Grupp B-streptokocker och graviditet

Basfakta

Definition

• Infektioner med grupp B-streptokocker påverkar både mor och barn.
• Kolonisation med grupp B-streptokocker hos gravida kvinnor är den vanligaste orsaken till livshotande infektioner hos nyfödda.
• Man blev först medveten om denna patogena bakterie under 1970-talet. Förebyggande behandling under förlossningen har visat sig minska infektionsfrekvensen.^1-2

Förekomst

• Befolkningsstudier visar att 10–35% av gravida kvinnor är asymtomatiska bärare av grupp B-streptokocker i slidan eller ändtarmen:
  • Prevalensen i Skandinavien är 24–36%
• Endast 0,5–1% av de kvinnor som är bärare av grupp B-streptokocker utvecklar symtom och tecken på infektion.
• I Sverige:
  • Rapporteras årligen 5–6 fall av spädbarn som har dött som en följd av grupp B-streptokockinfektion
  • I en studie baserad på nationella registerdata 1973–1985 påvisades en incidens av neonatal GBS-sepsis på 0,7/1 000 barn. En liknande studie 1997–2001 påvisade GBS-sepsis i 0,4/1 000 barn
• I USA:
  • Innan man började med antibiotikaprofylax var incidensen av invasiv neonatal grupp B-streptokocksjukdomen 2–3 fall per 1 000 levande födda.
  • Efter införandet av screening och profylax har incidensen minskat med 70%, och är nu cirka 0,5 fall per 1 000 levande födda

Etiologi och patogenes

Agens

• Grupp B-streptokocker (GBS), Streptococcus agalactiae, är en gram-positiv kock som växer under aeroba och anaeroba betingelser.
• Grupptillhörigheten definieras av ett cellväggsantigen av polysackarid typ (grupp B-antigen).
• Nästan alla humana kliniska isolat har en kapsel. Kapselantigenerna definierar bakteriens serotyper. Hittills kan man särskilja mellan tio olika serotyper (Ia, Ib, II - IX).
• Antikroppar mot de flesta kapselantigen och enskilda yttermembranproteiner skyddar mot infektion.
• De vanligaste serotyperna som orsakar neonatala infektioner är Ia, III och V.

Bärare

• Grupp B-streptokocker kan hittas som en del av normal floran i vagina, rektum och i munhålan.
• Mag-tarmkanalen är den naturliga värdplatsen för grupp B-streptokocker och den troliga källan till vaginal kolonisering.³
• Grupp B-streptokockkolonisering kan vara övergående, kronisk eller intermittent.

Patologi

• Bakteriens virulens är beroende av polysackaridtoxinet i kapseln.
• Det har visats att kvinnor med prenatal grupp B-streptokockkolonisering har 25 gånger högre risk att föda barn med tidig grupp B-streptokockinfektion än kvinnor med negativ odling.
• Kolonisering i början av graviditeten är inte prediktivt för neonatal sepsis:
  • Eventuell screening med odling från vagina och rektum måste göras sent under graviditeten (vecka 35–37)

Smittöverföring

• Bland gravida kvinnor är 20–30% asymtomatiska bärare av grupp B-streptokocker i vagina eller rektum.
• Grupp B-streptokocker överförs in utero, under passage genom vagina eller genom direkt kontakt efter förlossningen.
• Cirka 50% av barn till kvinnor som är bärare av grupp B-streptokocker genitalt, smittas under förlossningen.
• Vid sen perinatal GBS-sjukdom anses kontakt mellan mor och barn efter förlossningen vara den viktigaste smittvägen, men barnet kan också bli smittat av andra.
• Nosokomial smitta kan ske genom barnets kontakt med sjukvårdspersonal eller genom indirekt smitta från omgivningen.

