Genital prolaps

Basfakta

Definition

• Kallas också för framfall.
• Innebär en sänkning av ett eller flera bäckenorgan ner mot vaginalöppningen, såsom urinblåsan, tarmen, livmodern eller vaginaltoppen om livmodern är bortopererad.^1-2
• Genital prolaps kan leda till miktions-och/eller defekationsproblem.
• Prolaps är vanligast hos kvinnor som fött flera barn vaginalt.
• Typer av genital prolaps:
  • Cystocele/cystouretrocele – urinblåsa/urinrör buktar in mot främre vaginalväggen
  • Rektocele – ändtarmen buktar in mot bakre vaginalväggen
  • Enterocele – tunntarmen buktar in mot bakre/inre vagina
  • Uterusprolaps innebär att livmodern sjunkit ner och graderas från 1–4. Om livmodern är bortopererad kan vaginaltoppen sjunka ner
  • Ovanstående anatomiska förändringar kan förekomma var för sig eller i kombinationer
• Det finns två huvudsystem för att gradera allvarlighetsgraden av genital prolaps:
  • Baden-Walker³
  • OPQ-systemet (Pelvic Organ Prolapse Quantification),⁴ som rekommenderas för närvarande

Förekomst

• Det saknas bra statistik, men prevalens av kliniskt signifikant prolaps uppges vara runt 3–6 %.⁵
• Prevalens:
  • I en populationsbaserad svensk studie av kvinnor 30–79 år hade 8,3 % symtom på prolaps.⁶
  • I ett material från USA uppges genital prolaps förekomma hos 2,9 % av alla kvinnor över 20 år⁷
  • I en annan studie från USA fann man genital prolaps hos 41 % av alla kvinnor över 60 år⁸
• Incidens:
  • 1,5–1,8 per 1 000 per år behöver kirurgisk behandling⁵

Etiologi och patogenes

• Orsaken till prolaps är oklar, men flera faktorer verkar spela in.
• Genetiska faktorer som orsakar defekt bindväv förefaller predisponera för prolaps.⁹
• Försvagning av bäckenbottens ligament, fascia och/eller muskulatur som följd av förlossningar och minskad östrogennivå efter menopaus antas ha central betydelse.

Patofysiologi

• En försvagad bäckenbotten orsakas av en komplex interaktion mellan levator ani, bindväv och nerver. Neurologisk skada som följd av sträckning av pudendusnerven kan uppstå under förlossning.
• Hos en frisk kvinna där levator ani har normal tonus och vagina har adekvat djup ligger övre delen av vagina ungefär horisontellt när kvinnan står upprätt. Det ger en klaffeffekt där övre vagina pressas mot levatorplattan när det intraabdominella trycket ökar.
• När levator ani tappar tonus ändrar den position från horisontell till en delvis vertikal position, vilket skapar ett utvidgat genitalt hiatus och som medför att de genitala strukturerna blir beroende av stödet från bindväven.
• När stödet från bindväven också försvagas, troligen på grund av slitage, uppstår en prolaps.⁸

Predisponerande faktorer

• Stigande ålder:
  • OR 1,12 för varje år¹⁰
• Vaginala förlossningar:
  • Multiparitet
  • Stora barn¹⁰
• Tidigare hysterektomi:
  • OR 2,37¹⁰
• Tidigare kirurgi för genital prolaps:
  • OR 5,09¹⁰
• Östrogenbrist.
• Ökat intraabdominellt tryck?
  • Som vid övervikt, kronisk hosta, kronisk obstruktiv lungsjukdom, förstoppning och vid tungt fysiskt arbete, men detta har inte bekräftats i någon större observationsstudie¹⁰

ICD-10

• N81 Framfall av kvinnliga könsorgan
  • N81.0 Uretrocele hos kvinnor
  • N81.1 Cystocele
  • N81.2 Ofullständigt uterovaginalt framfall
  • N81.3 Fullständigt uterovaginalt framfall
  • N81.4 Ospecificerat uterovaginalt framfall
  • N81.5 Vaginal enterocele
  • N81.6 Rektocele
  • N81.8 Annat specificerat framfall av kvinnliga könsorgan
  • N81.9 Ospecificerat framfall av kvinnliga könsorgan

ICD-10 Primärvård

• N819P Annan genital prolaps hos kvinna

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och fynd vid gynekologisk undersökning.

