Intrahepatisk kolestas under graviditet, ICP

Bakgrund

• Intrahepatisk kolestas/cholestas under graviditet, graviditetskolestas, graviditetshepatos, ICP:
  • Ett tillstånd som kännetecknas av reversibel kolestas med klåda under den andra eller tredje trimestern

Epidemiologi

• Förekommer i cirka 1,5 % av alla graviditeter.

Etiologi och patogenes

• Genetiska och hormonella faktorer samt miljöfaktorer kan spela en roll vid genesen av tillståndet.

ICD-10

• O26.6 Leverrubbningar under graviditet, förlossning och barnsängstid

Anamnes

• Klåda är huvudsymtomet:
  • Utvecklas vanligen under tredje trimestern (vecka 30–33) men kan debutera tidigare
  • Klådan kan vara svår och är värst under natten
  • Handflator och fotsulor är mest drabbade av klådan, men senare kan klådan bli generaliserad
• Ikterus förekommer.
• Sekundära symtom:
  • Trötthet
  • Depressiva känslor

Övriga frågor – differentialdiagnos

• Hereditet för ICP?
• Atopi?
• Tidigare gallstenssjukdom eller anamnes som talar för gallstenssjukdom? Risk för hepatit?
• Läkemedel?

Kliniska fynd

• Exkoriationer och andra hudförändringar till följd av rivning kan finnas. 
• Ikterus förekommer i enstaka fall.

Utredning av intrahepatisk kolestas under graviditet

• Diagnosen ställs med hjälp av mätning av gallsyror i blodet:
  • Normalt <10 µmol/L (fasteprov, beroende på laboratorium), normala värden utesluter ICP
• ALAT kan vara förhöjt.
• Bilirubin kan vara förhöjt, kraftig höjning är dock ovanligt.
• Hepatitserologi vid svårare sjukdom.

Differentialdiagnoser

• Klåda utan utslag:
  • Gallstenssjukdom
  • Läkemedelsorsakade leverskador (kan ge utslag)
  • Hepatit C
  • Gallvägssjukdom såsom primär biliär kolangit och primär skleroserande kolangit
• Klåda med utslag:
  • Urtikaria
  • Eksem
  • PEP (Polymorfic eruption of pregnancy, tidigare kallad PUPP)
  • Graviditetspemfigoid
  • Psoriasis

Behandling av intrahepatisk kolestas under graviditet, ICP

• Det saknas gedigen evidens för behandling av ICP.
• Mot klådan kan kylbalsam eller antihistamin, till exempel prometazin, ges.
  Vanligen ges behandling med ursodeoxicholsyra vid höga gallsyrenivåer (>30–40 μmol/L).
• Kolestyramin kan prövas.
• Andra behandlingsalternativ är dexamethason (för att påskynda lungutvecklingen hos fostret), S-Adenosyl-L-methionin eller rifampicin.
• Behandling med vitamin K vid lågt PK-INR.
• Induktion av födseln:
  
  • Ofta induceras förlossningen hos svårare fall av ICP (>40 μmol/L), men evidensen för en gynnsam effekt är svag

Komplikationer

• Moder:
  • Ökad risk för post-partumblödning vid vitamin K-brist
  • Nedsatt livskvalitet
  • Ökad risk för leversjukdom senare i livet, bland annat gallstenssjukdom, hepatit C och levercirros
• Foster:
  • Ökad risk för prematuritet
  • Mekoniumavgång
  • Asfyxi före eller efter förlossningen
  • Ökad risk för intrauterin fosterdöd vid svårare sjukdom (gallsyror >40 μmol/L)

Prognos

• ICP är ett godartat tillstånd för modern men hos barnet kan det leda till komplikationer.
• Risken för barnet är minimal vid mild sjukdom. Det är inte klarlagt om behandling medför bättre resultat för fostret.

Källor

• SBU. Kartläggning av metoder för diagnostik och behandling av graviditetskomplikationen intrahepatisk cholestas. Publicerad 2021-02-02.
• Svensk Gastroenterologisk Förenings arbetsgrupp. Utredning av patologiska leverprover, bakgrundsdokumentation. 2019.
• Svensk Gastroenterologisk Förening. Leversjukdom under graviditet – graviditet vid leversjukdom, 2013 (Hämtad 2021-04-07).