Sexuell dysfunktion hos kvinnor

Basfakta

Definition

• För lite sexuell lust, nedsatt libido, är det vanligaste sexuella problemet bland kvinnor.¹
• Andra dysfunktioner är:
  • Brist på upphetsning, subjektivt eller objektivt (genital svullnad)
  • Smärtor vid samlag (dyspareuni)
  • Orgasmproblem
  • Vaginism
• Problemen hänger ofta ihop, och liten lust medföljs ofta av liten upphetsning och njutning, och sällsynta orgasmer.^2-3

Olika definitioner av sexuell dysfunktion

• Se en mer detaljerad symtombeskrivning här.
• Hypoaktiv sexuell lust:
  • Det föreligger minimalt med sexuella tankar och önskan om sex genom exempelvis samlag
  • Tillståndet behöver inte nödvändigtvis vara en sexuell dysfunktion
• Brist på upphetsning (arousal):
  • Ingen sexuell upphetsning
  • Kan föreligga i tre varianter: Subjektiv upphetsningsstörning, där kvinnan inte upplever sig upphetsad trots att kroppsliga tecken finns som till exempel lubrikation. Objektiv upphetsningsstörning, där kvinnan upplever sig upphetsad, men utan kroppsliga tecken på det. Kombinerad – både subjektiv och objektiv upphetsningsstörning, vilket är vanligast
• Orgasmstörning:
  • Alltid eller ofta fördröjd eller frånvarande orgasm efter normal sexuell upphetsning
  • Lägg märke till att frånvaro av orgasm kan orsakas av bristande upphetsning

Förekomst

• Bristande sexuell lust:
  • Rapporteras i mycket varierande omfattning av kvinnorna i studier i olika länder^4-5
  • Bland kvinnor i etablerade parförhållanden är sexuell lust inte den dominerande anledningen till att ha sex. I en amerikansk studie rapporterade 40 % att de aldrig eller sällan känt lust till sex,⁶ men de flesta upplevde likafullt sexuell upphetsning. I en svensk studie angav 29 % bristande lust minst sex månader, varav cirka 40 % upplevde detta som problem⁷
• Sexuella tankar:
  • Är sällsynta bland en del kvinnor utan att de för den skull är missnöjda med sitt sexliv och förekomsten av sexuella fantasier eller sexuella tankar korrelerar dåligt med sexuell tillfredsställelse hos kvinnor^6,8
• Sexuell upphetsningsstörning:
  • Prevalensen är osäker, 5 % i en amerikansk studie⁶ och 17 % i en brittisk studie.⁹. I Sverige uppgav 12 % bristande upphetsning, varav 2/3 fann det problematiskt⁷

Etiologi och patogenes

• Grunden till sexuell lust och upplevd upphetsning hos kvinnor är dåligt förstådd, men verkar inbegripa interaktioner mellan flera neurotransmittorer, könshormoner och miljöfaktorer.

Fysiologi

• Genital blodansamling:
  • Uppträder hos kvinnor inom loppet av sekunder efter erotisk stimulering¹⁰
  • Det är resultatet av parasympatiska och sympatiska nervstimuleringar som både innebär vasodilatation och -konstriktion
• Relaxation av glatt muskulatur i vagina:
  • Leder till vaginal expansion och arteriolär dilatation, som ökar utsöndringen av vätska som ger lubrikation
• Östrogen:
  • Effekten av östrogen på den sexuella funktionen är sammansatt
  • Även om låg östrogennivå och vaginal atrofi ger låga mätvärden för vaginal blodansamling när kvinnan inte stimuleras, så är responsen på erotiska stimuli oberoende av om östrogennivån är hög eller låg¹⁰
  • På liknande sätt är förändringar av vaginalväggens och klitoris volym och den relativa volymen av lokal blodcirkulation som respons på sexuell stimulering densamma före och efter menopaus¹¹
  • Östrogenbrist utesluter inte nödvändigtvis adekvat lubrikation, givet att stimuleringen är tillräcklig.¹⁰ Men enligt en svensk undersökning har uppemot 40 % av äldre kvinnor vaginalatrofi som påverkar sexualfunktionen negativt¹²
• Subjektiv upphetsning:
  • Är dåligt korrelerad med genital respons
  • Till exempel ökad genital blodansamling som respons på erotiska videor är densamma för kvinnor med eller utan subjektiv sexuell upphetsning¹⁰
  • Korrelationen till hjärnaktivitet i områden som kontrollerar genital respons är också dålig¹³
• Testosteron och dopamin?
  • Verkar spela en roll i att modulera sexuell respons, eftersom tillskott med testosteron + dopaminagonist förstärker responsen^3,14-15
  • Stora befolkningsstudier har emellertid inte kunnat visa någon korrelation mellan sexualfunktion och s-testosteron^16-17