Orsak till andra graviditetskomplikationer

• Grupp B-streptokocker kan orsaka urinvägsinfektion, korioamnionit, postpartum endometrit och bakteriemi hos gravida kvinnor (bland annat efter kejsarsnitt).⁴
• Urinvägsinfektion:
  • Grupp B-streptokocker kan orsaka asymtomatisk bakteriuri, cystit och pyelonefrit under graviditeten:
    • Vid urinvägsinfektion under graviditet, med eller utan symtom, rekommenderas behandling med antibiotika
  • Asymtomatisk bakteriuri är en markör för betydande genital kolonisering med grupp B-streptokocker
  • Upprepade cystiter är också ett tecken på hög bakteriell belastning
  • Bakteriuri och pyelonefrit är associerade med för tidig förlossning
  • Grupp B-streptokocker är en mycket mer sällsynt orsak till cystit och pyelonefrit under graviditeten än E coli
• Korioamnionit:
  • Är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av feber, leukocytos, maternell och fetal takykardi och ömhet över uterus
  • Är en viktig orsak till för tidig förlossning
  • Det finns ökande dokumentation om att subklinisk grupp B-streptokockinfektion också är en orsak till för tidig förlossning^5-6
• Postpartum endometrit:
  • Symtomen är feber, frossa, och ömhet över livmodern och/eller adnexa mer än 24 timmar efter förlossningen
  • Endometrit är en vanligare komplikation efter kejsarsnitt än efter vaginal förlossning ⁷
  • Kolonisation med grupp B-streptokocker är en av riskfaktorerna, men infektionen är oftast polymikrobiell

ICD-10

• O23 Infektioner i urin- och könsorganen under graviditeten
  • O23.0 Infektion i njure under graviditeten
  • O23.1 Cystit under graviditeten
  • O23.1 Uretrit under graviditeten
  • O23.3 Infektioner i andra delar av urinorganen under graviditeten
  • O23.4 Icke specificerad infektion i urinorganen under graviditeten
  • O23.5 Infektioner i könsorganen under graviditeten
  • O23.9 Annan och icke specificerad infektion i urin- och könsorganen under graviditeten
• O75 Andra komplikationer till värkarbete och förlossning som ej klassificeras annorstädes
  • O75.2 Feber under värkarbete som ej klassificeras annorstädes
  • O75.3 Annan infektion under värkarbete
  • O75.8 Andra specificerade komplikationer till värkarbete och förlossning

ICD-10 Primärvård

• O269P Annat tillstånd eller rubbning sammanhängande med graviditeten
• O75-P Annan komplikation till värkarbete och förlossning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Grupp B-streptokocker upptäcks genom bakterieprov från aktuellt ställe.
• Endast 0,5–1% av de kvinnor som är bärare av grupp B-streptokocker utvecklar symtom eller tecken på infektion.

Anamnes och kliniska fynd

Grupp B-streptokocksjukdom hos nyfödda

• Grupp B-streptokocksjukdom hos nyfödda kan delas in i tidig och sen start.
• Tidigt insättande sjukdom (0–7 dagar från födseln):
  • Debuterar oftast första dagen efter förlossningen, men en del blir sjuka senare under den första levnadsveckan
  • Infektionen kan manifesteras före förlossningen som ett resultat av uppåtgående intrauterin infektion, och symtom på systemisk infektion kan inträffa inom några timmar efter förlossningen
  • Typiska symtom på tidigt insättande grupp B-streptokocksjukdom är bakteriemi/blodförgiftning eller pneumoni. De första symtomen kommer ofta från luftvägarna med respirationsproblem, lungförtätningar och apné på grund av underliggande pneumoni efter aspiration av infekterat fostervatten.
  • Spridning av bakterierna kan leda till meningit, osteomyelit eller artrit. Meningit förekommer hos cirka 10%⁸
• Sent insättande sjukdom (8–89 dagar från födseln):
  • Inträffar ofta 1–12 veckor efter födseln. Detta kan bero på färre bakterier hos mödrarna eller att smitta har skett efter förlossningen
  • Det kliniska förloppet är ofta mindre fulminant. Vanlig klinisk bild är feber, irritabilitet, och tecken på meningit
• Nyfödda som överlever den första infektionsfasen kan få följdverkningar i form av hörselnedsättning, synnedsättning, inlärningssvårigheter och andra neurologiska följdsjukdomar.

Gravid grupp B-streptokockbärare

• Grupp B-streptokocker kan orsaka asymtomatisk bakteriuri, cystit, korioamnionit, endometrit och intrauterin fosterdöd.
• I undantagsfall har grupp B-streptokocker orsakat endokardit och meningit.
• Efter förlossningen är grupp B-streptokocker identifierade som orsak till urinvägsinfektioner och bäckenabscesser.

