Kvinnlig omskärelse

Bakgrund

Förekomst

• WHO har uppskattat att drygt 200 miljoner flickor och kvinnor i världen är könsstympade.¹
• De flesta bor i ett trettiotal länder i Afrika. Traditionen tillämpas även i vissa delar av Mellanöstern inklusive Kurdistan samt i vissa länder i Asien, och praktiseras bland såväl muslimer som kristna men också inom andra trossamfund.

Lagstiftning

• Omskärelse av flickor är förbjudet i många länder, även i Afrika, men i praktiken bestraffas varken fadern, modern eller den som utför ingreppet. I Sverige finns en lag sedan 1982 som förbjuder ingrepp i yttre genitalia utan medicinsk indikation som ger bestående förändringar. Förbudet gäller oberoende av ålder, religion, etnisk bakgrund, motiv eller samtycke. Underlåtenhet att anmäla kännedom om brott är straffbart och en person med anknytning till Sverige kan åtalas även om ingreppet sker i ett land där det inte är förbjudet. Allmänheten bör och vårdpersonal skall anmäla misstanke eller kännedom om könsstympning till socialtjänsten.²

Definition

• Kvinnlig omskärelse är en gemensam beteckning för alla typer av ingrepp där de yttre könsdelarna delvis avlägsnas eller utsätts för annan skada, och som inte är en medicinskt nödvändig behandling.
• Det finns många olika former och grader av kvinnlig omskärelse med olika kulturell bakgrund och motiv till att upprätthålla traditionen, men gemensamt är att det är kvinnornas sfär och det är främst kvinnor som upprätthåller traditionen.
• På senare tid erbjuder sjukvården, ofta privatfinansierad plastikkirurg, i många västerländska kulturer bestående ingrepp i kvinnliga genitalia på icke medicinska grunder. Reduktion av blygdläppar, försnävning av slidmynningen och klitorislyft är exempel på ingrepp som erbjuds och som faller inom ramen för WHO:s klassifikation av kvinnlig könsstympning.

Klassifikation

• Enligt WHO:s definition förekommer fyra olika typer av kvinnlig könsstympning. Klitirodektomi, excision, infibulation och andra skadliga ingrepp.
• Denna indelning är i praktiken svår att tillämpa eftersom det oftast rör sig om ett trauma mer än en standardiserad operation. WHO:s indelning har visat sig vara svår att använda vid bedömning av huruvida omskärelse utförts eller ej; eftersom icke könsstympade underliv skiljer sig mycket åt är det svårt att fastställa om avvikelser beror på en normal anatomivariation eller inte.
• Omskärelsen på flickor görs vid olika tidpunkter, från födsel till puberteten, men oftast i småbarnsåldern. Västerländska studier har visat att vuxna kvinnor som genomgått infibulation i barndomen inte alltid saknar vare sig yttre blygdläppar eller klitoris. När man frågar patienten om och i så fall hur hon har blivit omskuren, bör man beakta att det inte är självklart att kvinnan vet exakt hur traumat gått till.

Klitoridektomi

• Kallas också typ 1. Delvis eller helt borttagande av klitoris och/eller klitoris förhud.

Excision

• Kallas också typ 2. Delvis eller helt borttagande av klitoris och de inre blygdläpparna, och ibland de yttre blygdläpparna.

Infibulation

• Kallas också typ 3. Förminskning av den vaginala öppningen genom att skapa en försegling. Man skär och sammanfogar de inre och/eller de yttre blygdläpparna och skär i vissa fall bort klitoris.

Andra skadliga ingrepp

• Kallas också typ 4. Alla andra skadliga ingrepp på de kvinnliga genitalierna av icke-medicinska skäl, exempelvis prickning, snittning, skrapning och brännande.

Varför utförs kvinnlig omskärelse och varför upphör det?

