Diabetes under graviditeten

Basfakta

Definition

• Diabetes under graviditet utgörs av två olika patientgrupper:
  • Gravida kvinnor med diagnostiserad typ 1-diabetes eller typ 2-diabetes före graviditeten, se respektive texter
  • Gravida kvinnor som diagnostiseras med diabetes under graviditeten, det vill säga graviditetsutlöst diabetes

Graviditetsdiabetes

• Kan betraktas som ett prediabetiskt tillstånd; diabetes som utlöses av graviditeten, särskilt typ 2-diabetes:
  • Det föreligger en brist i insulinproduktionen i förhållande till den uppkomna insulinresistensen
  • Den ökade insulinresistensen är fysiologisk och beror framför allt på hormonella förändringar (Se: Etiologi)

Förekomst

• Prevalens:
  • Upp till 5 % av alla gravida kvinnor i Sverige har graviditetsdiabetes^1-3
  • Förekomsten varierar dock mellan olika regioner beroende på skillnader i såväl befolkningsunderlag som diagnostik
  • Förekomsten ökar, vilket kan tillskrivas bättre diagnostik, en faktisk ökning beroende på vällevnad med ofördelaktig kosthållning, viktuppgång, brist på fysisk aktivitet och migration

Etiologi och patogenes

Hormonella förändringar under graviditeten

• Graviditeten verkar diabetogent. Hormonella faktorer leder till en tilltagande insulinresistens under graviditet som leder till högre glukoskoncentration hos gravida, nedsatt glukostolerans, ökade plasmainsulinkoncentrationer och hypertrofi av Langerhanska öarna:
  • Humant placentalaktogen, placentärt GH, östrogen, progesteron, prolaktin och kortison har alla diabetogen effekt

Patofysiologi

• Under graviditeten måste insulinproduktionen ökas. Hos en del kvinnor ökar den inte tillräckligt, och detta gör att regleringen av plasmaglukos blir sämre. Särskilt efter måltider kan plasmaglukos bli för högt. För vissa kvinnor är plasmaglukos så högt att man kan beskriva tillståndet som graviditetsdiabetes (se: Diagnos).

Predisponerande faktorer⁴

• Tidigare prediabetes och tidigare graviditetsdiabetes.
• Övervikt och låg fysisk aktivitetsnivå.⁵
• Förekomst av typ 1- eller 2-diabetes hos föräldrar eller syskon.
• Tobaksbruk.
• Tillstånd som associeras med diabetes, såsom metabolt syndrom, polycystiska ovarier, användning av kortikosteroider och högt blodtryck. 
• Ålder >35 år.¹
• Härkomst från länder utanför Europa såsom den indiska subkontinenten, arabiska länder och vissa delar av Afrika och Asien.

ICD-10

• O24 Diabetes under graviditeten
  • O24.0 Diabetes mellitus typ 1 före graviditeten
  • O24.1 Diabetes mellitus typ 1 före graviditeten
  • O24.2 Näringsbristrelaterad diabetes före graviditeten
  • O24.3 Diabetes före graviditeten, ospecificerad
  • O24.4 Diabetes som uppträder under graviditeten
  • O24.9 Diabetes under graviditeten, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• O24- Diabetes under graviditeten

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen graviditetsdiabetes används när diabetes upptäcks under graviditet.
• Följande plasmaglukosnivåer vid venös provtagning rekommenderas föranleda rekommendation om kost och motion samt vid behov läkemedelsbehandling:⁶
  • Fastande ≥5,1 mmol/L
  • 1 timme efter 75 g glukosbelastning ≥10,0 mmol/L
  • 2 timmar efter 75 g glukosbelastning ≥8,5 mmol/L

Differentialdiagnoser

• Glukosuri utan diabetes, felkälla.

Anamnes

• Vanligtvis föreligger inga diabetesrelaterade symtom vid graviditetsdiabetes.
• Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom?
  • Se även: Riskskattning av hjärt-kärlsjukdom

Kliniska fynd

• Vanligtvis finner man inga diabetesrelaterade kliniska fynd vid graviditetsdiabetes.
• För allmän riskskattning rekommenderas kontroll av blodtryck, vikt och längd.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt bestämning av kolesterolnivåer, U-Alb/kreatinin (proteinuri?).
• HbA1c ska inte användas för diagnostik av graviditetsdiabetes men kan bidra med värdefull information vid misstanke på diabetes, nydebuterad eller tidigare odiagnostiserad.
• Peroral glukosbelastning.

