Myom i uterus

Basfakta

Definition

• Benign tumör i uterus som utgår från glatt muskulatur och bindväv, betecknas även fibroleiomyom eller leiomyom.¹
• Ofta multipla tumörer i uterus.
• Tillståndet kan vara asymtomatiskt eller visa sig som menorragi (30 %), dysmenorré, bäckensmärtor, tryckkänslor, infertilitet och upprepade missfall.²

Olika anatomiska lokalisationer

• Intramurala:
  • Omslutna av normalt myometrium men deformerar ändå uteruskonturen i varierande grad beroende på storlek
• Submukösa:
  • Buktar in i uteruskaviteten. Kan vara stjälkade.
  • I sällsynta fall kan ett stjälkat myom födas fram genom livmodershalsen och framträda i vagina
• Subserösa:
  • Buktar ut från uterus i större eller mindre utsträckning
  • De allra flesta utgår från corpus uteri men kan också utgå från istmus/cervix.
  • Kan vara helt stjälkade och förankrade i uterus med endast serosa och bindväv i en bred eller smal stjälk
• Extrauterina myom:
  • Belägna retroperitonealt i ligamentum latum, ofta mer eller mindre stjälkade från nedre uterinsegmentet
  • Kan helt sakna uppenbar förbindelse med uterus och i vissa fall breda ut sig djupt in i bäckenväggen eller ned i rekto-vaginala spatiet

Förekomst

• Myom är den vanligaste godartade tumören i kvinnliga genitalia.
• Förekomsten ökar med åldern fram till menopausen.
• Prevalens:
• I en ultraljudsstudie fann man myom hos 4 % av alla kvinnor i åldern 20−30 år, 11-18 % i åldern 30−40 år och 33 % i åldern 40−60 år³
• Studier rapporterar mycket varierande förekomst av uterina, fibroida tumörer, beroende på vilken population som studeras och vilken diagnostisk metod som används^3-4
• I en svensk undersökning där friska, icke gravida kvinnor, i åldern 25−40 år undersöktes med vaginalt ultraljud fanns myom hos 5,4 %⁵
• Myom påvisas 2,2 gånger oftare hos förstagradssläktingar.⁶

Etiologi och patogenes

• Orsaken är oklar, men tumörens tillväxthastighet påverkas av hormonerna östrogen, tillväxthormon och progesteron.
• Myom växer så länge kvinnan är i reproduktiv ålder och har en tendens till att öka i storlek under graviditet.¹
• Användning av östrogenagonister har associerats med en ökad incidens av myom och tillväxthormon tenderar att verka synergetiskt med östradiol och påverka växten av fibroida tumörer.⁷
• Tillväxten avbryts och storleken avtar från klimakteriet om inte patienten tillförs exogent östrogen:
  • Hormonersättning av sekvenstyp tycks inte öka myomstorleken hos postmenopausala⁸
• Genetiska faktorer har viss betydelse:
  • Tillståndet är vanligare bland amerikaner med afrikansk härkomst än bland vita amerikaner⁹
  • Myom påvisas 2,2 gånger oftare hos förstagradssläktingar⁶

Patofysiologi

• Menorragi:
  • Det har inte dokumenterats att endometriet över submukösa myom förändras morfologiskt¹⁰
  • Fibroida tumörer antas leda till en felreglering av lokala tillväxtfaktorer, vilket ger vaskulära förändringar som bidrar till menorragi^11-12
  • Det finns också studier som inte påvisar något samband mellan ändringar i menstruationscykeln och myom¹³
• Bäckensmärtor:
  • Är mindre vanligt
  • I fallstudier beskrivs sambanbd mellan mycket stora myom och obehag i bäckenet¹
  • Under graviditet kan kombinationen av stora myom och förstorad uterus leda till symtom på obstruktion av urinvägarna¹⁴, buksmärtor och möjligtvis ökad risk för placentaavlossning om myomet sitter precis under placenta¹⁵
• Infertilitet:
  • Betydelsen av myom är kontroversiell¹
  • Det finns misstanke om att submukösa och intramurala myom som förändrar uterinkaviteten kan störa försök med provrörsbefruktning¹⁶
• Missfall:
  • Betydelsen av myom i relation till tidiga aborter är också oklar¹⁷

Predisponerande faktorer

• Hereditet.
• Kända riskfaktorer för myom, utöver hereditet, har det gemensamt att det sammanlagda östrogenpåslaget under den fertila perioden är ökat:
  • Nulliparitet.
  • Tidig menarke.
  • Sen menopaus.
  • Övervikt.¹⁸

ICD-10

• D25 Uterusmyom (muskeltumör i livmodern)
  • D25.0 Submuköst uterusmyom
  • D25.1 Intramuralt uterusmyom
  • D25.2 Subseröst uterusmyom
  • D25.9 Icke specificerad lokalisation av uterusmyom

ICD-10 Primärvård

• D25- Uterusmyom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs oftast genom kliniska fynd.
• Fynden kan bekräftas genom ultraljud.
• Många asymtomatiska myom upptäcks aldrig.

