Sexuell dysfunktion i menopausen

Basfakta

Definition

• Sexuell dysfunktion hos kvinnor är ett multifaktoriellt problem som påverkas av fysiologiska, psykologiska, sociala och emotionella faktorer.
• Sexuell dysfunktion indelas i fyra diagnostiska grupper:
  • Lustproblem
  • Upphetsningsproblem
  • Orgasmproblem
  • Smärtproblem
• För att diagnosen ska kunna ställas krävs det att kvinnan själv uppfattar tillståndet som ett problem.¹

Förekomst

• Sexuella problem är vanligt förekommande hos kvinnor och frekvensen ökar med åldern, där menopausen kan ha ett negativt inflytande på sexlivet.^2-6
• Rapporterade prevalenser är sannolikt undervärderade, eftersom de endast är baserade på data från sexuellt aktiva kvinnor.
• Prevalenser:
  • Lustproblem förekommer hos 15–25 % av premenopausala kvinnor och hos 40–55 % av postmenopausala kvinnor
  • Orgasmproblem förekommer hos cirka 20 % i alla åldersgrupper med en tendens till ökad förekomst bland de yngsta kvinnorna
  • Lubrikationsproblem rapporteras hos 10–15 % premenopausalt och 25–30 % postmenopausalt
  • Dyspareuni förekommer hos cirka 5 % av yngre kvinnor, frekvensen tilltar med åldern och förekomsten varierar mellan 12–45 % bland postmenopausala kvinnor. I en svensk populationsstudie däremot minskade frekvensen dyspareuni med stigande ålder

Etiologi och patogenes

• Det är inte klarlagt vilka faktorer omkring menopausen som orsakar den ökade förekomsten av sexuell dysfunktion.
• Flera faktorer påverkar:
  • Kvinnans allmänna hälsotillstånd, hormonella förändringar, tidigare sexuell funktion, erektil dysfunktion hos partnern, ändrat livs- eller parförhållande, kvinnans förväntningar på sexuallivet i klimakteriet och hennes acceptans för fysiologiska och psykologiska förändringar^2,5,7-8

Hormonella förändringar⁹

• I menopausen sker en snabb minskning av den endogena östrogennivån, medan det redan från 25-årsåldern sker en gradvis minskning av androgennivån. Äggstockarna producerar också androgener (testosteron) i små mängder.
• Den låga postmenopausala östrogennivån förorsakar vaginal slemhinneatrofi och därmed lubrikationsproblem.
• Hormonernas betydelse för andra förändringar av sexualiteten omkring menopausen är inte väldokumenterad i litteraturen.
• En minskning av serumöstradiol har visats vara korrelerad med nedsatt sexuell lust och sexuella reaktioner i form av upphetsning, orgasm och njutning.²

Somatiska tillstånd

• Allmänna sjukdomar:
  • Diabetes,⁹ ateroskleros, nefropati
  • Multipel skleros, Parkinsons sjukdom, spinalskador, epilepsi, prolaktinom¹
• Lokala sjukdomar i vulva:
  • Vulvit, lichen sclerosus, atrofi, provocerad vulvodyni (kallades tidigare för vestibulit)
• Tidigare prolapsoperationer:
  • Tidigare operationer på kolon/rektum
  • Cancer:
    • Försämrad självbild
    • Smärtor
    • Trötthet
    • Strålbehandling/cytostatika
    • Ödem efter operationer/strålbehandling av cancer mammae/vulvae/cervicis
    • Kort vagina/atrofi efter operationer/strålbehandling
    • Atrofi vid östrogenbrist

Psykologiska tillstånd

• Relationsproblem.
• Depression.
• Tidigare trauman/sexuella övergrepp.
• Kulturell/religiös påverkan.
• Skamkänslor.

ICD-10

• F52 Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
  • F52.0 Nedsatt libido
  • F52.1 Sexuell aversion och avsaknad av sexuell njutning
  • F52.2 Uteblivet genitalt gensvar
  • F52.3 Orgasmstörning
  • F52.5 Icke organisk vaginism
  • F52.6 Icke organisk dyspareuni
  • F52.7 Överdriven sexualdrift
  • F52.9 Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• N94 Smärtor och andra symtom som har samband med de kvinnliga könsorganen och menstruationscykeln
  • N94.1 Dyspareuni (organisk)
  • N94.2 Vaginism (organisk)
• Z70.9 Sexuell rådgivning, ospecificerad
• Z63.0 Problem i relationer med maka, make eller partner

ICD-10 Primärvård

• F52- Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• N941P Dyspareuni
• Z70- Rådgivning om sexuell orientering, sexuellt beteende samt inställning till sexualiteten

Diagnos

Differentialdiagnoser

• Depression
• Relationsproblem
• Multipel skleros (kan debutera med sexuell dysfunktion)
• Hypotyreos

Anamnes

• Lustproblem
• Upphetsningsproblem
• Orgasmproblem
• Smärtproblem
• Lubrikationsproblem

Kliniska fynd

• Eventuellt vaginal atrofi.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Undvik specialundersökningar och blodprover (prolaktin vid misstanke om prolaktinom).
• Mätning av testosteron har ingen nytta.