Tradition

• Ett vanligt argument för kvinnlig omskärelse är att det är tradition, på vissa platser är denna tradition flera tusen år gammal.
• För dem som önskar att föra traditionen vidare är den viktigaste anledningen som regel att "alla andra" gör det.
• Kvinnorna vill likna och vara integrerade bland dem som de uppfattar som sina egna och inte skilja sig från mängden.
• Men det finns också grupper som har börjat praktisera kvinnlig omskärelse ganska nyligen, för bara 5 till 50 år sedan, andra har återigen slutat, gått över till andra former eller börjat igen efter en generations uppehåll.
• De stora variationerna visar att ständig förändring pågår och att det är fullt möjligt att styra utvecklingen i en positiv riktning. Kultur är inte något statiskt utan sedvänjor ändras när familjer tar beslut utifrån vad de tror att andra familjer väljer att göra med sina döttrar. Forskare kallar detta att "anta en social konvention". Kulturrelaterade fenomen är alltså dynamiska, detta inkluderar även djupt rotade traditioner som synen på kvinnlig omskärelse.

Kvinnlighet

• Kvinnlig omskärelse handlar mycket om kvinnlighet, definitionen av att vara en god och riktig kvinna.
• Kinesisk fotbindning, halsförlängande smycken och skönhetsoperationer är några av de många ingrepp som kvinnor har genomgått, och genomgår, för att anpassa sig till kulturella och sociala förväntningar.
• Kvinnlig omskärelse är en typ av ingrepp som ofta kopplas till skönhet, en önskan om att främja en önskvärd sexualitet, fruktbarhet och renhet.

Religion

• Kvinnlig omskärelse kopplas ofta till islam men praktiseras även av kristna, judar och människor som bekänner sig till olika lokala religioner. Kvinnlig omskärelse praktiserade före islam och nämns inte i Koranen. De som tillämpar kvinnlig omskärelse och vill använda religionen som argument, stöder sig på några hadith-texter (berättelser om profeten Muhammeds ord och gärningar) som är möjliga att tolka i en sådan riktning.
• De flesta muslimer i världen praktiserar dock inte omskärelse av flickor, och det finns flera exempel i skriften som är goda argument mot en sådan praxis och som används för att bryta mot denna tradition.

Vid migration

• Forskning visar entydigt att synen på traditionen med kvinnlig omskärelse förändras i samband med migration till länder där traditionen inte tillämpas av majoritetsbefolkningen. Migrationen innebär att tidigare sociala påtryckningar att omskära döttrar försvinner. Antropologisk forskning visar att migrationen ändrar familjens strategier för att uppnå ovan diskuterade motiv (se Kvinnlighet) och att omskärelse inte längre ses som ett nödvändigt ingrepp. I mötet mellan till exempel en somalisk familj och en arabmuslimsk familj i Sverige, där den sistnämnda inte omskär döttrar, uppstår en omvärdering i den somaliska familjen. Man ser att arabfamiljen bibehållt uppfostran av dottern till en god och riktig kvinna utan att hon omskurits. Somalifamiljen ser också att icke omskurna kvinnor accepteras för äktenskap och en intern diskussion uppstår om nödvändigheten av omskärelse eller ej. I Sverige har till exempel traditionen helt försvunnit bland inflyttade etiopier och eritreaner.
• Kulturrelaterade fenomen är dynamiska och ändras inte sällan i samband med migration, detta inkluderar även djupt rotade traditioner som synen på kvinnlig omskärelse.

Omskärelse eller könsstympning?

Begrepp

• Det finns flera olika begrepp för kvinnlig omskärelse internationellt och nationellt, och det pågår en debatt om vilket begrepp som är det mest korrekta och ändamålsenliga.
• På svenska finns två olika begrepp: kvinnlig omskärelse och könsstympning.
• Valet av begrepp har både etiska, kommunikativa och innehållsmässiga konsekvenser.
• Könsstympning:
  • Terminologi som används i lagen och av många aktivister och internationella organisationer (på engelska female genital mutilation). WHO:s argument att använda termen könsstympning istället för omskärelse är att inte jämställa ingreppet med det som görs på pojkar och därmed bagatellisera ingreppets allvarlighetsgrad
• Omskärelse:
  • I Sverige har Socialstyrelsen valt att rekommendera personal inom socialtjänsten, vården och rättsväsendet att använda begreppet omskärelse. Detta är lämpligast för att skapa dialog mellan de som är direkt berörda samtidigt som det lättare omfattar alla former av ingrepp

