Endometriecancer

Basfakta

Definition

• Betecknas också corpuscancer, livmodercancer eller livmoderkroppscancer.
• Elakartad tumör som utgår från livmoderns slemhinna, endometriet.^1-2

Klassifikation

• Endometriecancer klassificeras histologiskt i 2 huvudgrupper:
  • Typ I: endometrioid och mucinös cancer, med generellt bättre prognos (utgör cirka 80 %)
  • Typ II: icke-endometrioid (serös, klarcellig, karcinosarkom, dedifferentierad, odifferentierad cancer) med större risk för spridning och återfall

Stadieindelning

• Stadieindelning görs enligt FIGO 2009, se tabell 1.1 i Nationellt vårdprogram livmoderkroppscancer.¹

Förekomst¹

• Endometriecancer är den vanligaste formen av gynekologisk cancer i västvärlden:
  • Incidensen ökar, sannolikt på grund av levnadsvanor då riskfaktorer för endometriecancer är övervikt, diabetes mellitus, sen menopaus och hög ålder
• I Sverige drabbas årligen drygt 1 400 kvinnor, men dödligheten är förhållandevis låg.
• Medianålder för insjuknande är 71 år och tillståndet är mycket ovanligt före 50 års ålder

Etiologi och patogenes

Patologi

• Typ 1:
  • Utgör cirka 80 % av all endometriecancer¹
  • Låggradiga histologiska förändringar och god prognos
  • Förknippas med långvarig oavbruten östrogenstimulering utan balans av progesteron som leder till endometriehyperplasi
• Typ 2:
  • Höggradiga histologiska förändringar, utgör ca 20 % av endometriecancerfallen och inkluderar även icke-endometroida tumörer
  • Högre risk för recidiv och metastaser

Patogenes

• Endometriet undergår strukturella förändringar och specialiserade celler förändras som respons på svängningar i östrogen och progesteron under menstruationscykeln.
• Långvarig oavbruten östrogensexponering utan balans av progesteron leder till endometriehyperplasi, vilket ökar risken för att utveckla atypisk hyperplasi och till slut endometricancer av typ 1.

Predisponerande faktorer

• Övervikt:
  • Föreligger hos 50 % av kvinnor med endometriecancer^3-4
  • Hos premenopausla kvinnor leder övervikt till insulinresistens, ökad ovarial androgenproduktion, anovulation och kronisk progesteronbrist
  • Hos postmenopausala kvinnor leder övervikt till ökad koncentration av biotillgängligt östrogen från ombildning av androgener
  • Följden blir en ökad östrogenpåverkan
• Nulliparitet.¹
• Sen menopaus.
• Polycystiskt ovariesyndrom.
• Diabetes.¹
• Hypertoni.¹
• Östrogenbehandling utan samtidigt gestagentillägg i mer än 5 år ger en 6 gånger högre risk för endometriecancer, och en förhöjd risk tycks finnas kvar mer än 10 år efter avslutad behandling.¹
• Tamoxifenbehandling ger också en riskökning som efter mer än 5 års behandling ligger i samma storleksordning som östrogenbehandling utan gestagen.¹
• Ärftliga syndrom kopplade till ökad cancerrisk:¹
  • Lynchs syndrom
  • Cowdens syndrom

Faktorer som har skyddande effekt

• P-piller, ökad paritet, rökning, salpingektomi, fysisk aktivitet och solning har en skyddande effekt.¹
• Kvinnor som stått på kombinations-p-piller har befunnits ha en halverad risk för endometriecancer jämfört med icke-användare.

ICD-10

• C54 Malign tumör i livmoderkroppen
  • C54.0 Malign tumör i isthmus uteri
  • C54.1 Malign tumör i endometrium
  • C54.3 Malign tumör i fundus uteri
  • C54.8 Malign tumör i corpus uteri med övergripande växt
  • C54.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i corpus uteri
• C55 Malign tumör i livmodern med icke specificerad lokalisation

ICD-10 Primärvård

• C55-P Malign tumör i livmodern

Diagnos

Diagnoskriterier

• Transvaginalt ultraljud för att bedöma endometriets tjocklek.
• Diagnos ställs med endometriebiopsi och/eller hysteroskopisk resektion där hela förändringen tas bort under ögats kontroll för histologisk bedömning.

Differentialdiagnoser

• Myom
• Livmoderhalscancer
• Endometriehyperplasi
• Trofoblasttumörer
• Gynekologiska blödningsrubbningar
• Infektioner

Anamnes

• Onormal vaginalblödning hos cirka 90 %:²
  • Postmenopausalt söker det flesta kvinnor snabbt läkare. Blödning eller brunaktiga flytningar hos postmenopausala kvinnor är misstänkt cancer tills det motsatta har bevisats
  • Kring menopausen uppfattas symtomen inte alltid som ett tecken på sjukdom och diagnosen kan försenas
  • Oregelbundna blödningar hos premenopausala är ett observandum när kvinnan är över 40 år
  • Sannolikheten för endometricancer vid postmenopausal blödning är 5–10 % men risken ökar med ålder och förekomst av riskfaktorer⁵
• Avvikande flytningar.