Anamnes

• Måttlig prolaps ger få eller inga symtom.
• Ofta ingen överensstämmelse mellan grad symtom och fynd.
• Vid mer uttalade förändringar märks tryck- och tyngdkänsla i underlivet och det kan komma ut en bula ur slidan.^2,11
• Vanligen blir symtomen värre efter långvarigt stående, vid lyft och hosta. Besvären ökar framåt dagen och förbättras om patienten lägger sig ner.
• Vissa kan ha smärtor i ländryggen.
• Tilläggssymtom som kan förekomma är blåstömningsproblem, trängningar, urininkontinens – upp till 40 % har ansträngningsinkontinens, avföringsproblem som svårigheter att tömma tarmen, inkontinens för gas och avföring, samlagssvårigheter.^12-15

Kliniska fynd

Gynekologisk undersökning¹⁶

• Med patienten i gynekologisk läge:
  • Be henne krysta, då blir prolapsen tydligt
  • Använd ett vanligt spekulum och skjut in det, först utefter bakre, sedan främre vaginalväggen för att se graden av framåtbuktning framtill jämfört med baktill:
    • Notera när patienten krystar hur långt ner portio kommer
• Undersökning i stående ställning kan vara till nytta vid diskrepans mellan symtom och objektiva fynd.

Uterusprolaps

• Grad 1 – cervix når ned till yttre tredjedelen av vagina.
• Grad 2 – cervix når högst till hymen.
• Grad 3 – cervix når utanför hymen.
• Grad 4 – totalprolaps, uterus är utanför vulvas plan, det kan förekomma skavsår (decubitus) på portio och i slidan.

Cystocele

• Nersänkning av främre vaginalvägg och blåsa.

Cystouretrocele

• Sänkning av den suburetrala delen av främre vaginalväggen – ett tillstånd som ofta medför ansträngningsinkontinens.

Rectocele

• Bakre vaginalväggen är försvagad och rektum buktar i slidan under vaginalslemhinnan.

Enterocele

• Den delen av bakre vaginalväggen som ligger mot fossa Douglasi är försvagad och peritoneum med tarminnehåll buktar inåt.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Ingen med diagnostiskt värde.

Andra undersökningar

• Behövs vanligen inte, eventuellt kan urodynamisk undersökning vara av värde vid samtidig inkontinens eller för att avslöja dold ansträngningsinkontinens.^17-19

Preoperativt¹⁶

• Resturin:
  • Undersökning av blåstömningsproblem
• Provokationstest:
  • Undersökning av ansträngningsinkontinens
• Repositionstest:
  • Undersökning av latent ansträngninginkontinens
  • Reponera prolapsen (manuellt, ring, spekulum) utan att komprimera uretra – be patienten hosta
• Uretratryckprofil:
  • Utförs med fördel om patienten också behöver en inkontinensoperation
  • Påvisning av mycket lågt stängningstryck (< 20 cm H₂O) kan vara avgörande för val av inkontinensoperation och förväntat resultat

När remittera?

• Vid uttalade besvär och behov av operativ behandling eller behandling med ring.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra subjektiva besvär.
• Förbättra urininkontinens, svagt urinflöde eller urinretention.
• Förbättra samlagsproblem och tarmtömning.

Allmänt om behandlingen

• Grad av besvär och patientens önskemål avgör vilken typ av behandling som bör sättas in.
• Observation, östrogen, ringbehandling, viktminskning och eventuell behandling av förstoppning:^20-21
  • Vid lindriga besvär rekommenderas observation. Lindrig genital prolaps kan gå tillbaka av sig självt²²
• Vid stora besvär rekommenderas kirurgi.

Egenbehandling

• Försiktighet med att lyfta och bära tungt.
• Bäckenbottenmuskelträning:
  • Systematisk träning/kontraktion av musklerna i bäckenbotten
  • Kan utföras genom viljestyrda kontraktioner, elektrisk stimulering eller via biofeedbackträning
  • Effekt vid prolaps är osäker eftersom det finns få studier:²³
    • En studie jämförde bäckenbottenträning hos fysioterapeut kombinerat med pilatesbaserad bäckenbottenträning i grupp och hemövning med bara livsstilsrådgivning till kvinnor med prolaps grad 1–3. I träningsgruppen påvisades en liten, men signifikant minskning av symtom efter två år²⁴
  • Vid urinläckage går det att uppnå förbättring^2,20
• Viktminskning:
  • Övervikt är en riskfaktor för prolaps²⁵
  • Viktminskning tycks dock inte minska symtomen från redan manifest prolaps²⁶
  • Övervikt är en riskfaktor för sämre utfall vid prolapskirurgi²⁷
    • Viktminskning kan därför vara ändamålsenligt som en preoperativ åtgärd

Läkemedelsbehandling

• Lokalt östrogen till postmenopausala kvinnor.
• Östrogen kan provas för att skjuta upp kirurgi vid prolaps grad 1 (ökad tjocklek på vaginalvägg är dokumenterat, ingen säker klinisk effekt)
• Kräm, vagitorier eller vaginalinlägg med:
  • Östradiol eller östriol
  • Vagitorier eller kräm dagligen i slidan under 1–2 veckor, därefter 2 gånger i veckan. Alternativt vaginalinlägg som byts var 3:e månad
• Vid svårigheter att applicera kräm eller vagitorier kan per os behandling ges:
  • Tabletter: Estriol 1 eller 2 mg dagligen

Prolaps efter förlossning

• Bör behandlas konservativt, går oftast spontant tillbaka.
• Vid behov kan ring användas.
• Lokalt östrogen kan vara verksamt vid postpartum amenorré.
• Operation är sällan nödvändigt, det bör gå minst ett år efter förlossningen, risk för dyspareuni och ansträngningsinkontinens.

