Graviditetsillamående, emesis och hyperemesis gravidarum

Basfakta

Definition

• Emesis gravidarum:
  • Graviditetsillamående som ses hos den stora majoriteten av gravida kvinnor
• Hyperemesis gravidarum:¹
  • Kvarvarande illamående, kräkningar som ofta innebär metabola förändringar såsom viktnedgång, dehydrering, ketonuri och elektrolytstörningar
  • Börjar före vecka 20

Förekomst

• Förekomsten är svår att kartlägga, bland annat för att det finns flera olika definitioner.
• Emesis gravidarum:
  • Den stora majoriteten, siffror mellan 70 och 90 % anges i studier, av gravida kvinnor har detta besvär
  • Runt hälften har endast illamående, hälften även kräkningar
• Hyperemesis gravidarum:
  • Är vanligast mellan den 4:e och 9:e graviditetsveckan
  • 10–20 % har fortsatta symtom efter vecka 16²

Etiologi och patogenes

• Exakta orsaken är okänd med graviditetshormoner tros spela den avgörande rollen.
• Hereditet verkar spela in vid hyperemesis:³
  • Gener involverade i tillverkningen av placentaproteiner och hormonreceptorer verkar vara associerade med utveckling av hyperemesis⁴
• GI-orsaker:
  • Helicobacter pyloris verkar ha viss koppling till hyperemesis⁵
  • Eventuellt kan dysmotilitet i övre GI-kanalen medverka

Predisponerande faktorer

• Hereditära faktorer:
  • Tidigare hyperemesis innebär ökad risk för samma tillstånd vid ny graviditet
  • Förstagradssläkting med hyperemesis ger ökad risk
• Flerbarnsbörd.⁶
• Trofoblastsjukdom (mola).²
• Ung ålder.⁶
• Låg socioekonomisk bakgrund.⁶
• Kvinnligt kön på fostret.⁶

ICD-10

• O21 Ihållande kräkningar under graviditeten
  • O21.0 Lätta graviditetskräkningar
  • O21.1 Graviditetskräkningar med ämnesomsättningsrubbning
  • O21.2 Kräkningar i sen graviditet
  • O21.9 Graviditetskräkningar, ospecificerade

Diagnos

Diagnoskriterier

• Hyperemesis:
  • Illamående och kräkningar i sådan utsträckning att allmäntillståndet påverkas
  • Patienten klarar varken att få i sig mat eller dryck och kan magra av (mer än 5 % av kroppsvikten) och bli dehydrerad
  • Metabol påverkan som elektrolytstörningar och ketonuri
• PUQE-score:⁷
  • Norskt poängsystem där poäng över 7 räknas som hyperemesis
• Annan orsak till illamåendet måste exkluderas.

Differentialdiagnoser

• Stress, psykisk belastning.
• Dyspepsi, funktionell dyspepsi eller ulcus.
• Gastroenterit.
• Galleblåseinflammation.
• Pankreatit.
• Urinvägsinfektion, eventuell pyelonefrit.
• Druvbörd ger ofta utpräglat illamående.
• Hypertyreos och tyreotoxikos kan också ha kräkningar som symtom.
• Hyperkalcemi, uremi eller annan metabol orsak.
• Preeklampsi, HELLP-syndrom eller fettlever under graviditeten:
  • Är tillstånd som också ger upphov till illamående, men dessa tillstånd är som regel knutna till graviditetens andra hälft
• Vestibulära skador.
• Läkemedelsbiverkan/överdos.

Anamnes

• De flesta upplever illamående under hela dagen, inte bara på morgonen.
• Många får ökad salivproduktion och uppkastningar.
• Magsmärtor är ovanligt.
• Besvären startar som regel mellan graviditetsvecka fyra och tio.
• Illamåendet når som regel ett maximum runt vecka nio under graviditeten. Tillståndet kan vara så starkt invalidiserande att det kräver inläggning på sjukhus:
  • Sjukhusinläggning når en topp kring graviditetsvecka nio och avtar sedan fram till graviditetsvecka tjugo, där kurvan planar ut⁸

Förslag till anamnes

• Beskrivning av besvären:
  • Allvarlighetsgrad, varaktighet, dygnsvariation, nattliga besvär?
• Konsekvenser av besvären:
  • Leder besvären till funktionssvikt på arbetet, socialt och så vidare?
• Andra förhållanden:
  • Förvärrande stressfaktorer, möjligheter till avlastning, associerade symtom – feber, smärtor och allmänna symtom.