Försiktighet rekommenderas med termen könsstympning

• Det finns vissa nackdelar med att använda begreppet könsstympning. Många unga som är omskurna, men som växer upp i dagens Sverige, riskerar att bli bemötta som ”stympade” vilket kan leda till att en negativ självbild utvecklas.
• Referensen till stympning kan ligga till hinder för en dialog eftersom det kan verka stötande och distanserande för dem som är direkt berörda.
• En annan nackdel är att könsstympning är ett konstruerat begrepp som skiljer sig mycket åt från lokala benämningar. Många kan därför uppleva att det handlar om något som inte angår dem. Könsstympning är ett så pass negativt och allvarligt begrepp och tolkas ibland som ett uttryck för att det bara rör sig om de mest omfattande ingreppen. Därmed riskeras att människor definierar "egna" praxis som faller utanför begreppet och därmed också utanför informationsåtgärder och lagstiftning.
• Ur ett medicinskt perspektiv är ordet ”stympning” en term som beskriver hur frisk vävnad tags bort, medan några av ingreppen som ingår i WHO:s klassificering av könsstympningsbegreppet inte utgör faktiska stympningar.
• Bland forskare används idag nästan uteslutande begreppet female genital cutting, som inte har en direkt översättning till svenska men ligger närmare termen omskärelse än termen könsstympning

Kvinnlig omskärelse i Sverige

• Hur vanligt förekommande är ingreppet?
  • Förekomsten av kvinnlig omskärelse är okänd. Det bor i Sverige nästan 80 000 personer som fötts i länder där ingreppet praktiseras
• Förebyggande arbete:
  • Det förebyggande arbetet mot omskärelse bör speciellt rikta sig mot nyanlända ensamma barn och familjer från områden där kvinnlig omskärelse är utbrett. Graden av integration har också visat sig ha betydelse för hur snabbt sedvänjan minskar i respektive etnisk grupp

Komplikationer efter omskärelse

• Risken för komplikationer ökar med omskärelsens omfattning.
• Kunskapen om de medicinska skadeverkningarna av omskärelse är begränsad till följd av få populationsbaserade studier och ofta från resurssvaga länder med skilda socioekonomiska förhållanden, där resultat kan förvirras av många andra orsaker till patientens besvär.
• Ett långt tidsintervall mellan ingreppet och symtomen som ska bedömas gör det svårt att fastställa frågor om orsak och verkan.
• De vedertagna sambanden mellan könsstympning och sena komplikationer stämmer inte alltid med den kliniska bilden. När diagnoser som utdragen förlossning, buksmärtor, ofrivillig barnlöshet, menssmärtor, olaga mensblödningar, vattenkastningsbesvär, postraumatiskt stressyndrom, vaginism ställs, är det således viktigt att alltid bedöma omskurna patienter förutsättningslöst. Risken finns annars att vi påskriver kvinnor onödiga orsakssamband och därmed inte ger den rätta behandling som krävs.

Akuta komplikationer

• Smärta och blödningar.
• Urinretention på grund av svullnad i sårfältet.
• Sårinfektion som kan kompliceras av septisk chock.
• Det kan också uppstå skador i omgivande vävnad.

Senkomplikationer

• Infibulerade kvinnor kan få smärtsam urinering, upprepade urinvägsinfektioner och problem vid samlag.
• Kvinnor med ursprung från låginkomstländer, speciellt söder om Sahara, har en ökad risk för allvarliga förlossningskomplikationer i Sverige, både hos modern och barnet, jämfört med svenskfödda kvinnor. Dock har ett kausalt samband mellan genital status och negativt förlossningsutfall inte påvisats med säkerhet. Allmänna hälsoförhållanden, socioekonomiska skillnader, kommunikationsproblem och suboptimal vård hos utlandsfödda har visat sig vara av betydelse.

