Kroniska smärtor i nedre buk/bäcken hos kvinnor

Basfakta

Definition

• Ett symtomkomplex eller syndrom karakteriserat av smärta från naveln till perineum, eventuellt med utsrålning till korsrygg/sacrum, utan entydigt somatisk orsak, som funnits mer än 6 månader^1-2
• Typiskt är ständig smärta, men det kan också förekomma recidiverande akuta smärtor:
  • Inbegriper inte smärtor som uteslutande finns vid menstruation eller samlag
• Ofta har patienten minst två vanliga smärtrelaterade tillstånd, exempelvis endometrions, interstitiell cystit, IBS, fibromyalgi eller levator ani-syndrom:
  • Dessa tillstånd kan vara orsak till, en följd av eller en komponent av kroniska smärtor i nedre buk/bäcken³
• Se eget symtomdokument om kroniska smärtor i nedre buk/bäcken hos kvinnor.

Förekomst

• Tillståndet är inte entydigt definierat och siffror för prevalens blir därför osäkra.
• En metaanalys (2014) angav en prevalens mellan 6 % och 27 % bland kvinnor.⁴
• En undersökning i Storbritannien visade prevalensen 38/1 000 patienter per år inom primärvården.⁵

Etiologi och patogenes

• Kronisk smärta:
  • Upprepade smärtepisoder kan ge bestående förändringar av nervcellers funktion:⁶
    • Detta medför hyperestesi och allodyni (smärtor utlösta av stimuli som i normala fall inte utlöser smärta)
    • Genetiska, emotionella, hormonella och intellektuella förhållanden påverkar nervers funktion och risken att utveckla kronisk smärta
• Patofysiologiska faktorer:
• Kronisk smärta i nedre buk/bäcken antas hos de flesta ha fler än en orsak
• Nervfibrer i viscera är distribuerade så att smärtan kan vara svår att tolka och lokalisera^6-7
• Samverkande faktorer kan vara trängsel i lilla bäckenet, endometrios, kronisk salpingit, adherenser, ovarialcystor, urologiska tillstånd, smärta med vaskulär orsak, muskuloskeletal smärta och psykosomatiska tillstånd:⁵
  • Vid kroniska smärtor i nedre buk/bäcken är sjukdomar i urinvägar och matsmältningskanalen minst lika vanliga som gynekologiska tillstånd

Predisponerande faktorer

• Sjukdomar eller trauman i vävnad i lilla bäckenet.
• Endometrios.
• Operationer i underlivet.
• Svåra förlossningar.
• Psykosociala förhållanden som predisponerar:⁸
  • Misshandel
  • Övergrepp
  • Relationsproblem
  • "Stress"
  • Psykiatriska besvär

ICD-10

• R10 Smärtor från buk och bäcken
  • R10.2 Smärtor i bäcken och bäckenbotten
  • R10.3 Smärtor i andra delar av bukens nedre del
  • R10.4 Andra och icke specificerade smärtor i buken

ICD-10 Primärvård

• R103P Smärtor från nedre delen av buken och bäckenbotten

Diagnos

Diagnoskriterier

• Se Definition ovan

Differentialdiagnoser

• Enskilda somatiska sjukdomar kan vara differentialdiagnoser, men de kan också utgöra en del av sjukdomsbilden. Aktuella somatiska diagnoser:
  • Irritabel tarm(IBS)
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohn, ulcerös kolit)
  • Endometrios:
    • Dysmenorré är nästan alltid det första smärtsymptomet vid smärtor relaterade till endometrios
  • Interstitiell cystit:
    • Exklusionsdiagnos
    • Symtomen förstärks vid miktionsträngningar
• Menstruationsrelaterade smärtor: dysmenorré, ovulationssmärtor.

