. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen (SmiNet)

Ospecifik uretrit/cervicit

• Det saknas evidens för att antibiotikabehandla alla kvinnor med cervicit där samtliga STI-prover är negativa.

Klamydia

• Vid okomplicerad genital klamydiainfektion:
  • Doxycyklin peroralt 100 mg 2 × 1 första dagen och 100 mg × 1 i ytterligare 8 dagar, alternativt doxycyklin 100 mg × 2 peroralt i 1 vecka är förstahandsalternativ
  • Vid stark UV-exposition, exempelvis under sommaren
    i Sverige eller vid solsemester utomlands, kan peroralt
    lymecyklin 300 mg × 2 i 10 dagar eller peroralt oxitetracyklin 250 mg 2 × 2 i 10 dagar ges
• Vid extragenital klamydiainfektion, inklusive konjunktivit:
  • Doxycyklin peroralt 100 mg 2 × 1 första dagen och 100 mg × 1 i ytterligare 8 dagar, alternativt doxycyklin 100 mg × 2 peroralt i 1 vecka
• Vid salpingit i öppenvård:
  • Doxycyklin 100 mg × 2 peroralt i 2 veckor tillsammans med metronidazol 400 mg × 2 peroralt i 10 dagar
  • Vid stark misstanke om gonorré ges tillägg av ceftriaxon 500 mg intramuskulärt som engångsdos

Mycoplasma genitalium

• Vid okomplicerad genital infektion:
  • Azitromycin peroralt 500 mg × 1 första dagen följt av 250 mg × 1 i 4 dagar
  • Vid behandlingssvikt med azitromycin ska reinfektion uteslutas
  • Vid påvisad makrolidresistens rekommenderas kontakt med STI-mottagning. Peroralt moxifloxacin 400 mg × 1 i 7 dagar kan ges
• Vid extragenital Mycoplasma genitalium:
  • Behandling som vid okomplicerad infektion
• Vid komplikationer:
  • Förlängd behandlingstid med azitromycin 500 mg dag 1, följt av 250 mg dag 2–10 (14) rekommenderas

Gonorré

• Antibiotikabehandling är indicerad vid:
  • Positiv gonorréodling, positivt NAAT, konstaterad gonorré hos partner, misstänkt klinisk bild, intracellulära diplokocker i metylenblått- eller gramfärgat utstryk genitalt
• Kontrollprov tas alltid efter behandling för att identifiera eventuell reinfektion eller behandlingssvikt

Komplikationer

• Klamydia och gonorré kan leda till endometrit och salpingit vilket i sin tur kan leda till infertilitet.

Prognos

• Prognosen för okomplicerad cervicit är god.
• Vid bäckeninfektion beror prognosen på hur allvarlig infektionen är/graden av skada på äggledarna.

Källor

• Läkemedelsverket. Antibiotika vid sexuellt överförbara bakteriella infektioner – behandlings­rekommendation. Publicerad: 2015-02-25 (Hämtad 2023-05-22)
• Powell AM, Nyirjesy P. Acute cervicitis. UptoDate. Last updated May 23, 2022
• Iqbal U, Wills C. Cervicitis. 2021 Sep 9. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 32965864