Sexuellt överförbara sjukdomar under graviditeten

Basfakta

Definition

• Infektioner under graviditeten påverkar modern och ofta barnet, antingen i livmodern eller vid födseln.
• Många infektioner verkar öka risken för för tidig födsel och låg födelsevikt, med tillhörande morbiditet och mortalitet.
• I Sverige rekommenderas rutinmässig screening av gravida för syfilis, hiv och hepatit B. Screening av gravida för klamydia utförs i olika omfattning i landet men någon nationell konsensus har inte formulerats. Prov för klamydia skall alltid tas vid symtom och i övrigt på vida indikationer framför allt hos yngre personer.

Screening?

• Vid den första mödravårdskontrollen:
  • Tas prov för syfilis, hiv och hepatit B
  • Klamydiatest utförs på vida indikationer speciellt hos yngre
  • Prov till odling av gonorré tas vid klinisk misstanke
• Det finns inga bevis för rutinmässig screening för bakteriell vaginos.¹
• Kvinnor som har flera sexuella partners under graviditeten eller som löper risk för gonorré, bör screenas på nytt under tredje trimestern.

Infektioner

Klamydia

• Förekomst:
  • Chlamydia trachomatis är den vanligaste sexuellt överförbara bakteriella patogenen. I USA tros så många som 5–15 % av gravida kvinnor vara smittade²
• Smitta:
  • Mor-till-barn smitta kan ske vid födseln och kan resultera i konjunktivit som i sin tur kan ge upphov till exudativ oftalmit. Klamydiainfektion kan också yttra sig som pneumonit hos det nyfödda barnet och postpartumendometrit hos modern, men det finns studier som inte har funnit sådana samband³
• Provtagning:
  • PCR-prov från cervix och urin
  • Kontrollprov bör tas efter cirka tre till fyra veckor efter behandlingen
• Behandling:
  • Tetracykliner är kontraindicerade under sen graviditet på grund av risken för ben- och tandskador men kan ges i första trimestern
  • Amoxicillin 500 mg x 3 i sju dagar verkar vara ett effektivt botemedel, men det finns få uppgifter om den långsiktiga effekten vid neonatal infektion⁴
  • Azitromycin är ett alternativ som en engångsdos av 1 gram, detta skall dock inte ges i första trimestern då det misstänks att azitromycin kan ha samma risk för hjärtkärlmissbildningar som visats för erytromycin. Båda läkemedlen är makrolider⁵

Gonorré

• Förekomst:
  • Neisseria gonorrhea är mycket sällsynt i Sverige nuförtiden
• Smitta:
  • Infektionen kan överföras till det nyfödda barnet från moderns förlossningskanal vid förlossningen och kan orsaka ofthalmia neonatorum, systemisk neonatal infektion, maternell endometrit eller bäckeninflammation
  • Risken för smitta från den infekterade modern till hennes barn har visat sig vara 30–47 %⁶
• Provtagning:
  • Prov av sekret för odling i Stuarts medium tas från cervix, uretra, rektum och svalg
  • Nya prover tas under tredje trimestern hos gravida som är i riskzonen
• Behandling:
  • Behandling ska ske i samråd med venerolog. Ofta ges ceftriaxon intramuskulärt⁶

Hepatit B och C

• Provtagning hepatit B:
  • HBsAg tages som screening-prov på alla gravida. Om detta är positivt går läkaren vidare med ytterligare analyser
  • Vid positivt HBsAg prov tas kontakt med infektionsläkare för värdering av smittsamhet och fortsatt omhändertagande. Sjukdomen är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen
• Behandling hepatit B:
  • För kvinnor med riskbeteende bör vaccination övervägas
  • Spädbarn till HBsAg-positiva mödrar bör få hepatit B-vaccin vid födseln och om modern är höggradigt smittsam även immunoglobulin
• Provtagning hepatit C:
  • Kvinnor med kända riskfaktorer så som pågående eller tidigare intravenöst missbruk bör testas för hepatit C. Detta gäller även om partnern har missbruksanamnes
  • Cirka 5 % av spädbarnen vars mammor är infekterad med hepatit C blir smittade
  • Amning förefaller inte att överföra hepatit C