Andra undersökningar

• Prenatal eko-undersökning av hjärtat hos fostret:
  • Förekomsten av medfödda hjärtfel är högre än hos icke-diabetiska mödrar (3,6 % vs 1 %)⁷
  • Prenatal diagnostik förbättrar prognosen för foster med hjärtmissbildningar

När remittera?

• Vid graviditetsdiabetes enligt gällande lokala riktlinjer.
• Vid misstanke på nydebuterad eller nydiagnostiserad diabetes under graviditet.
• Vid känd diabetes under graviditet.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Förebygga komplikationer hos den gravida och barnet.
• Plasmaglukos mellan 4,0–8,0 mmol/L under hela dygnet, med fastevärde <5,3mmol/L och värden en timme efter påbörjad måltid <8,0 mmol/L:
  • Man har inte sett att striktare värden minskar risken för komplikationer
• HbA1c <48 mmol/L i inledningen av graviditeten, inom referensområdet för friska i andra och tredje trimestern.

Behandli, hängen i korthet

• Egenbehandling i första hand:
  • Kostråd
  • Upphöra med eventuellt tobaksbruk
  • Daglig fysisk aktivitet
• Läkemedelsbehandling om egenbehandling inte har tillräcklig effekt (ungefär 30 % av kvinnorna med graviditetsdiabetes samt alla med typ 2-diabetes):⁸
• Insulin är förstahandsval för de kvinnor som inte har övervikt/fetma eller av annan anledning inte är aktuella för metformin
• Till kvinnor med övervikt/fetma kan metformin övervägas som startbehandling och kan vid behov senare kompletteras med insulin
• Övriga perorala antidiabetika rekommenderas inte under graviditeten
• Multivitamin- och folsyraprofylax

Egenbehandling

• Intervention av levnadsvanor är den viktigaste åtgärden för kvinnor med graviditetsutlöst diabetes:
  • Minskad risk för postnatal depression och bättre chans att nå målvikt efter graviditet
  • För egenbehandling gäller i princip samma saker som vid typ 2-diabetes: 
    • Se råd om kost, motion, tobaksbruk med mera i texten om typ 2-diabetes
    • En studie visade en minskad risk för att utveckla typ 2-diabetes om riskfaktorer minskade (BMI <25 kg/m², hälsosam kost, regelbunden fysisk aktivitet, högst måttlig alkoholkonsumtion och ingen rökning)⁹
      
• En kombinerad regim med kost och fysisk aktivitet verkar kunna minska risken för graviditetsutlöst diabetes och påverka behov av kejsarsnitt på grund av graviditetsutlöst diabetes samt leda till minskning av viktuppgången under graviditeten.¹⁰ 
• Fysisk aktivitet:
  • Måttlig fysisk aktivitet, 30 min per dag kan förebygga, eller minska hyperglykemi⁵
  • Det saknas dock gedigen evidens för att fysisk aktivitet kan påverka utfall för mamman/barnet positivt¹¹

