Cervicit

Basfakta

Definition

• Inflammation i cylinderepitelet i cervix med purulent endocervikalt exudat och/eller lättblödande endocervix som ofta är orsakat av bakterie- eller virusinfektion.¹
• Kan vara symtomatisk eller asymtomatisk.

Förekomst

• Prevalensen av cervicit varierar mycket på grund av att det inte finns tydliga diagnostiska kriterier.¹
• Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrheae utgör tillsammans <30–50 % av de infektiösa orsakarna till cervicit.^2-3
• Klamydia:
  • Är den vanligaste orsaken hos sexuellt aktiva kvinnor under 25 år
  • Den vanligaste sexuellt överförbara bakteriella infektionen i Sverige
  • År 2019 var incidensen av klamydia 336 fall per 100 000 innevånare i Sverige, vilket motsvarar 34 726 fall⁴
  • Eftersom de flesta har en asymtomatisk infektion så är antagligen incidensen ännu högre
• Gonorré:
  • År 2019 var incidensen av gonorre var 31 fall per 100 000 innevånare i Sverige, vilket motsvarar 3245 fall⁵
  • Gonorré kan vara asymtomatisk, därför är förekomsten antagligen högre i befolkningen
• Mycoplasma genitalium
  • Mycoplasma genitalium inte omfattas av smittskyddslagen saknas svensk nationell statistik. Olika studier talar för att infektion med Mycoplasma genitalium kan vara nästan lika vanlig som klamydia⁶

Etiologi och patogenes

• Cervicit kan vara infektiös eller icke-infektiös.⁷
• I många fall är det inte möjligt att identifiera infektiös orsak till cervicit.¹
• Infektiösa orsaker:
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrheae
  • Mycoplasma genitalium:
    • Ger uretrit och cervicit och kan även leda till komplikation med endometrit, salpingit och tubarfaktorinfertilitet⁶
  • Mindre vanliga patogener är:²
    • Genitalt herpesvirus, HSV-1 och HSV-2
    • Trichomonas vaginalis
      
    • Grupp A-streptokocker
  • Överväxt av vaginala anaeroba bakterier (bakteriell vaginos)²
• Icke-infektiösa orsaker:^1-2 
  • Slemhinneskada
  • Främmandekropp
  • Malignitet
  • Strålskada
  • Kemisk irritation (till exempel latex eller spermiehämmande gel)
  • Kontaktallergi
  • Inflammatoriska systemsjukdomar (Behçets sjukdom, Lichen planus)

Predisponerande faktorer

• Riskfaktorer:
  • Ökad risk för sexuell överförbara infektioner (STI) vid: 
    • Sexuellt aktiva kvinnor med flera partner
    • Ålder under 25 år
    • Otillräcklig/felaktig användning av barriärprevention
    • Tidigare STI

ICD-10

• A56 Andra sexuellt överförda klamydiasjukdomar
  • A56.0 Klamydiainfektion i nedre delen av urin- och könsorganen
• A54 Gonokockinfektion
  • A54.0 Gonokockinfektion i könsorganen och de nedre urinvägarna utan abscess i periuretrala eller accessoriska körtlar
• N72 Inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen

ICD-10 Primärvård

• A56-P Annan sexuellt överförd klamydiasjukdom
• A54- Gonokockinfektion
• N72- Inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Mukopurulent sekret från cervix
• Röd, ödematös eller inflammerad, lättblödande cervix
• Påvisning av patogena mikrober i cervix:
  • C. trachomatis:
    • Påvisas med genteknologisk metod (LCR/PCR-tester). Prov tas från vagina (kan tas av patienten själv) eller cervix
  • Gonokocker:
    • Påvisas med PCR-test. Numera finns kombotest klamydia/gonorre
    • Prov tas från cervix och uretra, eventuellt från anus och svalg
    • Positivt PCR ska kompletteras med odling för resistensbestämning
    • Prov från cervix och uretra sänds i transportmedium med kol till laboratoriet
• Mycoplasma:
  • PCR-test från cervix eller vagina
• Herpesvirus:
  • Kan påvisas med PCR-test eller virusodling från blåssekret

Differentialdiagnoser

• STI:
  • Klamydia
  • Gonorré
  • Mycoplasma genitalium
  • Trichomonas vaginalis
  • Genitalt herpesvirus
• Akut bäckeninfektion
• Cervix dysplasi
• Endometriepolyp
• Cervixcancer

