Primär dysmenorré

Basfakta

Definition

• Menstruationssmärtor utan åtföljande patologiska fynd.¹
• Börjar hos de flesta sex till tolv månader efter menarke, när ovulationscykeln har etablerats.
• Smärtan varar vanligen i 8–72 timmar.²

Förekomst

• Prevalensen bland unga kvinnor som inte har fött barn anges från 20 till 90 %, beroende på vilken mätmetod som använts.^3-6
• 10–15 % är så smärtpåverkade att de är arbetsoförmögna en eller flera dagar per månad^3,7 och tillståndet är den vanligaste orsaken till upprepad frånvaro från skolan hos tonårsflickor.^4,8
• I en svensk undersökning konstaterades att 90 % av 19-åriga kvinnor och 67 % av 24-åriga kvinnor hade dysmenorré. 10 % av 24-åringarna rapporterade att smärtorna störde deras dagliga aktiviteter.⁹

Etiologi och patogenes

• Lokal produktion av prostaglandiner i endometriet i samband med att progesteronnivån sjunker är en viktig faktor.
• Smärtorna beror på ihållande kontraktioner som utlöses av prostaglandiner och som leder till hypoxi i uterusmuskulaturen.
• Prostaglandinnivåer i menstruationsblodet verkar korrelera med smärtnivåer.²
• Vasopressin spelar möjligen också en roll genom att öka uteruskontraktionerna.
• Vid anovulation då det inte bildas progesteron, bildas inte heller prostaglandin och smärtorna är mindre framträdande.
• Endometrios är en vanlig orsak till dysmenorre, även hos unga kvinnor (sekundär dysmenorre). Korrelationen mellan smärta och grad av endometrios är osäker.^1,10-11

Predisponerande faktorer¹²

• Menarke före 12 års ålder.
• Ålder <30 år.
• Nulliparitet.
• BMI <20 kg/m².
  
• Rökning.
• Lång menstruationscykel och långdragen menstruation.
• Tidigare sexuella övergrepp.

ICD-10

• N94 Smärtor och andra symtom som har samband med de kvinnliga könsorganen och menstruationscykeln
  • N94.4 Primär dysmenorré

ICD-10 Primärvård

• N946P Dysmenorré

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och normalt kliniskt status.

Differentialdiagnoser

Sekundär dysmenorré

• Endometrios.
• Inflammatorisk sjukdom i bäckenet.
• Submukösa myom.
• Spiral.
• Cervixstenos.

Anamnes

• Smärtorna börjar ofta några timmar innan blödningen startar.
• Smärtorna sitter lågt i magen och är lokaliserade till mittlinjen.
• Anfallsvisa, krampliknande smärtor som ofta strålar ut mot ryggen och insidan av låren.
• Smärtorna begränsar sig vanligen till menstruationens första dag, men kan vara i flera dagar.
• Åtföljs ibland av illamående, diarré, huvudvärk och flush.

Kliniska fynd

• Normal klinisk status.
• En gynekologisk undersökning behövs vanligtvis inte hos flickor som inte har debuterat sexuellt.
• Hos sexuellt aktiva flickor måste läkaren bedöma behovet av att ta klamydiaprov.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga prover har ett positivt prediktivt värde.

Andra undersökningar

• Ultraljud?
  • Kan vara aktuellt vid dålig behandlingsrespons¹³

När remittera?

• Vid misstanke om sekundär dysmenorré.
• Vid dålig behandlingseffekt.

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring.

Allmänt om behandlingen

• NSAID-preparat och/eller p-piller.
• En lång rad alternativa medicinska åtgärder har testats med liten, osäker eller ingen effekt.¹

Egenbehandling

• Receptfria analgetika (acetylsalicylsyra, NSAID).
• Värme (värmedyna till exempel).
• Fysisk aktivitet, se under Annan behandling

Läkemedelsbehandling

NSAID

• Förstahandsval är ett NSAID.
  • Det finns stöd för att NSAID-preparat har säkerställd smärtlindrande effekt vid dysmennorre¹⁴
• Verkningsmekanism:
  • Direkt smärtstillande genom att hämma prostaglandinsyntesen
  • Minskar mängden menstruationsblod
  • Det verkar vara små skillnader mellan de olika NSAID-preparaten ¹⁵
• Dosering:
  • Intag av läkemedel vid första tecken på menstruationsstart
  • Hög startdos, till exempel:
    • Naproxen 500 mg
    • Ibuprofen 400–800 mg
    • Ketoprofen 100 mg
  • Kan ibland vara nödvändigt med ytterligare en eller två lägre doser det första dygnet
• Stolpiller kan också användas, men är kanske inte lika effektiva mot livmoderkramper.

P-piller

• Hämmar ovulation och därmed produktion av prostaglandiner.^1,16
• Har en gynnsam effekt på dysmenorré hos de flesta.
• Det är osäkert om det är någon skillnad i effekt mellan olika typer av p-piller,^17-19 men en förlängd p-pillercykel ser ut att kunna minska dysmenorré ytterligare.²⁰
• P-plåster ger sämre effekt på dysmenorré än p-piller.²¹

Annan behandling

• Hormonspiral:
  • Minskar menssmärtor²²
  • Är inte förstahandsval vid primär dysmenorre, men kan användas även av unga kvinnor som inte fött barn²³
• Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS):
  • Högfrekvent TENS har visat sig vara bättre än placebo i flera studier ^24-25
  • I en metaanalys dras slutsatsen att högfrekvent TENS är bättre än placebo, medan lågfrekvent TENS inte är bättre än placebo²⁵
• Lokal värme:
  • Användande av värmedyna verkar kunna ge lika bra effekt som NSAID-preparat²⁶
• Fysisk aktivitet:
  • Kan minska smärtans intensitet och duration vid primär dysmenorré:^27-28
  • 45–60 minuters fysisk aktivitet 2–3 gånger i veckan, oavsett träningsform eller om träningsintensiteten är hög eller låg, kan möjligen lindra menssmärta hos unga kvinnor med ungefär 25 % jämfört med ingen träning²⁹
• Akupunktur?
  • Har möjligen effekt^25,30
• Örtpreparat och kosttillskott?
  • Det finns inte studier av tillfredsställande kvalitet för att bedöma om örtpreparat och kosttillskott har effekt³¹
• Spinal manipulation har inte effekt³²

Förebyggande åtgärder

• P-piller

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Debuterar ofta sex till tolv månader efter menarke.
• Ökar ofta i intensitet fram till 20-årsåldern.
• Avtar med ålder och med paritet.⁹

Komplikationer

• Inga

Prognos

• God.
• Dysmenorré förbättras efter barnafödande.⁹

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Symtom lindras/försvinner efter barnafödande.

Skriftlig patientinformation

• Menstruationssmärtor
• Primär dysmenorré

Uppföljning

Plan

• Inga särskilda åtgärder.

Källor