Läkemedelsbehandling

Val av preparat

• Insulin är förstahandsval för de kvinnor som inte har övervikt/fetma eller av annan anledning inte är aktuella för metformin
• Till kvinnor med övervikt/fetma kan metformin övervägas som startbehandling och kan vid behov senare kompletteras med insulin: 
  • Metformin har fram till 2017 räknats som andrahandsval i Sverige på grund av att det saknats tillräckligt med vetenskapligt stöd kring effekten och eventuella negativa effekter på den gravida och barnet.
  • Under senare år har det tillkommit ett flertal studier som bekräftar att metformin är ett säkert alternativ och även andra internationella riktlinjer anger metformin som förstahandsval¹²
    • En systematisk översikt (2015) visar att metformin (plus insulin vid behov) sammantaget är något bättre än insulin vid graviditetsdiabetes¹³
    • Vid graviditetsdiabetes har metformin och insulin jämförbar effekt, men behandling med metformin gav lägre risk för neonatal hypoglykemi and neonatal intensivvård¹⁴
    • Studier visar att metformin är jämförbart med insulin i glykemisk kontroll och att metformin inte ökar förekomsten av komplikationer under graviditeten eller neonatalt:^13,15-16
      • Metformin leder till mindre viktökning, graviditetsorsakad hypertension och neonatal hypoglykemi än insulin
      • Metformin ger dock en högre incidens av prematur börd
      • Effekterna och säkerheten på lång sikt är inte kända
      • Barn till kvinnor som haft diabetes under graviditeten som behandlats med metformin har samma mängd kroppsfett, bukfett och andra metabola parametrar, jämfört med insulinbehandling:
        • Dock var 9-åringar i studien större (BMI, midjemått, med mera) än barnen som behandlades med insulin och därför rekommenderas framtida studier för att se hur metformin påverkar fostret¹⁷
• Insulinbehandling:
  • Vid graviditetsdiabetes och typ 2-diabetes i första hand ett medellångverkande insulin (NPH)
  • Vid typ 1-diabetes rekommenderas kvinnan fortsätta med sin sedvanliga insulinregim med multipla dagliga insulininjektioner alternativt insulinpump:
    • Vid redan känd insulinbehandlad diabetes finner man förändringar i insulinbehovet under graviditeten¹⁸
    • Under den första trimestern kan insulinbehovet minska: I synnerhet är regleringen svår vid samtidiga graviditetskräkningar
    • Insulinbehovet under den andra trimestern är stabilt eller svagt ökande, medan det i den tredje är markant ökande
• Övriga perorala diabetesläkemedel:
  • Rekommenderas inte och bör avbrytas
• Multivitamin- och folsyraprofylax:
  • Är viktigt, eftersom risken för neuralrörs- och andra defekter anses ökad
  • Behandla alla med tidigare känd diabetes prekonceptionellt och under första trimestern med multivitamin dagligen samt folsyra för att minska risken för diabetesrelaterade missbildningar^19-20
  • I Sverige rekommenderas alla gravida att inta 400 µg folsyra dagligen prekonceptionellt och under första trimestern för att minska risken för ryggmärgsbråck hos fostret²¹

Annan behandling

• Induktion av förlossning är tillämpligt vid accelererande fostertillväxt respektive tillväxthämning hos fostret eller vid hotande komplikationer hos mamman.

Effekt av behandling 

Nyupptäckt diabetes och graviditetsdiabetes

• Det finns starkt stöd för nyttan av att behandla även lindrig diabetes/nedsatt glukostolerans under graviditet.²² Det är visat att:
  • Behandling av graviditetsdiabetes minskar allvarlig perinatal sjuklighet och förbättrar mödrarnas livskvalitet efter förlossningen^23-24
  • Behandling av lindrig diabetes/nedsatt glukostolerans leder till signifikant lägre genomsnittlig födelsevikt, signifikant färre som är överviktiga vid födseln, färre kejsarsnitt och mer sällan preeklampsi eller hypertoni^25-26
  • Minskar risken för graviditetshypertoni, preeklampsi, skulderdystoci hos barnet, makrosomi och att barnet föds stort för åldern
• Det är svårt att bedöma från vilken nivå behandling har en positiv verkan.

Vid känd diabetes och graviditet

• Vid känd diabetes rekommenderas samråd med diabetesspecialist.
• Hos kvinnor med typ 1-diabetes har man sett att sämre metabol kontroll runt uppskattad tid för befruktning (tre månader innan till tre månader efter) var associerad med högre risk för allvarliga hjärtdefekter.²⁷
• Gravida kvinnor som har typ 1- och typ 2-diabetes före graviditeten följs noga upp av specialistsjukvård eftersom det är en ökad risk för komplikationer hos moder och barn.
• Risken för medfödda missbildningar är lika hög för mödrar med typ 1- som vid typ 2-diabetes.^28-29