Anamnes

• Molande och diffus smärta i underlivet eller i nedre delen av buken.
• Kan också beskrivas som intensivt skärande i den ena eller i båda ljumskarna och/eller tvärs över bäckenet
• Förvärras ofta vid tunga lyft och rörelser
• Kan vara minst plågsam tidigt på morgonen
• Kan utlösas vid samlag och kan då vara från några minuter till många timmar
• Kan också förekomma som ständigt upprepade perioder med mer intensiv smärta:
  • Cyklisk smärta kan bero på dysmenorré eller endometrios, men kan även förekomma vid IBS och interstitiell cystit
• Rubbningar av tarmfunktionen förekommer hos mer än en tredjedel:⁹
  • Symtomen är desamma som vid irritabel tarm, vanligen med obstipation
• Som vid alla långvariga smärttillstånd är sömnrubbningar och sänkt stämningsläge vanligt

Bakomliggande orsak

• I allmänhet finner man oftast inte någon klar "orsak" som helt förklarar den kroniska smärtbilden.
• De flesta har upplevt tidigare smärtsamma händelser eller sjukdomar i underlivet:
  • Viktigt att kartlägga sjukdomar (endometrios och infektioner vanligast), operationer, undersökningar, förlossningar, övergrepp
• Möjligt samband med psykiska och sociala belastningar, speciellt förhållanden som är knutna till samliv och sexualitet:
  • Stress, problem och olösta konflikter har sannolikt betydelse
  • Smärta som uppstått på enbart psykologisk grund verkar inte vara vanlig

Kliniska fynd

• Somatisk undersökning är ofta normal.
• Ibland kan man palpera stela och ömmande muskler i bäckenbotten (gynekologisk undersökning) och buken samt i muskelgrupper som flekterar, adducerar och utåtroterar höftleden.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Vanliga blodprov med tanke på alternativa orsaker:
  • Hb, SR, CRP
  • Urinsticka och urinodling
• Vid gynekologisk undersökning:
  • Prov från cervix för eventuella cellförändringar
  • Provtagning för klamydia och gonorré  vid klinisk misstanke

Andra undersökningar

• Vaginal ultraljudsundersökning.
• Laparoskopisk undersökning:
  • Bland annat för verifiering/avfärdande av endometrios

När remittera?

• Vid osäkerhet om diagnosen.
• Om ingen förbättring sker efter utredning och eventuell behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra eller eliminera smärtorna.

Allmänt om behandlingen

• Det finns två behandlingsstrategier:
  • Behandla den kroniska smärtan som en självständig diagnos
  • Behandla underliggande tillstånd som är orsak eller medverkar till den kroniska smärtan
• Försök att behandla alla faktorer som bidrar till att vidmakthålla smärtorna:¹⁰
  • Samtidigt förekommande psykiska besvär bör diagnostiseras och behandlas
• En grundlig anamnes och undersökning i kombination med information om tillståndets orsaker, natur och om vad man har funnit vid undersökningen kan ha bra terapeutisk verkan:
  • Många patienter känner sig avvisade om de får höra att "det inte är något"¹¹
  • Oro för underliggande sjukdom kan förvärra smärtorna
  • Patientens egna sätt att hantera besvären bör lyftas:
    • Smärta skapar smärta: Det är viktigt att hindra och lindra akuta försämringar²

Egenbehandling

• Vid muskulära smärtor kan man ha nytta av:²
  • Varma bad
  • Rörelseträning i uppvärmd bassäng
  • Avspänningstekniker
  • Fysioterapi, eventuellt psykomotorisk fysioterapi, som ger kroppskännedom med bra andnings- och rörelseteknik
  • Se även egenbehandling i texten IBS

Läkemedelsbehandling

• Analgetika?
  • NSAID, eventuellt i kombination med paracetamol kan vara aktuellt vid menstruationssmärtor
  • Opioider kan öka smärta från tarmen och ska inte användas vid långvarig benign smärta
• Antiepileptika?
  • Exempelvis karbamazepin kan provas vid neurogena smärtor
• Amitriptylin och gabapentin:
  • Gabapentin och/eller amitriptylin kan fungera för vissa^5,12
  • En Cochranerapport (2014) konkluderade att kvinnor med kroniska smärtor i nedre buk/bäcken som tog gabapentin hade mindre smärtor jämfört med kvinnor som tog amitriptylin¹²
  • En RCT (2020) kunde inte påvisa någon effekt av gabapentin jämfört med placebo¹³

Möjlig underliggande endometrios?