Bemötande och handläggning av omskurna kvinnor

• För de allra flesta som kommer i kontakt med omskurna barn och kvinnor för första gången, uppstår ofta en fas av upprörda känslor. Det finns forskning som visar på risker med att vårdgivare låter känslor och egna åsikter ha företräde framför ett professionellt förhållningssätt. Det är alltså ytterst viktigt att inte kulturella olikheter hindrar vårdgivaren från att göra objektiva medicinska riskbedömningar.
• Vid de flesta kvinnokliniker finns ansvariga läkare som kan ta hand om remitterade patienter, ge råd samt göra bedömningar. Vid AMEL-mottagningen på Södersjukhuset i Stockholm och Vulvamottagningen på Angereds Närsjukhus finns specialistmottagningar med expertkunskap, som kan ta emot kvinnor från hela landet.
• För att förbättra tillgängligheten för behandling har man en liberal remisspraxis inom landet – remiss från läkare krävs inte.

Öppnande ingrepp – defibulering

• Infibulerade kvinnor bör erbjudas remiss till närmaste kvinnoklinik som kan utföra ett öppnande ingrepp.
• Ingreppet består i att det segel som täcker vaginalöppningen och urinröret efter infibulationen delas, varpå sårytorna sys samman längs sidorna.
• Det krävs erfarenhet för att avgöra hur långt framtill som ska öppnas upp.
• I samband med förlossning bör det öppnas tills urinrörsöppningen är synlig, men elasticiteten i vävnaden bör avgöra.
• En öppnande operation kan som regel utföras under lokalbedövning. Om kvinnan visar tydliga tecken på rädsla inför ingreppet kan en lätt narkos användas för att förhindra att återuppväcka minnen och smärtor från det primära ingreppet. Efter ingreppet rekommenderas sedvanlig duschning och eventuellt smärtstillande medel de första dagarna.

Graviditet, förlossning och postpartum

• Graviditet kan inträffa även om kvinnan är infibulerad. Mödravårdskontrollerna kan lämpligt användas till att diskutera vårdgivarens, patientens och partnerns föreställningar om obstetriska interventioner som kan tänkas uppstå under förlossningen.
• Om kvinnan kommer från ett land där det praktiseras omskärelse bör omskärningsstatusen kartläggas och antecknas i journalen vid en graviditetskontroll.
• Anamnestiskt kan detta göras med direkta frågor om huruvida hon är igensydd eller stängd. Detta är ord som de flesta förstår. Använd alltid tolk om kvinnan inte pratar eller förstår svenska.
• Ur medicinsk synvinkel är det bäst att kvinnan öppnas upp innan hon blir gravid, det näst bästa är att hon öppnas upp under graviditeten. Utför alltid en gynekologisk undersökning eftersom de individuella förhållandena skiljer sig även bland infibulerade kvinnor.
• Öppning förenklar sexuallivet och dessutom blir det lättare att övervaka förlossningen på ett bra sätt. Öppna förhållanden kan även förebygga onödiga kejsarsnitt.
• Det är viktigt att göra upp en plan för förlossningen; om hur det öppnande ingreppet ska genomföras samt för relevant smärtlindring. Kvinnan ska också informeras om svensk lagstiftning som förbjuder att man syr igen underlivet efter förlossningen. De allra flesta ser detta som en fördel.
• Postpartumperioden är också en relevant tidpunkt för att ta upp frågan om omskärelse av det nyfödda barnet.
• Vårdgivare rekommenderas att befrämja en öppen dialog om sexuell hälsa med omskurna kvinnor och deras partner vid efterkontrollerna på MVC, utöver sedvanlig preventivmedelsrådgivning.

Patientinformation

• Om könsstympning på UMO
• Film från RFSU om könsstympning (5:18)
• AMEL-mottagningen på Södersjukhuset
• Filmer och informationsblad på olika språk, vulvamottagningen på Angereds Närsjukhus