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Glukosnivåerna normaliseras oftast direkt efter avslutad graviditet, men kvinnor med graviditetsdiabetes har en signifikant ökad risk att utveckla typ 2-diabetes senare i livet:^8,30
  • Kvinnor med graviditetsdiabetes har en cirka 10 gånger högre risk att utveckla typ 2-diabetes jämfört med kvinnor som har normala glukosnivåer under graviditeten
• Ungefär 30–40 % av kvinnor med graviditetsdiabetes kommer inom 5 år att utveckla diabetes:^31-32
• Risken ökar med ökande BMI, vid behov av insulin under graviditeten, vid förekomsten av diabetes hos nära släktingar samt vid utomeuropeiskt ursprung³³
• Amning tycks minska risken för att utveckla diabetes³⁴

Komplikationer

• Hyperglykemi hos modern kan påverka fostret/barnet negativt, eftersom hyperglykemin uppträder hos barnet som i sin tur kan utveckla hyperinsulinemi. Detta kan leda till ökad tillväxt och därmed stort barn.²⁰
• Detta ökar risken för skulderdystoci, perinatal död och behov av kejsarsnitt, neonatala metabola komplikationer såsom hypoglykemi, syrebrist med ökad risk för intrauterin död, polycytemi, hyperbilirubinemi eller ventrombos i njuren:
  • Man såg dock inte någon ökad risk för sjukhusmortalitet och sjuklighet hos barn som föddes <32 graviditetsveckor och <1500 gram där mamman hade någon typ av diabetes under graviditeten³⁵ 
• Det finns ett direkt samband mellan nivån av hyperglykemi och ökad risk för missbildningar och stora barn (makrosomi). Riskerna är likvärdiga för typ 1- och typ 2-diabetes.²⁰
• På längre sikt finns ökad risk för övervikt och diabetes hos barnet (metabolt syndrom).³⁶
• Hos kvinnor med diabetes är risken för allvarliga missbildningar drygt två gånger högre hos barn till kvinnor med diabetes jämfört med barn till kvinnor utan diabetes. Även perinatal sjuklighet och dödlighet är ökad.^20,37
• Diabetes under graviditeten ökar risken för preeklampsi och polyhydramnios.
• BMI och diabetestyp:³⁸
  • Hos kvinnor utan diabetes hittade man en ökning av födelsevikten med 14,7 gram per ökad enhet BMI
  • Hos kvinnor med graviditetsrelaterad diabetes hittade man en ökning av födelsevikten med 11,8 gram per ökad enhet BMI, födelsevikten i genomsnitt var cirka 170 gram högre i denna grupp jämfört med kvinnor utan diabetes
  • Hos kvinnor med typ 1-diabetes hittade man att födelsevikten i genomsnitt var drygt 500 gram mer än hos kvinnor utan diabetes, men man såg ingen effekt av ökat BMI

Medfödda missbildningar

• De vanligaste missbildningar är kardiovaskulära, i centrala nervsystemet och njur- och urinvägsdefekter.³⁹

Efter graviditeten

• Livsstilsintervention och systematisk uppföljning av vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom rekommenderas vid graviditetsutlöst diabetes.²⁰
• Även kvinnor som vid ett glukosbelastningstest hade värden ≥7,2 mmol/L har en cirka 1,5–2 gånger så hög risk för framtida kardiovaskulära sjukdomar.⁴⁰ 

Prognos

• Gravida kvinnor med graviditetsdiabetes har en ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes senare i livet.
• Graviditet verkar inte öka risken för långsiktiga komplikationer hos kvinnor med diabetes.

Uppföljning

Plan

• Uppföljning av gynekolog och invärtesmedicinare/diabetolog vid känd diabetes.
• Uppföljning inom primärvården efter graviditetsdiabetes för rådgivning och livsstilsbehandling samt systematisk uppföljning av kroppsvikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.
  • Efter genomgången graviditetsdiabetes medför allmänna råd om levnadsvanor och systematisk
    uppföljning av vikt, blodglukos och andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom större patientnytta än olägenhet

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Kvinnor med tidigare känd diabetes bör planera sin graviditet i samråd med ansvarig diabetesläkare och gynekolog.

Skriftlig patientinformation

• Diabetes under graviditeten
• Bra mat

Animationer

• Graviditetsdiabetes
• Diabetes
• Diabetesmediciner