Patofysiologi

• En mängd faktorer är associerade med minskad subjektiv upphetsning.
• Psykiska:
  • Dessa inkluderar distraktioner, negativa förväntningar, sexuell ångest, trötthet och depression
  • Stabil tidigare och nuvarande mental hälsa,^2,5 bra emotionell kontroll och självbild⁸, bra tidigare sexuella erfarenheter¹⁸, positiva känslor för partnern är kopplat till tillfredsställande sexualitet^8,18
  • Partner med sexuell dysfunktion,⁸ stress,⁵ infertilitet med omfattande utredning,¹⁹ långvarigt förhållande^6,18 är alla kopplade till minskad sexuell lust
• Läkemedel:
  • Inkluderar selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)²⁰, p-piller.²¹ SSRI-preparat förlänger ofta tiden till orgasm, både hos män och kvinnor
  • P-piller ökar mängden könshormonbindande globulin, som i sin tur minskar mängden fritt testosteron och det antas att vissa kvinnor är särskilt känsliga för dessa effekter, som kan vara långvariga²²
  • Studier visar att p-piller kan ha negativ påverkan på sexuell lust²¹

Somatiska tillstånd

• Sjukdomar och skador:
  • Diabetes, nefropati²³
  • MS,²⁴ Parkinsons sjukdom, ryggmärgsskador, epilepsi, prolaktinom
  • I motsats till hos män leder inte åldersrelaterad vaskulär sjukdom till minskad sexuell tillfredsställelse⁵
• Prematur menopaus:
  • Framkallad med cytostatika ökar det risken för sexuell dysfunktion²⁵
• Lokala sjukdomar i vulva:
  • Vulvit, lichen sclerosus, atrofi, provocerad vulvodyni (kallades tidigare för vestibulit)
  • Smärtande ärr efter episiotomi
  • Omskärelse
• Tidigare operationer:
  • Prolapsoperationer
  • Tidigare operationer på kolon/rektum
  • Cancer:
    • Försämrad självbild
    • Smärtor
    • Trötthet
    • Strålbehandling
    • Cytostatika
    • Ödem efter operationer/strålbehandling av cancer mammae/vulvae/cervicis
    • Kort vagina/atrofi efter operationer/strålbehandling
    • Atrofi vid östrogenbrist

ICD-10

• F52 Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
  • F52.0 Nedsatt libido
  • F52.1 Sexuell aversion och avsaknad av sexuell njutning
  • F52.2 Uteblivet genitalt gensvar
  • F52.3 Orgasmstörning
  • F52.5 Icke organisk vaginism
  • F52.6 Icke organisk dyspareuni
  • F52.7 Överdriven sexualdrift
  • F52.9 Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• N94 Smärta och andra tillstånd med anknytning till kvinnliga könsorgan/menstruationscykeln
  • N94.1 Dyspareuni (organisk)
  • N94.2 Vaginism (organisk)
• Z70.9 Sexuell rådgivning, ospecificerad
• Z63.0 Problem i relationer med maka, make eller partner

ICD-10 Primärvård

• F52- Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• N941P Dyspareuni
• Z70- Rådgivning om sexuell orientering, sexuellt beteende samt inställning till sexualiteten

Predisponerande faktorer

• Se ovan.
• Fysiskt/psykiskt trauma.
• Sexuella övergrepp.
• Sexuell dysfunktion hos partner.
• Depo-provera.

Diagnos

Diagnoskriterier

• Patientens subjektiva upplevelse av sexuell dysfunktion.

Differentialdiagnoser

• Depression.
• Relationsproblem.
• Multipel skleros (kan debutera med sexuell dysfunktion).
• Hypotyreos.

Anamnes

• En noggrann anamnes är avgörande för diagnos och eventuella åtgärder.
• Vanligtvis bör båda parter intervjuas.
• Beskrivning av problemet:
  • Be patienten beskriva problemet med sina egna ord
  • Visa förståelse för att detta är svårt att tala om
  • Försäkra patienten om att sexuella problem är vanliga
  • Ta reda på om det föreligger sexuell lust, upphetsning, blir kvinnan våt och sväller könsorganen?
• Föreligger fysiska problem vid samlag?
  • Torr slida?
  • Går det att penetrera slidmynningen?

Sexualanamnes

• Har kvinnan lust till sex?
• Blir hon sexuellt upphetsad?
• Uppnår hon orgasm?
• Kvaliteten på förhållandet mellan de två parterna?
• Kvinnans mentala och känslomässiga hälsa?
• Kvaliteten på tidigare sexuella erfarenheter?
• Har kvinnan utnyttjats sexuellt?
• Specifika problem knutna till sexuell aktivitet?
• Tillräckligt förspel?
• Har kvinnan sexuella fantasier?

Kliniska fynd

• Rutinmässig undersökning och palpering av vulva, vagina, bäcken och muskler.
• Vanligtvis hittas ingen förklaring till sexuell dysfunktion.