Kliniska fynd

• Grundlig klinisk undersökning bör göras.
• Buksmärtor är ovanliga vid hyperemesis.
• Kontrollera blodtryck – ortostatisk hypotension kan föreligga samtidigt.
• Gradera dehydreringen. Hur många timmar sedan senaste miktion? Mörk urin? Torra slemhinnor?
• Objektiv bedömning av varningssignaler. Tar sin utgångspunkt i informationen i journalen.
  • Viktförlust och symfys–fundus-mått bedöms
  • Särskilt dehydrering och avmagring måste bedömas
  • Symfys-fundus-mått bedöms från cirka andra trimestern, tillfredsställande fosterväxt?
• Tecken på cerebrala symtom:
  • Ataxi, desorientering (Wernickes encefalopati)

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Störningar i elektrolytbalansen och ketonuri tillkommer allt eftersom. Beror på ökad fettmetabolism och rubbad vätskebalans. Njurarna och levern kan påverkas.⁹
• Blodprover:
  • Hb:
    • Hematokrit och Hb är ofta förhöjda, men detta kan vara maskerat av den fysiologiska hemodilutionen under graviditeten
  • CRP
  • Elektrolyter:
    • Na, K och om lång varaktighet Mg, P och Ca
  • Kreatinin:
    • Kan vara förhöjt under hyperemesis
  • TSH och fT4:
    • Vid klinisk misstanke om hyperthyreos
    • HCG liknar TSH och kan ge förhöjt fT4
    • Ökat fT4 kan ge illamående
• Urin:
  • Undersökning med avseende på ketoner, albumin, LPK, nitrit
  • Odling vid misstanke om infektion

Andra undersökningar

• Ultraljud:
  • Både flerbördshavandeskap och trofoblastsjukdom är förknippade med hyperemesis och kan upptäckas med denna undersökning
• PUQE-score:⁷
  • Utvecklat i Norge
  • Kan användas för att skatta illamående hos gravida

	5 poäng	4 poäng	3 poäng	2 poäng	1 poäng
Hur många timmar per dag är du illamående?	>6	4–6	2–3	≤1 timme	Inte alls
Hur många gånger per dag kräks du?	≥7	5–6	3–4	1–2	Inte alls
På en genomsnittlig dag, hur många gånger klöks du eller liknande utan att faktiskt kräkas?	≥7	5–6	3–4	1–2	Inte alls
Totalt	≤6 poäng = milt tillstånd	7–12 poäng = moderat tillstånd	≥13 poäng = svårt tillstånd
Fri översättning av Medibas-redaktör Athena Adeli

 

När remittera?

• Vid försämrat allmäntillstånd, tecken på dehydrering eller ketonuri.
• Vid viktförlust över 5 %, behov av sond- eller parenteral näring.¹⁰
• PUQE-poäng ≥13 poäng brukar indikera inläggningsbehov.
• Vid tecken på cerebrala symtom, speciellt ataxi och desorientering, se nedanför angående Wernickes encefalopati.
• Vid otillräcklig effekt av antiemetika via primärvården.

Behandling

Behandlingsmål

• Att genomföra graviditet med minsta möjliga besvär för mamman och minsta möjliga risk för barnet.
• Minska illamåendet och livskvalitet för mamman.

Behandlingen i korthet

• Information:
  • Prognosen för graviditeten är god med minskad risk för spontanabort
  • Viktigt dock att säkra viktuppgång
  • Generellt låg kvalitet på studierna i ämnet
• Undvik faktorer som utlöser illamående:
  
  • Starka lukter, tung luft, värme, hög luftfuktighet, höga ljud och ljus i rörelse eller egen rörelse (köra bil) är exempel på detta
• Icke-farmakologiska tilltag:
  • Kostråd, akupunktur, ingefära verkar hjälpa vid vanligt graviditetsillamående men har ingen effekt vid hyperemesis
• Intravenös vätsketillförsel:
  • Möjligen med extra näringsämnen och vitaminer, är mycket viktig i behandlingen av patienten med hyperemesis gravidarum. Sondmatning kan vara ett alternativ
  • Intravenös vätsketillförsel har ingen säkerställd effekt på illamåendet
• Läkemedelsbehandling: 
  • När icke-medikamentella åtgärder inte har effekt kan läkemedelsbehandling initieras på vårdcentral
• Sjukhusbehandling kan bli aktuellt:
  • Detta vid allvarlig hyperemesis eller vid symtom som listas under "När remittera"
• En SBU-rapport (2022) konkluderade att effekten av behandling med läkemedel, kosttillskott, reglering av födointag samt olika sätt att återställa vätskebalansen hos uttorkade patienter vid hyperemesis inte kan inte bedömas på grund av att studierna är mycket få och resultaten har mycket låg tillförlitlighet.¹¹ 