Behandling

Behandlingsmål

• Subjektiv förbättring.

Allmänt om behandlingen

• Traditionell behandling består av sexologisk rådgivning och/eller hormonbehandling.
• Behandlingen bör utföras med utgångspunkt från en individuell värdering där betoningen ligger på kvinnans subjektiva besvär, riskfaktorer och bakomliggande orsaker.
• Farmakologisk behandling har fått en mer central roll i behandlingen, även om det finns få kvalitetsstudier rörande effekten.⁹
• Följande preparatgrupper är aktuella:
  • Östrogen
  • Östrogen/progesteron
  • Östrogen/testosteron
  • Tibolon
  • Sildenafil

Betänkligheter med farmakologisk behandling

• Långtidsbehandling med hormonell ersättningsbehandling ökar risken för ischemisk hjärtsjukdom, bröstcancer, apoplexi och lungemboli.^8,10-13
• Tibolonbehandling ger en lätt ökning av risken för bröstcancer.¹³
• Generellt manas till försiktighet – minsta möjliga dos bör användas och behandlingstiden bör vara så kort som möjligt.⁹
• Eventuell testosteronbehandling bör doseras inom normalområdet där biverkningar är sällsynta, men långtidsdata saknas.¹⁴
• Sidenafilbehandling:
  • Kan ge biverkningar som beskrivs som lindriga och övergående^15-17
  • Är i Sverige inte en godkänd indikation för behandling av sexuell dysfunktion hos kvinnor

Läkemedelsbehandling

Systemiskt östrogen

• Östrogen ensamt, eller i kombination med progesteron kan ge begränsad förbättring av sexuell dysfunktion, särskilt samlagssmärtor.¹⁸
• Några få äldre studier sammanfattar att östrogenbehandling ökar kvinnans sexuella lust, lubrikation, orgasmfrekvens och den sexuella njutningen som helhet.^19-20
• Östrogenbehandling mot sexuell dysfunktion har också visats vara bra jämfört med andra former av hormonbehandling.^21-23
• Systemiskt östrogen hjälper mot urogenitala problem i menopausen:
  • Ger mindre irritation i vagina, mindre vaginal torrhet och färre smärtor i samband med samlag

Lokalt östrogen

• Kan administreras vaginalt i form av kräm, tablett eller vaginalt inlägg.
• En betydande lokal effekt uppnås, men den systemiska effekten är minimal.
• Lokal behandling i slidan med östrogen i låga doser leder också till en betydligt ökad slemhinneförtjockning och färre lokala besvär (klåda, torrhet, dyspareuni).^24-25
• Ingen av behandlingsformerna påverkar den sexuella lusten.

Systemiskt östrogen och androgen

• Resultaten av flera studier tyder på att testosteron kan ha en positiv effekt på sexuell dysfunktion i menopausen.²⁶
• Behandlingen verkar öka kvinnans lust och njutning.^26-29 En studie där transdermalt testosteron användes sammanfattades av forskarna med att den sexuella aktiviteten och njutningen/orgasmerna ökade, medan lust och upphetsning inte ökade signifikant.

Tibolon

• Har både östrogen- och gestageneffekt, samt en svag androgeneffekt.
• I två mindre studier har en positiv effekt visats både med avseende på sexuell lust, lubrikation och orgasm, medan effekten på dyspareuni var positiv endast i den ena studien. ^30-31
• I en studie hade tibolon generellt en bättre effekt än östrogen-progesteron-behandling.²¹

Sildenafil

• En substans som ökar den vaginala blodgenomströmningen och förbättrar lubrikationen.
• I studier är sidenafil inte bättre än placebo när det gäller att förbättra lubrikation, genital känslighet, sexuell njutning eller tillfredsställelse med sexuallivet.^15-17
• Det verkar som att endast kvinnor med upphetsningsproblem utan samtidiga lustproblem har nytta av behandlingen.
• På grund av de begränsade erfarenheterna, och att medlet inte är godkänt för kvinnor i Sverige, bör användningen av medlet hos kvinnor tills vidare hänvisas till gynekolog.

Annan behandling

• Rådgivning bör innefatta information om kroppen och sexualiteten (till exempel att mera fysiskt stimulering behövs för att tända sexuellt) och leda till realistiska förväntningar. Sexologisk psykoterapi för paret har inte utvärderats speciellt för gruppen äldre, men bör vid önskemål kunna användas på samma sätt som för yngre par.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Problemet tilltar i många fall med tiden.

Komplikationer

• Av tillståndet:
  • Dålig självbild med missnöje med sin egen kropp
  • Relationsproblem
• Av behandlingen:
  • Läkemedelsbiverkningar
  • Psykoterapi kan i sällsynta fall ge känslomässiga reaktioner och kriser

Prognos

• Osäker

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Normal sexuell funktion hos kvinnor
• Sexuell dysfunktion i övergångsåldern

Animationer

• Upphörande av menstruation