Könsdysfori och könsinkongruens

God vård av vuxna med könsdysfori – Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av könsdysfori 

Samarbete i multidisciplinära team

• Utredning och behandling av könsdysfori bedrivs optimalt inom ett specialistteam bestående av psykiater, psykolog, socionom och endokrinolog:
  • Teamet utvidgas utifrån individens behov till att inkludera även logoped, foniater, hudterapeut, gynekolog eller androlog, sexolog och plastikkirurg

Psykiatrisk och psykologisk utredning

• All diagnostik vid utredning av könsdysfori bör utföras av vårdpersonal som har kompetens att använda DSM- och ICD systemen, samt en
  dokumenterad förmåga att känna igen och diagnostisera samexisterande psykiska problem och differentialdiagnoser:
  • Utöver detta bör den som ställer diagnos ha god kännedom om och erfarenhet av könsdysfori, alternativt handledas av en person som har det
• De psykologiska, psykosociala och psykiatriska delarna av utredningen
• av könsdysfori genomförs lämpligast med hjälp av utredande samtal
  och valida utredningsmetoder:
  • Standardiserade och normerade test kan
    ingå när de bedöms motiverade i det enskilda fallet

Psykosocial utredning

• Psykosociala dimensioner som är relevanta att undersöka i samband
  med utredning av könsdysfori inkluderar personens tillgång till stöd
  från närstående.
• Därtill kan områden som exempelvis ekonomi, boende, sysselsättning, relationer, barn och framtidsplanering tillkomma.
• Utredningen bör i möjligaste mån inkludera möten med närstående,
  men endast under förutsättning att patienten samtycker till detta och att
  både utredaren och patienten bedömer att det gagnar vård- och behandlingsprocessen.

Utredningstiden är individuell

• Utredningstiden bör vara individanpassad till personens sociala och
  medicinska omständigheter. Man bör vara särskilt aktsam innan man
  inleder behandling som innebär fysisk förändring hos patienter som
  just börjat utforska sin identitet eller sitt alternativa könsuttryck.
• Det är inte nödvändigt för personen att ha haft en livslång kännedom om sin
  könsdysfori, men försiktighet krävs om dysforin är episodisk eller
  nyupptäckt.

Planering och anpassning av den sociala identiteten

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
  • Personer som är under utredning för könsdysfori hjälp med att planera och anpassa en period där de lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet som de vill bli bekräftade i

Hjälpmedel

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
  • Hjälpmedel som peruker, bröstproteser, penisproteser och binder (bröstlinda) i syfte att underlätta för patienter att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet de vill bli bekräftade i

Samtalsbehandling och rådgivning

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med könsdysfori eller misstänkt könsdysfori:
  • Samtalsbehandling och rådgivning för att utforska könsidentiteten och minska psykisk ohälsa
  • Erbjuda samtalsbehandling och rådgivning till personer med
    könsdysfori som genomgår somatisk behandling:
    • Här ingår stöd från gynekolog eller androlog samt sexolog för att hantera till exempel fysisk smärta, förändrad fysisk känsla eller problem som rör sexuellt samliv

Psykosocialt stöd

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
  • Psykosocialt stöd till personer med könsdysfori eller misstänkt könsdysfori
  • Sådant stöd kan vara aktuellt under utrednings- och behandlingsperioden samt efter en könskorrigerande behandling

Stöd till närstående

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
  • Psykosocialt stöd till närstående till personer med könsdysfori eller misstänkt könsdysfori

Medicinska tillstånd som kan fördröja initiering av hormonbehandling

• Det finns ett antal medicinska tillstånd som kan förvärras av hormonbehandling av könsdysfori och som man behöver ta hänsyn till innan behandlingen kan påbörjas.
• Före behandling av personer med manligt födelsekön gäller det i synnerhet följande medicinska tillstånd:
  • Tromboembolisk risk
  • Svår migrän
  • Cerebrovaskulär sjukdom
  • Prolaktinom
  • Leverpåverkan
  • Bröstcancer eller känd genetisk risk för bröstcancer
  • Kardiovaskulär sjukdom
• Före behandling av personer med kvinnligt födelsekön är det följande
  medicinska tillstånd:
  • Bröst-, ovarie- eller livmodercancer
  • Erytrocytos (EVF >50 %)
  • Leverpåverkan
  • Svår akneproblematik

Trombos och hjärtkärlsjukdom

• Vid hormonbehandling av könsdysfori hos personer med manligt födelsekön som har ökad tromboembolisk risk, kan denna risk möjligen reduceras om:
  • Behandling med gestagener i kombination med östrogen i tablettform undviks
  • Användning av syntetiska östrogener, särskilt etinylestradiol undviks helt
  • Behandling sker i första hand med östradiol som tillförs parenteralt (transdermalt eller med injektioner). Dosering bör anpassas efter effekt och till patienternas ålder. Yngre personer tolererar högre nivåer än äldre
• I förekommande fall bör patienten även informeras om metoder som eliminerar eller reducerar andra riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom. Exempel på dessa är rökavvänjning och viktreduktion.
• För administrering gäller följande:
  • Peroral östrogenbehandling är kontraindicerad som behandling av könsdysfori hos personer med manligt födelsekön som tidigare haft:
    • Venös tromboembolism (VTE) eller underliggande trombofili, till exempel antikardiolipinsyndrom, faktor V Leiden (ärftlig trombofili)
  • Parenteral östrogenbehandling bedöms inte vara kontraindicerad som behandling av könsdysfori hos personer med manligt födelsekön som tidigare har haft venös tromboembolism (VTE) eller underliggande trombofili:
    • Dessa patienter, liksom rökare och patienter som är 40 år eller äldre, kan med fördel behandlas med parenteralt tillfört 17β-estradiol