Differentialdiagnoser

• Graviditet
• Ovarialtumör
• Livmodercancer
• Adenomyos
• Leiomyosarkom
• Inflammatorisk resistens från kolondivertikel

Anamnes

• Oftast asymtomatiska:
  • 50 % upptäcks genom rutinkontroll utan att de har gett några symtom
• Vanliga symtom:
  • Menorragi
  • Smärtor eller trycksymtom
  • Täta miktioner
  • Infertilitet
• Blödningsrubbningar, både rikligare och längre menstruationer men även mellanblödningar kan leda till järnbrist och anemi med trötthetssymtom.
• Myomnekros:
  • Ibland kan myom växa ifrån sin blodförsörjning och gå i spontan ischemisk nekros, vilket kan vara mycket smärtsamt
  • Den aseptiska inflammationen kan ge feber och förlöper ofta med kraftig CRP-stegring

Kliniska fynd

• Palpation av tydligt åtskilda, runda, fasta, multipla och oömma knutor på uterus.
• Ibland palperas en klart förstorad knölig uterus.
• Ett stjälkat submuköst myom kan pressas ut genom en dilaterad cervixkanal av kontraktioner i uterus och ge akut riklig blödning.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Hb kan vara lågt vid kraftiga eller långvariga blödningar.
• SR, CRP, urinanalys med HCG och test av blod i avföring kan ibland vara indicerat för att utesluta andra diagnoser.

Andra undersökningar

• Ultraljud:
  • Vaginalt ultraljud ger en säker diagnos
  • Kan även användas för att kontrollera tillväxt
• MR-undersökning:
  • Vid mycket stora myom ger MR-undersökning en detaljerad bild av utbredning i förhållande till kringliggande organ och förhållande till uteruskaviteten
• Hysterosonografi (ultraljud kombinerat med insprutning av vätska i uteruskaviteten via cervix) och hysteroskopi:
  • Mindre submukösa/intrakavitära myom kan vara svåra att identifiera och även svåra att med ultraljud skilja från endometriepolyper. Hysterosonografi kan underlätta denna diagnostik.
  • Säker diagnos erhålls med hysteroskopi, som vanligen kombineras med terapeutisk åtgärd.
• Cytologi, eventuellt endometriebiopsi när det råder osäkerhet om malignt tillstånd.

När remittera?

• Vid myom som ger besvär, tryck och obehag eller stora blödningar.
• När det råder osäkerhet om diagnosen.

Behandling

Behandlingsmål

• Försäkra patienten om att tillståndet är godartat.
• Man kan också ta bort myom eller uterus vid svåra besvär eller anemiserande blödningar.

Allmänt om behandlingen

• Det är inte indicerat att behandla myom hos asymtomatiska kvinnor.^19-20
• Både blödningsbesvär, orsakade eller försämrade av myom, och trycksymtom av myom kan ofta med stor framgång behandlas medicinskt.
• Indikationer för kirurgi baseras på:
  • Storlek
  • Tillväxthastighet
  • Symtom
• En jämförande studie visar god effekt både av hysterektomi, myomektomi och embolisering av uterina artärer.²¹

