Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Gynekologi/Obstetrik

Placentaavlossning


Uppdaterad den: 2022-09-20
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • För tidig avlossning av normalt implanterad moderkaka (placenta) från livmoderväggen som inträffar innan den andra delen av förlossningen.

Epidemiologi

  • Placentaavlossning förekommer i skandinaviska länder vid 0,4–0,5 % av alla graviditeter.
  • Majoriteten förekommer i den 3:e trimestern, men före 37 fullgångna graviditetsveckor.
  • Många fall inträffar också under under själva förlossningen.

Etiologi och patogenes

 

  • Moderkakan är mindre elastisk än livmodern och om livmodervävnaden plötsligt sträcks i förhållande till moderkakan kan kärl som förbinder livmoderväggen med moderkakan brista.
  • Blödningen bildar ett hematom som predisponerar för ytterligare separation och blödning, samt kompression och destruktion av placentavävnad.
  • Predisponerande faktorer
    • Högt blodtryck hos mamman
    • Svår preeklampsi
    • Placentaavlossning i tidigare graviditeter
    • Tidigare kejsarsnitt
    • Rökning
    • Kokainanvändning
    • Större trauma

ICD-10

  • O45 För tidig avlossning av moderkakan

Anamnes

  • Smärtsam vaginal blödning i kombination med ömhet över uterus och hård uterus, ryggsmärta.
  • Om det är en pågående förlossning finns det ofta smärtor även mellan värkarna.
  • Inte alltid vaginal blödning i det tidiga skedet.
  • Fostret kan vara hyperaktivt.
  • Blödningen:
    • Kan vara helt eller delvis dold, eller den kan vara ljus, mörk eller blandad med fostervatten
    • Chock kan utvecklas snabbare än motsvarande mängd av yttre blödning
  • Den kliniska bilden kan så småningom präglas av disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).
  • Övriga typer av förlopp:
    • För tidig placentaavlossning kan starta som för tidig förlossning, tillväxthämning och även med intrauterin fosterdöd
    • En kronisk form av placentaavlossning kan visa sig som upprepade vaginala blödningar med episodisk smärta och kontraktioner

Kliniska fynd

  • Uterus är spänd och fundus är öm vid palpation.
  • Blödningen behöver inte alltid vara synlig utåt. Blod ses i 80 % av fallen och är vanligen mörkrött.
  • Vid dold inre blödning kan ibland ökande fundushöjd ge misstanke om diagnosen.
  • Tecken på prechock och cirkulationskollaps kan komma så småningom.

Utredning av placentaavlossning

  • Ultraljudsundersökning sker på sjukhuset för att utesluta placenta previa.
  • Ultraljud som metod för att påvisa placentavlossning har låg sensitivitet:
    • Akut uppstådda blodkoagler och placenta ger båda starka ekon på ultraljud och är svåra att skilja från varandra

Differentialdiagnoser

  • Teckningsblödning i samband med förlossningen.
  • Placenta previa:
    • Placenta previa vs. placentaavlossning:
      • Symtomdebut:
        • Placenta previa: smygande 
        • Placentaavlossning: plötslig och intensiv
      • Blödning:
        • Placenta previa: alltid extern/synlig
        • Placentaavlossning: inte alltid extern/synlig
      • Synlig blodförlust/anemi/chock:
        • Placenta previa: graden av anemi eller chock motsvarar den synliga blodförlusten
        • Placentaavlossning: graden av anemi eller chock är större än den synliga blodförlusten
      • Smärta:
        • Placenta previa: inte kopplat till smärta
        • Placentaavlossning: kopplat till intensiv och akut smärta
      • Palpation uterus:
        • Placenta previa:uterus är mjuk
        • Placentaavlossning: uterus är hård, ibland brädhård
  • Slemhinnebristningar.
  • Cervixpolyper.
  • Livmoderhalscancer.
  • Vasa previa.

Behandling av placentaavlossning

  • Misstanke om placentaavlossning ska alltid föranleda akut transport till sjukhus obstetrisk avdelning och neonatal intensivvårdsavdelning:
    • Överväg att medfölja under transporten om det är lång väg till sjukhus (antingen läkare eller barnmorska)
    • Ge intravenös vätskebehandling och syrgas inför och under transporten
  • Stora avlossningar:
    • Är nästan alltid en indikation för kejsarsnitt om fostret lever, men indikationen kompliceras vid utvecklat DIC-syndrom
    • Vid fosterdöd induceras vaginal förlossning genom amniotomi och oxytocininfusion
  • Vid mindre avlossning:
    • Åtgärd kan avvaktas en tid, men det är vanligt att förlösa med kejsarsnitt när graviditeten har nått 35–36 veckor
  • Kronisk avlossning:
    • Upprepade ultraljudsundersökningar och noggranna MVC-kontroller under tredje trimestern är nödvändiga på grund av risken för uteroplacental svikt och ytterligare avlossning, vilket kan hända när som helst
  • Stabilisering av mamman:
    • Kräver upprepade mätningar av blodstatus och koagulationsstatus för att avgöra om DIC föreligger
  • Kejsarsnitt:
    • Instabil hjärtaktivitet hos fostret kräver snabb förlossning, oftast kejsarsnitt
    • I en studie noterades att ett intervall på 20 minuter eller mindre från det att beslutet togs tills barnet togs ut vid allvarlig placentaavlossning gav bättre neonatalt utfall för barnet

Egenbehandling

  • Förekomsten placentaavlossning kan minskas genom att mamman slutar använda tobak, kokain eller amfetamin och genom noggrann övervakning av gravida kvinnor med hypertoni.

Komplikationer

Hos mamman

  • Placentaavlossning är den vanligaste orsaken till DIC under graviditeten:
    • Detta beror på frisättning av tromboplastin från placenta
    • Kliniskt signifikant DIC komplicerar 10 % av fallen och är ofta förknippad med fosterdöd
  • Hypovolem chock och akut njursvikt kan förekomma. Akut tubulär nekros och Sheehans syndrom (hypofysnekros postpartum) kan inträffa.

Hos fostret

  • Signifikant risk för hypoxi, hjärnskada och död.

Prognos

  • Prognosen beror på hur snabbt mamman kommer sjukhuset.
  • Fortsatt blödning är livshotande för både mamman och barnet.
  • Partiell placentaavlossning är associerad med låg dödlighet jämfört med komplett avlossning:2
    • I båda fallen kan dock fosterdöd inträffa om inte akut kejsarsnitt görs

Källor

  • Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206. PMID: 17477103.
  • Schmidt P, Skelly CL, Raines DA. Placental Abruption. 2022 Apr 1. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29493960.
  • Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Feb;90(2):140-9. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x. Epub 2010 Dec 7. PMID: 21241259.

Annons
Annons
Annons

Annons