Cervixcancer

Basfakta

Definition

• Cancer som utgår från livmoderhalsen.
• Livmoderhalsen är den nedre delen av livmodern som går ner i slidan och avslutas med livmodertappen, även kallad "portio".
• Livmoderhalsen och livmodertappen är täckta av skivepitel respektive körtelepitel:
  • Gränsen mellan celltyperna kallas för transformationszon och är predilektionsstället för cancerutveckling
  • Cirka 75 % utgörs av skivepitelcancer och 25 % av adenocarcinom.¹
  • Mindre vanliga typer är adenoskvamös cancer, klarcellscancer och neuroendokrina tumörer
• Kronisk infektion med humant papillomvirus (HPV) är en förutsättning för utveckling av cervixcancer, med undantag för några mycket sällsynta typer av adenocarcinom.²

Förekomst

• Sverige:¹
  • Cirka 450–500 kvinnor insjuknar årligen i Sverige
  • Orsakar cirka 140 dödsfall varje år i Sverige
  • Majoriteten av cervixcancerfallen diagnostiseras i ett tidigt stadium
  • Incidensen har mer än halverats sedan slutet av 1960-talet då screening med gynekologisk cellprovtagning infördes³
• Globalt:⁴
  • Globalt är cervixcancer den fjärde vanligaste cancerformen bland kvinnor⁵
  • Tillståndet är vanligt i låginkomstländer
  • Under 2018 diagnostiserades 570 000 nya fall och 310 000 avled till följd av cervixcancer
• Ålder:¹
  • I Sverige är medianåldern för insjuknande knappt 50 år
  • Incidensen är tvåpucklig med toppar runt 35 års ålder respektive 85 års ålder

Etiologi och patogenes

• Humant papillomvirus (HPV):
  • Långvarig infektion med högrisk-HPV (onkogena typer) är en nödvändig förutsättning för att utveckla cervixcancer (undantaget vissa adenocarncinom):¹
    • HPV 16 och 18 återfinns i 71 % av invasiva cervixcancrar och HPV 16, 18 och 45 återfinns i 94 % av alla adenocarcinom
  • Genital HPV-infektion är mycket vanligt och läker oftast (90 %) ut av sig själv inom 1–2 år¹
  • För utveckling av cervixcancer från en kronisk HPV-infektion krävs samverkan med andra faktorer, se Predisponerande faktorer nedan, varav alla dock inte är kända 
• Cancerutveckling:¹
  • Utvecklingen från kronisk HPV-infektion/lätt dysplasi till höggradig förändring (CIN 2–3 eller HSIL):
    • Kan vara så kort som 1–3 år
    • CIN 1 läker oftast ut av sig själv
    • CIN 2 läker ut av sig själv hos knappt 50 %, framförallt hos yngre
  • Fortsatt utveckling från CIN 3 till invasiv cancer:
    • Tar troligen >10 år
  • Progressionsrisken för CIN 3/cancer in situ till skivepitelcancer varierar mellan 12 och 30 %.
    • Högre risk vid:
      • Stor lesion
      • Högre ålder
      • Immunsuppression  – exempelvis vid immunsuppressiv behandling hos transplanterade eller Hiv-infektion

Predisponerande faktorer¹

• För utveckling av cervixcancer från en kronisk HPV-infektion krävs samverkan med andra faktorer, varav alla dock inte är kända. Kända co-faktorer är:
• Rökning
• Samtidig infektion med annan könssjukdom, särskilt klamydia
• >5 års användning av p-piller
• Ärftliga tillstånd, exempelvis Peutz-Jeghers syndrom
• Andra predisponerande faktorer:
  • Ung ålder vid första samlag
  • Antal sexualpartner hos kvinnan och hennes manliga partner
  • Upprepade förlossningar
• Tidigare behandlad stark cellförändring (CIN 3/HSIL) ökar risken för att utveckla cervixcancer under resten av livet.