Läkemedelsbehandling

• NSAID:
  • Kan ha gynnsam effekt på menorragi även när myom är bidragande orsak
  • Tas vid behov under menstruationen och ger samtidigt lindring mot dysmenorré
  • Lokala effekter i endometriet överväger gentemot systemiska koagulationshämmande effekter av NSAID
  • Studier visar bättre effekt än placebo, men sämre effekt än gestagener eller tranexamsyra vad gäller menorragi²²
• Tranexamsyra:
  • Kan användas vid uttalad menorragi
  • Två till tre tabletter tre gånger dagligen efter behov i tre till fyra dygn. Tas först när blödningen har startat
  • Intravenös behandling används i akuta skeden
• Gestagen:
  • Gestagener medför minskad risk för menorragi hos patienter vid myom^23-24, men kan orsaka tillväxt av myomen
  • Peroralt gestagen (medroxyprogesteron, noretisteron) ges på denna indikation oftast cykliskt
  • Kontinuerlig behandling kan ges med intramuskulärt medroxyprogesteron (p-spruta)
  • Gestagenbärande intrauterint inlägg (hormonspiral) kan ha tillfredsställande effekt vid menorragi på grund av måttligt stora intramurala myom
  • Kombinerade p-piller (gestagen + östrogen) är ett behandlingsalternativ vid menorragi men är inte förstahandsmedel i de åldersgrupper där blödningsbesvär på grund av myom är vanligt
• Selektiva progesteronreceptormodulerare (SPRM):
  • I Sverige finns ulipristalacetat registrerat för behandling av myom
  • Ulipristalacetat tas i perioder om tre månader med uppehåll emellan för en bortfallsblödning och om möjligt minst en spontan menstruation därefter
  • I doser på 5 eller 10 mg dagligen i 13 veckor ledde behandling med ulipristalacetat till:²⁵
    • Kontroll av menorragi hos >90 %²⁵
    • Minskad myomstorlek med cirka 20 %
    • Det saknas uppgifter om eventuella långsiktiga effekter
  • Läkemedelsverket har infört nya åtgärder vid behandling med ulipristalacetat på grund av risk för leverskada²⁶
    • Leverfunktionstester ska tas regelbundet under behandlingen
    • Fler än en kur ulipristalacetat kan endast ges till kvinnor som inte är lämpade för kirurgi
• GnRH-analoger
  • Minskar myomstorlek och symtom, men är inte lämpligt för långtidsbehandling på grund av biverkningar och rekommenderas därför inte
  • Kan användas för volymminskning inför operation

Annan behandling

Kirurgi

• Indikationer för kirurgi:
  • Symtomgivande tryck på andra organ, anemiserande blödningar eller betydlig växt
  • Infertilitet eller upprepade spontanaborter
  • Storleken för myomet är i sig själv sällan en indikation för behandling
• Metoder:
  • De vanliga ingreppen är selektiv myomextirpation, hysterektomi eller embolisering (se nedan)¹⁹
  • Submukösa myom kan ofta tas bort med hjälp av hysteroskop:
    • Länk till video som demonstrerar detta
• Förbehandling?
  • Patienterna kan förbehandlas med GnRH-analoger i 2–3 månader för att minska myomstorleken före ett kirurgiskt ingrepp
• Effekt:
  • Stora prospektiva studier visar att hysterektomi ger väsentlig förbättring av symtom och livskvalitet för kvinnor som preoperativt hade betydliga besvär^27-28

Hysterektomi²⁹

• Hysterektomi botar med omedelbar verkan menorragi och trycksymtom, men inte alltid smärta, vars genes kan vara multifaktoriell.
• Hysterektomi kan göras total eller subtotal, med kvarlämnande av livmoderhalsen:
  • Ingen medicinsk skillnad i utfall kan påvisas mellan dessa båda varianter, förutom att total hysterektomi eliminerar risken för framtida livmoderhalscancer och därför starkt rekommenderas till kvinnor som haft cellförändringar vid gynekologisk hälsokontroll.
• Hysterektomi kan göras vaginalt, abdominellt eller laparoskopiskt:
  • Laparoskopisk hysterektomi, särskilt robotassisterad, är på stark frammarsch men mycket stora myom kräver som regel laparotomi.

Myomextirpation

• Asymtomatiska eller subsymtomatiska myom bör inte extirperas i avsikt att förbättra fertiliteten innan kvinnan försökt att få barn med myomen intakta
• Om kvinnan önskar bevara möjligheten att föda barn eller vill behålla livmodern av annat skäl kan myom, med varierande framgång avseende symptomlindring, avlägsnas via hysteroskopi (submukösa), laparoskopi eller laparotomi (intramurala och subserösa)