Riskfaktorer

• Bakteriuri med grupp B-streptokocker hos en gravid kvinna:
  • Är en markör på betydande kolonisering i genitalområdet
  • Om det i samband med graviditetskontroll påvisas grupp B-streptokocker i urinen mer än 100 000/ml, rekommenderas behandling, och fynd av GBS ska markeras i mödravårdsjournalen
• Lång vattenavgång:^9-10
  • Om det går mer än 18 timmar från vattenavgång till förlossningen, är det en riskfaktor
• Maternell feber under förlossningen:^9-10
  • Temperatur över 38 °C
• Prematur förlossning:^9-10
  • Förlossning före graviditetsvecka vecka 37 är en viktig riskfaktor för grupp B-streptokocksjukdom hos nyfödda
  • Alla prematura förlossningar <37 veckor ska ha antibiotikaprofylax under förlossningen
• Planerat kejsarsnitt:
  • Eftersom grupp B-streptokocker kan passera ett intakt amnionmembran, så kommer inte kejsarsnitt förhindra överföring av bakterierna från mor till barn
  • Kolonisering av modern är ingen indikation för kejsarsnitt, och kejsarsnitt är inte ett alternativ till antibiotikaprofylax intrapartum
  • Risken för överföring av bakterier från en grupp B-streptokockkoloniserad mor vid ett planerat kejsarsnitt där amnionhinnorna är intakta är mycket liten:
    • Vid planerat kejsarsnitt utan vattenavgång är det därför inte indikation för antibiotikaprofylax

Provtagning

• Det rekommenderas inte rutinmässig provtagning för påvisande av grupp B-streptokocker hos friska symtomfria kvinnor.
• Vid vattenavgång före graviditetsvecka 37 tas odling från vagina och rectum med frågeställning GBS. Urinodling tas.

Screening?

• Screening rekommenderas inte i Sverige, inte heller i Storbritannien.
• I USA och Kanada rekommenderas att alla gravida kvinnor erbjuds screening med odling från vagina och rectum under 35:e –37:e veckan och att koloniserade kvinnor behandlas med intravenöst antibiotika under förlossningen.^11-12
• Dokumentationsunderlaget för att rekommendera screening är otillräckligt (baserat på en icke-randomiserad, populationsbaserad studie från 2002).¹³
• En alternativt procedur som vissa föreslår, är att behandla alla med för tidig förlossning och högriskpatienter. ¹⁴

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra infektion hos det nyfödda barnet.

Allmänt om behandlingen

• Antibiotikabehandling under förlossning av kvinnor i riskgruppen har visat sig kunna förebygga invasiv sjukdom under första levnadsveckan hos det nyfödda barnet.

Svenska riktlinjer för antibiotikaprofylax mot GBS under förlossningen

• Alla kvinnor som föder prematurt, före graviditetsvecka 37+0.
• Kvinnor som under den aktuella graviditeten uppvisat bakteriuri med växt av GBS, oavsett bakterietal.
• Feber>38,0 grader hos GBS-koloniserad kvinna.
• Alla kvinnor med vattenavgång mer än 18 timmar.
• Kvinnor som tidigare fött barn med GBS-infektion eller intrauterin fosterdöd/sen abort som troligen är orsakad av GBS.
• Preparatval:
  • Bensylpenicillin 3g från etablerade värkar var 6:e timme tills barnet är förlöst
  • Vid penicillinallergi ges klindamycin 900 mg var 8:e timme. För att få optimal effekt bör första dosen ges 2–4 timmar innan barnet föds
  • Vid feber och misstanke på chorioamnionit, intrauterin infektion ges bredspektrumantibiotika verksamt även mot GBS, till exempel infusion cefuroxim 1,5 g var 8:e timme
• Fynd av GBS i urinen under graviditeten ska noteras tydligt i mödravårdsjournalen för gravida kvinnor (antibiotikabehandlas vid förlossningen)

Förebyggande behandling

• Förebyggande behandling består av att identifiera riskgrupper och behandla i enlighet med ovanstående riktlinjer.

Handhygien

• God handhygien är viktigt för att förhindra överföring av bakterier till nyfödda.
• Mor och andra bör utföra handhygien före kontakt med det nyfödda barnet.
• Hälso-och sjukvårdspersonal ska alltid sträva efter en god handhygien.
• Handdesinfektion bör i de flesta situationer väljas framför tvätt med tvål och vatten.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Grupp B-streptokockkolonisering kan vara övergående, kronisk eller intermittent.

Komplikationer

• Grupp B-streptokockinfektion är en viktig orsak till neonatal morbiditet och mortalitet.
• Andra komplikationer till grupp B-streptokockkolonisering är urinvägsinfektion, korioamnionit, postpartum endometrit och bakteriemi hos gravida kvinnor (bland annat efter kejsarsnitt).

Patientinformation

Vad finns det i form av skriftlig patientinformation?

• Grupp B-streptokocker och graviditet
• Patientinformation på Infpreg.se