Anamnes

• Många kvinnor är asymtomatiska.
• Klamydia:
  • Omkring 60–80 % av kvinnorna har inga symtom⁸
  • De vanligaste symtomen är flytningar, uretritsymtom med miktionssveda och blödningsrubbningar (samlagsblödning, mellanblödning)⁶ 
• Gonorré:
  • >50 % är asymtomatiska⁶
  • Cervicit är den vanligaste manifestationen av gonorré⁶
• Mycoplasma genitalium:
  • Orsakar främst uretrit och cervicit⁶
  • Liknar besvären vid klamydiainfektion med flytningar.
  • Majoriteten har dock inga symtom.
• Herpesvirus:
  • Kan ge akuta besvär med blåsor och sår i underlivet. Cervix är ofta infekterad framför allt vid primärinfektion

Kliniska fynd

• Cervix kan vara normal eller röd, ödematös och lättblödande, eventuellt med mukopurulent sekret från den yttre livmodermunnen.
• Bimanuell palpation vid misstanke om akut bäckeninfektion:
• Uterus öm och speciellt utlöses smärta vid ruckning av cervix. Ömhet och eventuell utfyllnad i adnex

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Se Diagnoskriterier.
• Provtagning med CRP är aktuellt vid allmänsymtom och misstanke om akut bäckeninfektion.
• HCG-test för att utesluta graviditet bör utföras frikostigt: 
  • Graviditet leder till rodnad och ändrat utseende av cervix

När remittera?

• Påvisad gonorre ska behandlas av eller i samråd med venerolog.
• Vid tecken på akut bäckeninfektion eller salpingit bör gynekolog kontaktas.

Behandling

Läkemedelsverkets rekommendation

Behandlingsmål

• Behandla tillstånet och eventuell underliggande infektion och eventuella partner för att undvika smittspridning och komplikationer (särskilt med hänsyn till infertilitet).

Allmänt om behandlingen

• Påbörja behandlingen innan odlingssvar vid akuta besvär och mukopurulent flytning från uretra eller cervix.
• Vid kroniska besvär inväntas provsvar innan behandling påbörjas.

Läkemedelsbehandling

• Se ovan, behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet beror på underliggande orsak till tillståndet.
• Behandlingssvikt vid återkommande besvär kan bero på resistens:
• Odling bör göras innan ny behandling påbörjas
• Vid icke-infektiös orsak kan besvären vara svårbehandlade.

Komplikationer

Klamydia

• Endometrit, salpingit (10–15 % av dem med cervicit), bäckenperitonit, perihepatit:
  • Salpingit kan ge tubar infertilitet.
• Genetiskt predisponerade kan utveckla Mb Reiter.
• Nyfödda kan få konjunktivit och pneumoni.

Gonorré

• Endometrit uppstår hos cirka 50 %. Symtomen är blödningsrubbningar och ömhet över uterus.
• Salpingit hos 10–15 %.
• Perihepatit.
• Konjunktivit, disseminerad gonorroisk infektion – DGI (bakteriemi, led- och hudpåverkan).

Prognos

• Prognosen för okomplicerad cervicit är god.
• Vid bäckeninfektion beror prognosen på hur allvarlig infektionen är/graden av skada på äggledarna.

Uppföljning

Vad bör kontrolleras?

• Klamydia:
  • Ingen uppföljning behövs vid okomplicerad infektion⁹
• Gonorré:
  • Kontrollprov tas alltid efter avslutad behandling⁶
• Anmälningspliktiga sjukdomar:
  • Klamydia och gonorré är klassade som allmänfarliga sjukdomar. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen och Folkhälsomyndigheten (SmiNet)

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Cervicit är en inflammation i livmoderhalsen som kan orsakas av infektiösa eller icke-infektiösa orsaker.
• Ofta få eller inga symtom; flytningar och blödningsrubbningar kan förekomma.
• Både kvinnan och hennes sexualpartner ska behandlas med antibiotika.
• Nyupptäckt klamydia kan härröra från tidigare sexuell kontakt, eftersom en person kan bära på infektionen under längre tid.

Skriftlig patientinformation

• Akut livmoderhalsinflammation
• Klamydiainfektion
• Gonorré