Cancer

• Genom att undvika gestagener i behandlingen kan risken för bröstcancer möjligen reduceras för personer med manligt födelsekön som har ökad risk för bröstcancer och som behandlas med könskonträra hormoner.

Könskorrigerande kirurgi för förbättrad livskvalitet

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
  • Personer med könsdysfori könskorrigerande kirurgi i bröst och underliv (som kan innefatta ett antal olika ingrepp), med eller utan föregående hormonbehandling
• För samtliga de kirurgiska ingrepp som nämns i kunskapsstödets text
  och rekommendationer gäller följande generella kriterier:
  • Ihållande väldokumenterad könsidentitetsproblematik (F.64.0,
    F64.8, F64.9)
  • Om det finns betydande medicinska eller psykiska problem behöver
    de ha utretts och behandlats i möjligaste mån

Feminiserande bröst- och underlivskirurgi

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda:
  • Insättning av bröstimplantat i proportionerlig storlek till personer med manligt födelsekön:
    • Detta under 9förutsättning att de generella kriterier för könskorrigerande kirurgi som beskrivs i kunskapsstödet är uppfyllda

Till Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd God vård av vuxna med könsdysfori (publicerad 2015-01-01).

Vård av barn och ungdomar med könsdysfori – Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd

Sammanfattning

• Unga som lider av könsdysfori behöver snabbt få påbörja utredning och erbjudas adekvata vårdåtgärder, utifrån hälso- och sjukvårdens bedömningar av vårdbehoven.
• Ett gott psykosocialt omhändertagande är grundläggande. Patientgruppen är heterogen och det psykosociala omhändertagandet behöver tydligt inkludera unga med icke-binär könsidentitet.
• Olika könsbekräftande behandlingar behöver erbjudas när de har bedömts som indicerade.
• Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) konstaterar att de vetenskapliga underlagen är otillräckliga för att bedöma effekterna av pubertetshämmande och könskonträr hormonbehandling på bland annat könsdysforin, den psykosociala hälsan/ohälsan och livskvaliteten för ungdomar med könsdysfori. 
• På gruppnivå, det vill säga för gruppen ungdomar med könsdysfori som helhet, bedömer Socialstyrelsen i nuläget att riskerna med pubertetshämmande och könsbekräftande behandling sannolikt överväger behandlingarnas förväntade nytta. Som vägledning till hälso- och sjukvården ger Socialstyrelsen därför följande svaga, negativa rekommendationer:
  • Att behandling med GnRH-analog, könsbekräftande hormoner och mastektomi kan ges i undantagsfall
• Pubertetshämmande behandling:
  • Som vägledning vid beslut om pubertetshämmande behandling för en ungdom i Tannerstadium 3 och för könsbekräftande hormonbehandling rekommenderar Socialstyrelsen de kriterier vars användning har dokumenterats och följts upp inom ramen för "Dutch protocol". Kriterierna innefattar bland annat att könsinkongruensen har förelegat sedan barndomen och att könsidentiteten har varit stabil över tid, att pubertetsstarten har medfört ett tydligt lidande, och att det inte föreligger några faktorer som försvårar den diagnostiska bedömningen. Enligt medverkande experter kan pubertetshämmande behandling i vissa fall bedömas vara till stor nytta även i Tannerstadium 4 och 5, i synnerhet för unga med registrerat kön man vid födseln vars maskulinisering i senare pubertet kraftigt försvårar möjligheten att passera som vuxen
• Andra rekommendationer är bland annat att hälso- och sjukvården:
  • Bör erbjuda psykosocialt stöd för ett förutsättningslöst utforskande av könsidentiteten under den diagnostiska utredningen
  • Inför eller i ett tidigt skede av utredningen systematiskt bör undersöka om tecken på autismspektrumtillstånd (AST) och adhd/add föreligger. Vid tecken på AST bör neuropsykiatrisk utredning initieras
• Socialstyrelsens rekommendationer kvarstår som tidigare, om att hälso- och sjukvården bör erbjuda följande åtgärder till ungdomar med könsdysfori:
  • Sexologisk rådgivning och behandling
  • Fertilitetsbevarande åtgärder
  • Röst- och kommunikationsbehandling
  • Hårborttagning

Till Socialstyrelsens kunskapsstöd om Vård vid könsdysfori hos barn och ungdomar (publicerad 2022-12-16).