ICD-10

• C53 Malign tumör i livmoderhalsen
  • C53.0 Malign tumör i endocervix
  • C53.1 Malign tumör i exocervix
  • C53.8 Malign tumör i cervix uteri med övergripande växt
  • C53.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i cervix uteri

ICD-10 Primärvård

• C53- Malign tumör i livmoderhalsen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Histologisk diagnos:¹
  • Biopsi vid lokalt synlig eller avancerad tumör
  • Konisering och cervixabrasio vid mikroskopiska tumörer 

Differentialdiagnoser

• Småblödningar på grund av användning av p-piller eller hormonspiral
• Akut cervicit
• Polyp.
• Benigna papillom.
• Kondylom.
• Syfilis:
  • Primär syfilis kan uppträda som ett sår på livmoderhalsen
• Ulcus molle:
  • Epidermal infektion med poxvirus
• Iatrogen orsak (p-piller, spiral, HRT)
• Premaligna förändringar
• Endometriecancer med nedväxt i livmoderhalsen.
• Annan malign sjukdom i livmoderhalsen: sarkom, melanom, lymfom.
• Inväxt från cancer i urinblåsa eller rektum.

Screening

Anamnes

• Tidig cervixcancer är ofta asymtomatisk. Vid symtom är cancern ofta framskriden.
• Onormala blödningar:
  • Mellan menstruationer
  • Under eller efter samlag
  • Efter menopausen
  • Blödning under graviditet
• Onormal flytning – vattning, purulent, blodig eller illaluktande.
• Smärtor i underlivet och försämrat allmäntillstånd ger misstanke om långt gången sjukdom.
• Vid avancerad sjukdom:
  • Bäcken- och ryggsmärtor
  • Symtom från blåsa och tarm vid inväxt i dessa organ
  • Smärtor på grund av tumörinväxt i nerver retroperitonealt. Utstrålning till ben är ett ogynnsamt tecken
  • Ödem och djup ventrombos vid tillväxt runt stora blodkärl
  • Fistel mellan blåsa och vagina eller vagina och rektum
  • Försämrat allmäntillstånd: dålig matlust, avmagring, anemi, uremi
  • Andra symtom vid avancerad sjukdom kan vara buk-eller urinvägssymtom

Kliniska fynd

• Allmänt status är i regel normalt, med undantag från avancerade fall:
  • Då kan man upptäcka patologiska lymfkörtlar i ljumske eller supraklavikulärt, ödem i underextremiteterna, ascites, pleuravätska

Gynekologisk undersökning

• Inspektion och palpation av cervix
• I tidig fas finns ofta inga kliniska fynd, särskilt om tumören är endocervikal.
• Blödning kan uppstå vid beröring av portio och cervikalkanal.
• Det kan vara serös, purulent eller blodig flytning.
• Cancer utgår som regel från transformationszonen
• Eventuellt makroskopiska fynd:
  • Ibland kan man se tumörsuspekta förändringar på portio i form av sår eller exofytisk, tumorös vävnad
  • Vid palpation kan man ibland också känna en tunnformad cervix som är typisk för endocervikal växt
• Palpation av portio och parametrier kan ge ett första intryck av omfattning och inväxt.

Välgrundad misstanke

Andra undersökningar

• Histologisk diagnos hos gynekolog/enhet för gynekologisk cancer:¹
  • Biopsi vid lokalt synlig eller avancerad tumör
  • Konisering och cervixabrasio vid mikroskopiska tumörer
• Beroende på cancerstadium och planerad behandling kan följande undersökningar göras:¹
  • DT thorax-buk, PET-DT-thorax-buk, MRT av lilla bäckenet och högkvalificerat gynekologiskt ultraljud
• Palpation i narkos görs av en gynonkolog och gynekolog för att fatta beslut om rätt behandling.

När remittera? 

• Till gynekolog för undersökning vid symtom som kan föranleda misstanke, se Välgrundad misstanke ovan.
• Vid välgrundad misstanke hos gynekolog till regional enhet för gynekologisk cancer:
  • Den som remitterar till utredning vid välgrundad misstanke ska informera patienten om:
    • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
    • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
    • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
    • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
    • Vid stadium IA1: utredningen inleds med eftergranskning av PAD; den kan innebära att ingen ytterligare utredning krävs.
  • Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer
  • Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Kurativt syftande behandling kan ges i flertalet fall.
• Palliativ behandling ges vid långt framskriden cancer för att hämma tumörtillväxt, förbättra livskvalitet och förlänga överlevnad.

Behandlingen i korthet

• För detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram för livmoderhalscancer och vaginalcancer.