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• Undvik specialundersökningar och blodprover:
  • Mätning av prolaktin vid misstanke om prolaktinom kan överlåtas till endokrinolog
• Mätning av östrogen eller testosteron har liten användbarhet. Testosteronvärdena korrelerar inte generellt med sexualfunktion.^16-17

Andra undersökningar

• Inga

När remittera?

• Om allmänläkaren inte själv kan hantera problemet ska en remiss sändas till en utövare med expertis och erfarenhet. Kvinnor som genomgått bilatateral oophorektomi och har sexuell dysfunktion bör remitteras till gynekolog.

Behandling

Behandlingsmål

• Minska sexuell dysfunktion.

Allmänt om behandling

• Behandlingen styrs av kvinnans anamnes.
• Det finns få kliniskt kontrollerade försök med relevanta interventioner.¹
• Enligt internationella riktlinjer rekommenderas uppmärksamhet över mental och allmän hälsa, samt relationsmässiga och personliga psykologiska problem.^26-29
• Läkemedelsbehandling har hos de flesta ingen eller mycket beskedlig effekt.¹
• Behandling av eventuella somatiska tillstånd.

Läkemedelsbehandling

• Lokalbehandling med östrogen:
  • Rekommenderas vid samlagssmärtor på grund av atrofiska slemhinnor
• Systemiskt östrogen?
  • Nyttan är oklar, men en studie tyder på liten eller ingen effekt³⁰
• Androgener?
  • Det finns dokumentation för effekt efter kirurgisk menopaus, men också hos kvinnor med sexuell dysfunktion efter normal menopaus^3,14,31-32
  • Effekten är beskedlig, och långtidseffekten är okänd¹
  • Testosteronbehandling av kvinnor bör skötas av specialist på grund av möjlig maskuliniserande effekt, samt på grund av att inget preparat finns godkänt specifikt för kvinnor
• Sildenafil?
  • Är enligt FASS inte indicerat hos kvinnor
  • Ökad blodgenomströmning i genitalierna med bättre lubrikation och klitoriserektion har hittats i några undersökningar³³
  • I två stora studier bland kvinnor med nedsatt lust och upphetsning fann forskarna ingen effekt på sexuell lust, upplevelse, lubrikation och tillfredsställelse³⁴
• Antidepressiva kan förvärra:
  • SSRI ökar förekomsten av sexuell dysfunktion, möjligen är bupropion att föredra³⁵

Annan behandling

• Inte helt nödvändig med specifik terapiutbildning för en första rådgivning.
• Partnern bör vara med i de flesta fall.
• Information om anatomi och fysiologi, vad som är vanligt/ovanligt.
• Upptäck eventuella missuppfattningar.

Psykologiska åtgärder

• Kognitiv beteendeterapi:
  • Fokuserar på att identifiera och ändra faktorer som bidrar till sexuell dysfunktion som olämpliga tankar, orimliga förväntningar, åtgärder som minskar partnerns intresse och tillit (respektlöst beteende eller oärlighet), otillräcklig erotisk stimulering och otillräcklig icke-genital fysisk stimulering
  • Strategin har som mål att öka parets känslomässiga närhet och att förbättra den erotiska stimuleringen
  • Antalet sessioner varierar, men tre till sex¹ rekommenderas och vanligtvis bör båda parter delta
• Fokuserad sexterapi:
  • Sensualitetsträning består först av icke-sexuell fysisk kontakt som gradvis går till sexuell beröring
  • Partnerna uppmanas till att turas om med att smeka varandra och ge feedback
  • De här metoderna bidrar till att ta fokus från ett prestationsmål (till exempel den ena partens orgasm eller orgasm hos båda)³⁶
• Kliniskt kontrollerade studier är en bristvara, men i en studie där de här två metoderna kombinerades uppgav 74 % av kvinnorna att deras sexuella och relationsmässiga tillfredsställelse ökat.³⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Många problem kan relativt enkelt lösas av en intresserad läkare.
• En del patienter kan på grund av fysisk skada inte botas. Då gäller det att finna bästa möjliga sexualitet under omständigheterna.

Komplikationer

• Av tillstånden:
  • Dålig självbild med missnöje med den egna kroppen
  • Relationsproblem
  • Infertilitet
• Av behandlingen:
  • Läkemedelsbiverkningar
  • Psykoterapi kan i sällsynta fall ge upphov till känslomässiga reaktioner och kriser

Prognos

• Oförutsägbar.
• Beror på problemets allvarlighetsgrad, fysisk och/eller psykisk.

Uppföljning

• All terapi inom det här området bör följas upp med samtal och eventuella undersökningar.

Råd

• Viktig adress för remiss till psykologer och specialister inom klinisk sexologi:
  • Svensk förening för Sexologi har en lista på auktoriserade sexologer i Sverige

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Normal sexuell funktion hos kvinnor
• Sexuell dysfunktion hos kvinnor
• Sexuell dysfunktion i övergångsåldern
• Äldre och sexualitet

Animationer

• Upphörande av menstruation