Sena symtom

• Smärtor är vanligtvis ett sent symtom.
• Andra sena symtom:
  • Blåskompression
  • Avmagring, asteni, feber
  • Trombos, tromboflebit
  • Metastassymtom

Kliniska fynd

• Allmän undersökning kan visa övervikt, hypertoni, diabetes mellitus.

Gynekologisk undersökning

• Inspektion och palpation visar som regel inget onormalt, uterus är sällan förstorad i tidiga stadier.
• Tumörvävnad kan i enskilda fall ses i cervix.
• Metastaser i den främre vaginalväggen kan förekomma och vagina ska inspekteras noggrant.

Välgrundad misstanke

Screening?

• Det finns ingen evidens för generell screening för endometriecancer:¹
  
  • Testet har förhållandevis låg sensitivitet och specificitet och leder främst till upptäckt av kvinnor med lågrisktumörer⁶
  • Man har inte visat att tidig diagnos ändrar prognosen⁷
• Lynch syndrom:¹
  • För kvinnor som är mutationsbärare eller riskindivider i en familj med Lynch syndrom rekommenderas screening med transvaginalt ultraljud och vid behov endometriebiopsi årligen från 35 års ålder

Undersökning hos gynekolog¹

• Första steget i utredning av postmenopausal blödning är transvaginalt ultraljud då endometriets tjocklek mäts.
• Vid omätbart eller förtjockat (≥5 mm) endometrium är risken för endometriecancer förhöjd:
  • Koksaltinfusion (hydrosonografi) rekommenderas för att utesluta fokala förändringar
  • Kvinnor med fokala förändringar bör genomgå hysteroskopisk resektion där hela förändringen tas bort under ögats kontroll, eftersom en konventionell skrapning missar att diagnostisera hälften av de benigna fokala förändringarna och upp till 10 % av cancrarna
  • Vid klinisk misstanke om endometriecancer bör man dock alltid ta endometriebiopsi vid första besöket för att inte fördröja handläggningen
• Vid väldefinierat tunt endometrium, <5 mm, är risken för endometriecancer <1 %:
  • Endometriebiopsi behöver inte tas men cervixmalignitet bör uteslutas med HPV-test och cervixcytologi
  • Vid upprepade blödningar bör kvinnan söka vård igen
• Vid fastställd endomtriecancer rekommenderas transvaginalt ultraljud, ibland även MR, för att bedöma lokal spridning. DT torax-buk rekommenderas för att bedöma eventuell ytterligare spridning.
• Lymfkörtelstatus i bäckenet utvärderas med portvaktskörtelteknik i samband med operation hos kvinnor utan preoperativa tecken på spridning eller kontraindikationer mot onkologisk efterbehandling.

När remittera?

• Vid misstanke ska patienten remitteras till gynekolog.
• Inför remiss till gynekolog informera om att:
  • Det finns anledning att utreda eventuell bakomliggande gynekologisk sjukdom
  • Patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • Sjukvården ofta ringer från dolt nummer
• Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Tillfrisknande.
• Palliativ vård.

Behandlingen i korthet¹

• Kirurgi är primärbehandlingen:
  • Bör innefatta minst hysterektomi och bilateral salpingooforektomi
• Strål-och cytostatikabehandling utgör tilläggsbehandlingar vid spridd sjukdom.
• Hormonbehandling ges ibland till kvinnor med avancerad sjukdom där botande behandling inte är möjlig. 
• För detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram livmoderkroppscancer.¹

Förebyggande åtgärder

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Spridning

• Spridning uppträder sent.
• Direkt inväxt till intilliggande organ är vanligast.
• Exfolierade celler sprids genom äggledarna till bukhålan.
• Spridning till lymfkärl.
• Hematogen spridning förekommer.

Komplikationer

Efter strålbehandling

• Primära komplikationer, cystit och proktit, behandlas symtomatiskt och går som regel över.
• Sekundära komplikationer:
  • Varaktig skada av blåsa, rektum (smärtor och diarré), colon sigmoideum eller tunntarmen kan uppstå efter 1–3 år

Prognos

• Relativ femårsöverlevnad för alla fall, oavsett stadium, som diagnostiserades under perioden 2012–2016 var 84 %.⁸
• Stadium vid diagnos är den bästa prediktorn för prognos.⁹

Uppföljning

Plan

• Uppföljning som leds av gynekolog och/eller onkolog.
• Viktnedgång, smärta och vaginal blödning kan tyda på recidiv, vilket vanligtvis uppträder inom de första tre åren efter primärbehandlingen.⁹
• Rutinkontroller har inte visat sig leda till tidigare upptäckt av recidiv och förbättrar inte prognosen.^10-11

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Livmodercancer
• Borttagning av livmodern
• Ordlista för underlivscancer hos kvinnor

Animationer

• Borttagning av livmodern
• Cytostatikabehandling, cellgiftsbehandling
• Strålsjuka

Patientföreningar

• Gynsam – Gyncancerföreningarnas Nationella Samarbetsorganisation