Embolisering av myom

• Embolisering av uterinartärerna med hjälp av injicerbara mikropartiklar. Injektionstekniken är krävande, men innebär bevarande av organ.
• Är en metod som används vid regionsjukhus och andra större sjukhus i Sverige.³⁰
• Är särskilt aktuell för kvinnor med hög kirurgisk risk.
• Kräver cirka två dagars inläggning (alternativt kan det göras polikliniskt). Smärtsamt den första tiden. Effekt hos 75−80 % av kvinnorna.³¹
• Minskar storleken av uterus, minskar förekomsten av kraftiga blödningar, minskar senare behov för hysterektomi och ger beständig symtomkontroll hos upp till 80 % 5 år efter ingreppet:^31-34
  • En jämförande studie mellan embolisering och kirurgi visar dock att behovet för nya ingrepp inom loppet av fem år var 32 % i emboliseringsgruppen i jämförelse med endast 4 % i den kirurgiska gruppen:³⁵
    • Förhållandet mellan kostnad och nytta var positivt för embolisering efter ett år, men utjämnades efter fem år
  • En Cochranerapport (2012) visade samma grad av patienttillfredsställelse vid embolisering som vid kirurgi. Embolisering innebar ett mer kortvarigt ingrepp och kortare sjukhusvistelse, men också till fler komplikationer och ökad risk för att behöva göra ett nytt ingrepp³⁶
• Det är oklart om ingreppet minskar möjligheten för senare graviditet, men risken för missfall verkar hög.³⁷

Hysteroskopisk resektion av myom (TCR-M)

• Via hysteroskopi kan submukösa och intrakavitära myom hyvlas ned med diatermiinstrument.
• Ofta ges förbehandling med GnRH-analog alternativt ulipristalacetat under 2–3 månader .

Endometriedestruktion

• Används med åtminstone temporärt gott resultat (recidivrisk på sikt) framför allt mot blödningsrubbning vid normalstor livmoder utan signifikanta myom, men kan vara effektiva även vid måttliga intramurala myom som förstorar kaviteten några centimeter.

Alternativa behandlingar²⁹

• Metoder som används sällan eller inte alls i Sverige:
  • Temporär (6–8 timmar) mekanisk kompression av arteriae uterinae via vagina
  • Ultraljudsassisterad laparoskopisk intratumoral kryomyolys
  • Transvaginal eller laparoskopisk intratumoral radiovågsbehandling
• Mest lovande är kanske MRgFUS (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound) som kan göras polikliniskt utan bedövning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ofta långsam progression.
• Kan ibland växta till betydlig storlek och tillväxten kan i enskilda fall vara mycket snabb.
• Myomen slutar att växa vid menopaus.
• Efter menopaus kan degenererade myom förkalkas.
• Graviditet:
  • Myomtillväxt och myomnekros är förhållandevis vanligt under andra och tredje trimestern men orsakar mycket sällan missfall eller prematuritet
  • Drygt hälften av myomen tillväxer inte alls under graviditet och de kan även minska i storlek
  • Stora cervikala myom kan utgöra förlossningshinder och föranleda kejsarsnitt

Komplikationer

• Akut nekros av ett myom kan ge smärta och feber:
  • Särskilt vanligt vid graviditet och användning av p-piller
• Infertilitet:
  • De flesta myom påverkar inte fertiliteten, i synnerhet inte subserösa myom vilka per definition saknar relation till uteruskaviteten
  • Både intramurala och submukösa myom kan försvåra att bli gravid och även öka risken för missfall:
    • Stora intramurala myom kan deformera uterinhålan och kan påverka uterus kontraktionsförmåga
    • Submukösa myom har en direkt påverkan på endometriet och både spermiemigrationen och det befruktade äggets implantation kan tänkas försvåras
• Hysterektomii kan öka risken för urininkontinens senare i livet. Studier har visat motstridiga resultat.³⁸

Vid graviditet och förlossning

• En stor retrospektiv kohortstudie visar att myom är associerat med en liten men signifikant ökad risk för:³⁹
  • Sätesbjudning
  • Kejsarsnitt vid förlossning
  • Föreliggande moderkaka
  • Moderkakavlossning
  • För tidig vattenavgång och för tidig födsel
  • Intrauterin fosterdöd

Prognos

• Vanligtvis ett ofarligt tillstånd som ger få besvär.
• Malign variant, leiomyosarkom, utgör 1,3 % av all uteruscancer och 0,1 % av alla myom⁴⁰
• Snabbväxande myom är vanligt och är inte ett tecken på sarkomutveckling.⁴¹

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Orsak, hur vanligt det är, tillståndens benigna karaktär, eventuell behandling, påverkan av p-piller och hormonersättning.

Skriftlig patientinformation

• Information om muskelknutor i livmodern
• Information om borttagning av livmodern

Animationer

• Borttagning av livmodern

Uppföljning

Plan

• Kontroller krävs vanligtvis inte.
• Ibland görs initialt regelbundna kontroller 1–2 gånger om året för att följa tillväxten av myomen:
  • Uppföljning görs i så fall hos gynekolog med hjälp av ultraljud

Vad bör man kontrollera

• Möjligen storlek och tillväxt av myom.
• Hb och ferritin.