Egenbehandling

Kostjusteringar

• Effekten av olika interventioner saknar dokumentation i kvalitetsstudier,² traditionellt ges nedanstående råd:
  • Små måltider, men frekvent. Första måltiden bör intas i sängen
  • Att äta innan man blir hungrig då tom mage kan förvärra illamåendet när man väl äter
  • Vissa kvinnor verkar tycka mat som inte har så mycket kryddor, är salt, torkad och rik på protein skapar mindre besvär²
  • Mat som förvärrar illamåendet, som starka lukter, fettrik mat, stekt mat, starkt kryddad mat
  • Vätska verkar tolereras bättre om den är kall, klar och med kolsyra (eventuell sur dryck)
• Generellt råds det att man på egen hand tar reda på vad som fungerar och inte gällande illamåendet, och äter mer av det som går att äta.
• Exempelvis kan järntillskott bidra till illamående hos vissa, och beroende på övriga prover och kostintag kan fortsatt ordination behöva vägas mor nackdelarna.¹²

Läkemedelsbehandling

I primärvården

• Risken för fostret måste vägas mot den gravidas besvär samt nyttan av behandlingen.¹³
• Vid milda besvär, PUQE <7 poäng:
  • Läkemedelsbehandling behövs oftast inte
  • När det behövs har pyridoxin, antihistamin och metoklopramid evidens för kvinnor med milda besvär¹⁴
• Vid moderata besvär, PUQE <13:
  • Läkemedelsbehandlingen kan provas via vårdcentral
  • Som regel är antihistaminer valet, i vissa fall B6-vitamin:^15-16
    • Pyridoxin-doxylamin, promethazin och metoklopramid har evidens för effekt vid måttliga besvär¹⁴
  • Bedöm om det finns refluxproblematik som kan bidra till besvären

Läkemedelsalternativ

• Antihistaminer, förstagenerationen:
  • Meklozindihydroklorid 25 mg: 1 tablett x 1–2 dagligen
  • Prometazinhydroklorid 25 mg: 1 tablett x 2–3 dagligen
• Pyridoxin (vitamin B6):
  • Svag dokumentation¹³
  • Minskar illamående men inte kräkningar
  • 40 mg 1x2 dagligen
• Dopaminantagonister:
  • Metoklopramid:
    • Bäst dokumenterat av läkemedel i denna grupp och den mest beprövade hos gravida¹⁷
    • Tryggt för gravida:
      • I en dansk kohortstudie med 28 000 gravida som exponerats för metoklorpramid i första trimestern fann man ingen teratogen effekt¹⁷
    • Försiktighet vid användning under senare delen av graviditeten, särskilt tredje trimestern:¹⁸
      • Skadliga effekter har inte dokumenterats, men teoretiskt skulle metoklopramid kunna ge upphov till bland annat övergående utsättningssymptom
  • Proklorperazin:
    • Ska inte ges sista trimestern på grund av risk för blodtrycksfall
    • 1–2 tablett x 2–3 gånger dagligen
• Ondansetron:
  • Har evidens för effekt vid flera olika typer av symtom¹⁴
  • Osäkert om det har en teratogen effekt eller inte, se mer nedan
• Traditionellt görs läkemedelsbyte vid otillräcklig effekt:
  • Olika grupper angriper olika illamåendemekanismer, så i teorin borde en kombination ge additativ effekt
  • Oftast ges antihistamin först och dopaminantagonist som tillägg vid otillräcklig effekt