Annan behandling

Ringar

• Indikationer:
  • Om det inte är lämpligt med kirurgi eller i väntan på kirurgi
  • Under graviditet och postpartumperiod
  • Det är framförallt cystocele och uterusprolaps som kan behandlas med ring
• Typer av ringar:
  • Det finns många typer av ringar i olika material och utformning
  • Specialpessarer kan provas vid svåra prolapser när operation är kontraindicerat eller i väntan på operation
• Anpassning:
  • Ring kan ge vaginal irritation och sår. Viktigt med lokal östrogenbehandling i kombination med ring
• Kontroll:
  • Ringen kontrolleras 1–2 gånger om året. Den tas då ut och rengörs. Vaginalslemhinnan inspekteras innan ringen återinsättes
  • Flytning, blödning, obehag eller smärta?
• Vid dekubitus:
  • Patienten bör vara utan ring under ett par veckor:
    • Såren penslas med albothyl-lösning
    • Eventuellt intensifierad östrogenbehandling
  • Möjligen endast intensifierad östrogenbehandling om det är mycket problematiskt att vara utan ring
  • Om dekubitus är ett återkommande problem, bör operativ behandling övervägas på nytt

Kirurgi

• Patienter med prolaps som ger uttalade besvär bör erbjudas operation.
• Förbehandling med lokalt östrogen används ofta.
• Operation utförs oftast vaginalt, men det finns också abdominella och laparaskopiska tekniker.
• Val av operationsmetod är beroende av den anatomiska defekten:
  • Det kan finnas motstridiga intressen, metoder med minst risk för recidiv kontra metoder som bäst tillvaratar normal funktion²⁸
  • Det vanligaste ingreppet har tidigare varit så kallad Manchesterplastik som innebär att främre och bakre kolporafi samt cervixamputation utförs oberoende av anatomisk defekt
  • Numera opererar man ofta bara den defekt, som ger symtom och kompletterar med ett nytt ingrepp vid behov
  • Abdominella eller laparoskopiska operationer används vid uterusprolaps och för att fixera vaginaltoppen och försluta fossa Douglasi
  • Användning av syntetiskt nätmaterial som opereras in i vaginalväggen och stöder denna (mesh-repair) har ökat på senare tid:
    • Sannolikt något fler komplikationer och behov av reoperationer i jämförelse med kolporafi^29-30
  • Äldre kvinnor med nedsatt allmäntillstånd som besväras av uterusprolaps kan opereras med kolpokleisis. Det innbär helt enkelt att främre och bakre vaginalväggen sys ihop. Detta ingrepp omöjliggör samlag fortsättningsvis
• Sjukskrivning:
  • Vanligen 2–6 veckor, beroende på typ av ingrepp och arbetsbelastning¹⁶
• Komplikationer till kirurgi:
  • Hematom (kan bli infekterade)
  • Blödning från sårkanter
  • Infektion (flegmonös, cellulit)
  • Cystit
  • Blåstömningsproblem
  • Inkontinens
  • Dyspareuni efter bakre plastik
  • Vid användning av mesh (syntetiskt material) erosion av vaginalvägg och erosioner till inre organ
  • Mer sällan uppstår skada på urinblåsa, uretärer eller nerver

Förebyggande åtgärder

• Bäckenbottenträning efter förlossning – det är dock osäkert vilken förebyggande effekt detta har på senare besvär med prolaps.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Utvecklas efter hand postmenopausalt och det finns konsensus på att tillstånd som medför kroniskt ökat intraabdominellt tryck förvärrar tillståndet.²³

Komplikationer

• Cystocele kan medföra tömningsproblem, residualurin och frekventa urinvägsinfektioner.
• Cystouretrocele ger ofta ansträngningsinkontinens.
• Dekubitus på portio vid prolaps grad 3–4, och i fornix vaginae vid ringbehandling.
• Uttalad genital prolaps:
  • Kan orsaka ulceration av den atrofiska vaginalväggen med blödningar som följd

Prognos

• Obehandlad kan prolapsen utveckla sig till att ge plågsamma symtom.
• Frekvensen av recidiv efter operation varierar betydligt mellan olika material, från 20–40 %.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Framfall, översikt
• Framfall, orsaker
• Framfall, diagnostik
• Framfall, behandling

Uppföljning

• Kontroll av ring/pessar varje halvår.

Vad bör kontrolleras?

• Sök efter tecken på sårbildning.
• Rengöring av ringen.