• Behandling som vid endometrios  kan ibland lindra besvären om smärtan förvärras vid menstruation/ovulation även om det inte finns någon påvisad endometrios:
  • Långverkande gestagener (p-spruta, p-stav eller hormonspiral)⁵
  • GnRH-agonister?
    • Ger bättre effekt efter ett år jämfört med gestagener⁵
    • Kan prövas en kort period, vid längre tids behandling bör tillägg med en lågdos östrogen sättas in²

Annan behandling

• Kognitiv psykoterapi:
  • Har i en systematisk översikt (2012) visat ge minskade smärtor
  • Kan hjälpa patienten att hitta fungerande lösningar som minskar stress och belastningar och lindrar smärtan
• Fysioterapi riktad mot ökad kroppsförståelse och generell träning kan vara verksamt:
  • Lägg vikt på ökad sensorisk medvetenhet genom övningar som riktas mot smärtsamma muskelspänningar, kroppshållning, rörelse- och andningsmönster (mensendieckbehandling)
• Familjeterapi kan vara nödvändig.

Kirurgi

• Kan var det enda som hjälper i vissa fall:²
  • Stark paceboeffekt, svårt att förutse effekt på längre sikt
  • Det finns många exempel på försämring eller ingen effekt, antagligen eftersom den vävnad som är förändrad – neuroner –  inte tas bort
• Genom lösning av svåra adhesioner kan vissa patienter med kroniska smärtor i nedre buk/bäcken förbättras,¹⁴ men risken för recidiv är stor.

Psykobiologiska behandlingsmetoder vid medicinskt oförklarliga kroniska bäckensmärtor hos kvinnor

1. Ta hänsyn till patientens förväntningar, föreställningar och farhågor kring tillståndet.
2. Acceptera att patienten har smärtor, men godta inte utan vidare patientens egen förklaring till orsaken.
3. Kartlägg nuvarande livssituation med särskild vikt på förhållande till partner och tidigare närstående personer.
4. Gör en kartläggning över eventuella behandlingskrävande psykiska besvär.
5. Sammanfatta fynd och förklara att det inte finns någon allvarlig somatisk orsak, även om smärtan är påfrestande.
6. Förklara att smärtan kan upplevas också utan allvarlig pågående vävnadsskada.
7. Diskutera smärtan utifrån ett biopsykosocialt perspektiv, med vikt på hur smärta ofrivilligt kan förstärkas eller vidmakthållas vid kroniska belastningar såsom stress eller psykosociala besvär, av felaktig kroppshållning, muskelspänningar eller IBS.
8. Identifiera om möjligt samband mellan psykosocial belastning och besvär.
9. Diskutera och prova ut alternativa strategier för att hantera livssituationen.
10. Låt fysioterapeut utvärdera hållning och rörelsemönster för eventuell korrigering av felaktig hållning eller felaktigt rörelsemönster.
11. Behandla eventuella samtidiga psykiska besvär med psykoterapi eller läkemedel.
12. Låt patienten komma till regelbundna samtal, där vikten läggs på att diskutera livssituation och alternativa hanteringsstrategier, oberoende av symtombelastning.
13. Hänvisa eventuellt till psykolog eller psykiater om det finns omfattande psykosociala problem som inte kan lösas i tillräckligt hög grad vid åtgärd 1–12.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Varierande naturligt förlopp och behandlingsrespons
• Beroende på patientens nätverk, resurser och tillgänglig terapi:
  • Varierar från i det närmaste smärtfrihet till ingen effekt^3,14-16

Komplikationer

• Läkemedelsberoende
• Depression
• Eventuellt kirurgiska komplikationer

Prognos

• Det går inte att förutsäga förloppet för den enskilda patienten.
• Kvinnor med mer än ett medicinskt tillstånd tenderar att ha starkare smärtor än kvinnor med bara ett tillstånd¹⁷
• Erfarenhet visar att de flesta blir bättre med tiden.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vanligt tillstånd.
• Grundlig information om tillståndets orsaker och natur och om vad man har hittat vid undersökning är en del av behandlingen.
• Förklara smärtmekanismer. Överkänslighet i nervfibrer med reella smärtor även om objektiva somatiska förändringar inte kan påvisas.
• Inget samband med cancer, inte heller någon ökad risk för cancerutveckling.

Skriftlig patientinformation

• Kroniska bäckensmärtor
• Bäckensmärtor, guide
• IBS (Irritable Bowel Syndrome), känslig tarm
• Endometrios

Animationer

• Endometrios

Uppföljning

Plan

• Individuell anpassning, rikligt med motivation. Det tar tid att ändra rörelsemönster och sociala mönster, recidiv är vanligt.²
• Eventuellt samarbete med fysioterapeut och eller psykolog.
• Oftast behov av uppföljning under flera år.
• Patientrollen kan förstärkas om "akut försämring" ofta leder till akuta läkarbesök.