Grupp B-streptokocker och graviditet

Bakgrund

• Grupp B-streptokocker (GBS) koloniserar ofta slidan och ändtarmen.
• Kolonisering med grupp B-streptokocker hos gravida kvinnor är den vanligaste orsaken till livshotande infektioner hos nyfödda. 

Epidemiologi

• Under perioden 1995–2019 var 25 % av nyblivna mödrar i Sverige GBS-bärare.
• De allra flesta kvinnor som är GBS-bärare är asymtomatiska. Endast 0,5–1 % av de kvinnor som är GBS-bärare utvecklar symtom och tecken på infektion.
• Cirka 50 % av GBS-bärarnas barn koloniseras vid födseln.
• I Sverige drabbas årligen 3–9 spädbarn av GBS-infektion (sepsis, meningit eller lunginflammation) inom en vecka efter förlossningen.

Etiologi och patogenes

• Grupp B-streptokocker (GBS), Streptococcus agalactiae, är en betahemolytisk gram-positiv kock som växer under aeroba och anaeroba betingelser.

Predisponerande faktorer

• Att tidigare ha fått ett barn med allvarlig GBS-infektion.
• Bakteriuri eller urinvägsinfektion orsakad av GBS under aktuell graviditet.
• Hos kvinna med GBS-kolonisering:
  • Förtidsbörd (<37 veckor)
  • Långvarig vattenavgång (>18 timmar)
  • Maternell feber intrapartum (>38 °C)

Smittöverföring

• Stigande intrauterin infektion hos den koloniserade gravida kvinnan kan överföra infektion till fostret och resultera i intrauterin död eller sjukdom hos det nyfödda barnet.
• Den viktigaste smittvägen för nyfödda är direktkontakt med förlossningsvägarna. Infektion genom amning kan förekomma i sällsynta fall. Smittspridning kan sannolikt också ske mellan barn och genom smitta från andra vuxna.

Inkubationstid

• Infektion som beror på smitta under förlossningen kan inträffa några timmar till några dagar efter förlossningen.
• Vid sent debuterande neonatal GBS-infektion (efter den första veckan) är förutsättningarna oklara:
  • Sådana fall kan delvis bero på mindre rikligt GBS-bärarskap, och delvis kan GBS komma från andra källor

ICD-10

• O23 Infektioner i urin- och könsorganen under graviditeten
• O75 Andra komplikationer till värkarbete och förlossning som ej klassificeras annorstädes

Anamnes och kliniska fynd

GBS-sjukdom hos nyfödda

• GBS-sjukdom hos nyfödda kan delas in i tidig och sen start.
• Tidigt debuterande sjukdom (0–6 dagar efter födseln):
  • Debuterar oftast första dagen efter förlossningen, men en del blir sjuka senare under den första levnadsveckan
  • Infektionen kan manifesteras före förlossningen som ett resultat av uppåtgående intrauterin infektion, och symtom på systemisk infektion kan inträffa inom några timmar efter förlossningen
  • Typiska fynd på tidigt insättande GBS-sjukdom är bakteriemi/sepsis eller pneumoni:
    • De första symtomen kommer ofta från luftvägarna med andningsproblem, lungförtätningar och apné på grund av underliggande pneumoni efter aspiration av infekterat fostervatten
    • Spridning av bakterierna kan leda till meningit, osteomyelit eller artrit
• Sent debuterande sjukdom (7–90 dagar efter födseln):
  • Inträffar ofta 1–12 veckor efter födseln. Den sena debuten kan bero på färre bakterier hos mödrarna eller att smitta har skett efter förlossningen
  • Det kliniska förloppet är ofta mindre fulminant. Vanlig klinisk bild är feber, irritabilitet, och tecken på meningit
• Nyfödda som överlever den första infektionsfasen kan få följdverkningar i form av hörselnedsättning, synnedsättning, inlärningssvårigheter och andra neurologiska följdsjukdomar.

Gravid GBS-bärare

• GBS kan orsaka asymtomatisk bakteriuri, cystit, korioamnionit, endometrit och intrauterin fosterdöd.
• I undantagsfall har GBS orsakat endokardit och meningit hos mamman.
• Efter förlossningen kan GBS orsaka urinvägsinfektioner, postpartumendometrit, sårinfektioner och sepsis hos mamman

Utredning av GBS under graviditeten

• Det rekommenderas inte rutinmässig provtagning för påvisande av GBS hos friska gravida symtomfria kvinnor.
• Vid vattenavgång före graviditetsvecka 37 tas odling från vagina och rektum med frågeställning GBS. Urinodling tas.
• GBS kan också upptäckas vid urinodling i samband med urinvägsinfektion under graviditet.

Behandling av GBS under graviditet

• Antibiotikabehandling under förlossning av kvinnor i riskgruppen har visat sig kunna förebygga invasiv sjukdom under den första levnadsveckan hos det nyfödda barnet.

Svenska rekommendationer för antibiotikaprofylax mot GBS under förlossningen

• Alla kvinnor som föder prematurt, före graviditetsvecka 37+0.
• Kvinnor som under den aktuella graviditeten uppvisat bakteriuri med växt av GBS, oavsett bakterietal.
• Feber >38,0 grader hos GBS-koloniserad kvinna.
• Alla kvinnor med vattenavgång >18 timmar.
• Kvinnor som tidigare fött barn med GBS-infektion eller intrauterin fosterdöd/sen abort som troligen är orsakad av GBS.
• Preparatval:
  • Bensylpenicillin 3 g från etablerade värkar var 6:e timme tills barnet är förlöst
  • Vid penicillinallergi ges klindamycin 900 mg var 8:e timme. För att få optimal effekt bör första dosen ges 2–4 timmar innan barnet föds
• Fynd av GBS i urinen under graviditeten ska noteras tydligt i mödravårdsjournalen för gravida kvinnor (antibiotikabehandlas vid förlossningen).

Förlopp

• GBS-kolonisering kan vara övergående, kronisk eller intermittent.

Komplikationer

• GBS-infektion är en viktig orsak till neonatal morbiditet och mortalitet.
• Andra komplikationer till GBS-kolonisering är urinvägsinfektion, korioamnionit, postpartumendometrit och sepsis hos mamman.

Källor

• Björklund V, Saxén H, Hertting O et al; Nordic Research Network for Paediatric Infectious Diseases Study Group (NORDPID). Early-onset group B streptococcal infections in five Nordic countries with different prevention policies, 1995 to 2019. Euro Surveill. 2024 Jan;29(3):2300193. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2024.29.3.2300193. PMID: 38240058 PubMed
• Folkehelseinstituttet. Streptokokker gruppe B, systemisk sykdom - håndbok for helsepersonell. Smittevernhåndboka. Oslo: Folkehelseinstituttet; sist oppdatert 31.05.2024. Siden besøkt 26.06.2024. www.fhi.no
• Puopolo KM, Madoff LC, Baker CJ. Group B streptococcal infection in pregnant women. UpToDate. Last updated Jul 16, 2024. www.uptodate.com
• Jacobsson B, Håkansson S. Grupp B Streptokocker (GBS). INFPREG. Kunskapscentrum för infektioner under graviditet. Hämtad 2024-07-22 www.medscinet.se
• Prevention av tidiga infektioner med grupp B-streptokocker (GBS) hos nyfödda – Rekommendationer för riskbaserad profylax baserade på underlag från experter. Socialstyrelsen, 2008. www.medscinet.se