På sjukhus

• Vid allvarliga besvär, PUQE>13 poäng.
• Intravenös behandling:
  • Gravida som inte blir bra med konventionell behandling, kan i vissa fall behöva parenteral näring¹⁹ 
  • NaCl och Ringeracetat används i regel
  • Hos vissa krävs antiemetikum som tillägg iv
• Enteral eller total parenteral näring:
  • Är sista utvägen för dem som inte blir bättre med nå²⁰gon annan behandling och med vikttapp på mer än 5 %¹⁶
• Vitamintillförsel:
  • Tiamin (vitamin B1), exempelvis tabletter 50 mg x 3 eller 100 mg intramuskulärt/intravenöst för att förhindra Wernickes encefalopati
  • Vattenlösliga vitaminer behöver tillföras relativt tidigt då depåerna töms snabbt
• Antiemetika:
  • Som ovan beskrivet
  • Vid utebliven effekt kan ondansetron rekommenderas:
    • Vid dålig effekt av antihistamin, pyroxidin, dopaminantagonister
    • Har ungefär samma goda antiemtiska effekt som metoklopramid²¹
    • Rekommenderas dock endast vid utebliven effekt av andra försök samt vid hyperemesis på grund av eventuell teratogen effekt:²²
      • En svensk registerstudie visar exempelvis ökar risk för medfött hjärtfel och septumdefekt²⁰
      • En amerikansk studie visade dock att ingen ökad risk sågs vid exponering i första trimestern²²
• Kortikosteroider:
  • Har getts på försök hos patienter inlagda med allvarlig hyperemesis
  • Metylprednisolon tablett 40 mg i cirka 4 dagar, därefter nedtrappning med halverad dos var tredje dag³
  • Studier visar motstridande resultat gällande effekt av kortikosteroider vid hyperemesis
  • Ser ut att ge effekt men rekommenderas inte före graviditetsvecka 10²

Annan behandling

• Vid lätta eller moderata besvär kan ingefärsrot eller akupunktur provas.
• Ingefärsrot har möjligen effekt men solid evidens saknas:^14-15,23-24
  • Vanlig dos är 250–1 000 mg x 4 i några dagar
  • Dyspepsi rapporteras som biverkan
• Akupunktur:
  • Vid en viss punkt kallad CP6 i handleden kan detta provas
  • Vanlig akupunktur (P6) verkar inte ha effekt¹³ men en äldre norsk studie har visat god effekt vid handledsakupunktur²⁵

Förebyggande behandling

• Inte särskilt studerad.
• I en kohortstudie verkade kvinnor vars kosthållning innefattat mycket fisk och grönt ha mindre risk för hyperemesis.²⁶
• Pyridoxin och antihistaminer hos kvinnor med tidigare graviditetsillamående:²⁷
  • Kan ges som flrebyggande behandling och verkar då minska förekomsten, allvarlighetsgranden och varaktigheten av graviditetsillamående²⁷

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Besvären startar som regel mellan graviditetsvecka fyra och tio.
• Siffror från en norsk studie:²⁸
  • 39 % hade illamående under graviditeten som varade i snitt 7,4 veckor
  • Hos de som hade även kräkningar (33 %) varade besvären i 9,6 veckor i snitt
  • Emesis och hyperemesis blir bättre av sig själv under graviditeten, men besvär med illamående förekommer hos 15 till 20 % av de gravida även i tredje trimestern
  • 5 % har besvär med illamående ända fram till förlossningen
• Inläggning till följd av hyperemesis:
  • Topp under graviditetsvecka 9, avtar till vecka 20²⁹

Komplikationer

• Är sällsynta undantag både hos den gravida kvinnan och barnet.
• Växtretardation och prematur födsel:
  • Kan ses hos kvinnor med hyperemesis gravidarum
  • Särskilt hos kvinnor som går upp mindre i vikt <7 kg¹⁰
• Det finns beskrivet samband med Wernickes encefalopati,³⁰ allvarlig njursvikt, central pontin myelinolys, spasmer i cerebrala artärer, ruptur av esofagus,³¹ pneumomediastinum och koagulopati sekundär till vitamin K-brist hos barnet, som en följd av hyperemesis gravidarum.³²
• Nedsatt livskvalitet:³³
  • Illamående kan ge betydande nedsatt livskvalitet hos den gravida
  • Även nedsatt funktion i det dagliga livet ses

Prognos

• Illamående och kräkningar är inte i sig farliga för mor och barn³⁴ men långvariga besvär kan ge problem:³⁵
  • Viktnedgång och dehydrering hos mamman kan leda till tillväxthämning och för tidig förlossning hos barnet
• Tillståndet har konsekvenser för dagliga aktiviteter både privat och i yrkeslivet.^36-37
• Risken för att också senare graviditeter ska kompliceras av hyperemesis är 15–20 % hos kvinnor med tidigare historia av tillståndet, medan risken för kvinnor utan tidigare hyperemesis är 0,7 %.^38-39

Patientinformation

Vad bör patienten informeras om?

• Även om illamåendet kan vara påfrestandes påverkar det oftast inte fostret negativt sålänge mamman inte blir dehydrerad eller har står viktnedgång som inte behandlas.
• 90 % har inga symtom kvar kring vecka 16 till 20.
• Utvalda läkemedel kan anses vara tryggt att använda vid hyperemesis.

Skriftlig patientinformation

• Extremt graviditetsillamående
• Normalt graviditetsillamående