Stadium

• Tidiga stadier:
  • Kirurgi om inte den preoperativa utredningen givit hållpunkter för spridning till lymfkörtlar
• Lokalt begränsade stadier:
  • Vanligen definitiv radiokemoterapi:
    • Vid lokalt avancerad cervixcancer föreligger hög risk för lymfkörtelmetastasering och tumörfria marginaler kan sällan uppnås med kirurgi
    • Endast radioterapi är potentiellt botande
    • Dubbla behandlingsmodaliteter (både kirurgi och radioterapi) bör undvikas för att minimera biverkningar från behandlingen och fördröja tiden till radioterapi
• Vid konstaterad spridning till lymfkörtlar även i tidiga stadier:
  • Definitiv radiokemoterapi
  • Om det i och med kirurgi konstateras spridning till lymfkörtlar, otillräckliga marginaler eller andra ogynnsamma faktorer, ges adjuvant radiokemoterapi

Behandlingar

Kirurgi¹

• Som regel radikal hysterektomi med bevarande av ovarier, samt bäckenlymfkörtelutrymning:
  • Vid adenocarcinom kan ooforektomi övervägas, och vid högmaligna tumörer rekommenderas ooforektomi
• I stadium IA1 och IA2 räcker konisering eller enkel hysterektomi, med kompletterande bäckenlymfkörtelutrymning enligt ovan om det föreligger lymfkärlinväxt
• Fertilitetsbevarande kirurgi i form av trachelektomi och bäckenlymfkörtelutrymning kan övervägas om tumören är <2 cm och frånvaro av högmalign histologi.

Radiokemoterapi¹

• Definitiv radiokemoterapi:
  • I regel extern radioterapi mot bäckenlymfkörtlar, uterus, övre vagina och parametrier, intrakavitär brachyterapi och konkomitant veckovis cisplatin
• Vid lymfkörtelmetastaser, snäva eller positiva kirurgiska marginaler, tumörstorlek ≥4 cm, parametriespridning eller högmalign histologi ges som regel postoperativ adjuvant radiokemoterapi och konkomitant veckovis cisplatin.

Förebyggande åtgärder

• Om HPV-vaccination och andra förebyggande åtgärder, se Nationellt vårdprogram cervixcancerprevention.

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos¹

• Prognosen är generellt god, med en total 5-årsöverlevnad på 73 % .
• I tidiga stadier är 5-årsöverlevnaden över 90 %, medan den sjunker i högre stadier.

Komplikationer¹

• Efter enbart kirurgi förekommer påverkad tarm- och urinblåsefunktion i form av nedsatt känsel och tömningsförmåga, samt lymfödem och sexuell dysfunktion.
• Efter radioterapi förekommer imperativa trängningar och snabb passage från tarm och blåsa, samt lymfödem, skelettsmärtor och sexuell dysfunktion.
• Båda behandlingsmodaliteterna leder till infertilitet (förutom vid fertilitetsbevarande kirurgi såsom trachelektomi och konisering). 

Uppföljning

• Det är viktigt att informera om symtom som patienten bör söka för om de uppstår mellan de planerade återbesöken eller senare.
• Dessa symtom är främst:¹
  • Olaga vaginala blödningar eller flytningar som tilltar (lokalrecidiv) och som inte har en naturlig förklaring (exempelvis sköra slemhinnor i vagina, sparsam och avstannande blödning efter samlag)
  • Flanksmärtor över ena eller båda njurarna (avflödeshinder uretär)
  • Ischiasliknande smärtutstrålning i ett eller båda benen, speciellt om detta uppkommer i vila och förbättras av rörelse (tumörtryck nerver)
  • Bensvullnad, speciellt ensidig, som inte kan förklaras av enbart lymfödem (tumörtryck kärl)
  • Försämring av tidigare välkontrollerat lymfödem (tumörtryck)
• Patienten bör också uppmuntras att söka för seneffekter såsom lymfödem, miktions- och tarmbesvär, sexuell dysfunktion och behov av stöd och bearbetning.¹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om cancer i livmoderhalsen
• Lymfödem efter canceroperation
• Ordlista för underlivscancer hos kvinnor
• För dig som äter lite, kostråd
• Information om borttagning av livmodern
• Information om HPV

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativa läkemedel
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Depression
• Delirium

Animationer

• Borttagning av livmodern
• Brakyterapi
• Cytostatikabehandling, cellgiftsbehandling

Patientföreningar

• Gynsam, gyncancerföreningarnas nationella samarbetsorganisation