Herpes simplex-virus

• Förekomst:
  • Herpes simplex virus typ 2 (HSV-2) är en vanlig sexuellt överförbar sjukdom. Mellan 15 och 30 % av gravida kvinnor bär på herpes virus typ 2. Lyckligtvis är neonatal herpes simplex infektion, som är ett mycket allvarligt tillstånd, sällsynt i Sverige
  • Vid pågående genital primärinfektion med herpes är smittrisken 30–50 %. Smittrisken vid en recidivinfektion av genital herpes är betydligt mindre men läkaren överväger ändå kejsarsnitt om den gravida kvinnan har färska herpeslesioner i "födelsekanalen" vid tid för förlossning. Om en kvinna med känd herpes har frekventa skov av herpes i slutet av graviditeten påbörjas ofta profylaktisk behandling med aciclovir eller valaciclovir tio dagar före beräknad partus och över förlossningen
  • Det som till varje pris måste undvikas är att en kvinna får en primärinfektion med herpes i slutet av graviditeten. Smittrisken är betydligt högre än vid ett recidiv och dessutom har ju barnet då inget skydd av maternella antikroppar. Om den gravida kvinnans partner har känd genital herpes bör det utredas med ett antikroppsprov om den gravida kvinnan redan bär på herpes och om så inte är fallet bör paret få rådgivning om säkert sex under graviditetens senare del och eventuellt samlagsuppehåll veckorna före beräknad partus
• Provtagning:
  • Om den gravida kvinnan har tidigare verifierad och typad genital herpes behöver inga prov tas. Det planeras för vaginal förlossning och läkaren överväger profylax med aciclovir alternativ valaciclovir i slutet av graviditeten om kvinnan har frekventa skov. Om den gravida kvinnan har "typisk" herpesanamnes men provtagning inte tidigare är gjord ska ett prov för diagnos och typning (PCR-prov) tas om kvinnan har ett skov under graviditeten. Det kompletteras då också med ett blodprov för antikroppsanalys
  • Om kvinnan får herpes för första gången i livet under graviditeten ska PCR-prov tas från herpeslesionerna samt blodprov för antikroppstest. Läkaren kan då avgöra om det är en äkta primärinfektion och handla därefter. Alla primärinfektioner med herpes under graviditeten ska behandlas med aciclovir alternativt valaciclovir. Behandling ska ges på misstanke utan att provsvar inväntas. Beroende på om primärinfektionen sker före eller efter vecka 35 rekommenderas olika behandling, uppföljning och förlossningssätt
• Behandling:
  • Behandling och uppföljning av primär herpes under graviditet skall alltid ske av, eller i samråd med specialist i obstetrik
  • För de gravida kvinnor som redan innan graviditeten har en känd verifierad genital herpes kan det bli aktuellt med så kallad suppressionsbehandling mot slutet av graviditeten. Aciklovir eller valaciklovir som påbörjas omking 36:e veckan, har visat sig minska återfall av herpessimplexlesioner och virusutsöndring vid födseln hos patienter med aktiva lesioner och minskar behovet av kejsarsnitt^7-9
  • Eftersom herpes hos gravida är ett svårt kapitel och rätt handläggning kan minska risken för allvarlig perinatal infektion rekommenderas att läkaren vid varje fall också tar del av den information som finns här

Hiv

• Provtagning:
  • Alla gravida kvinnor erbjuds testning för hiv-infektion vid första mödravårdskontrollen
  • Provet är frivilligt
  • Screening görs med ett kombinationsprov för hiv-antigen-antikropp. Om screening-provet är positivt analyseras provet omgående med ett eller flera konfirmationsprov
• Behandling (USA):
  • Målet med möjlig behandling är att reducera virusmängden hos modern och därmed risken för smitta till fostret
  • Högaktiv antiretroviral terapi (HAART) används under graviditeten för att undertrycka virusbelastningen^10-11
  • Elektivt kejsarsnitt vid 38:e veckan minskar risken för överföring av smitta hos kvinnor som inte tar antiretrovirala läkemedel eller tar enbart zidovudin.¹² Alla fall sköts i samråd med specialkompetens

Humant papillomvirus

• Förekomst:
  • Infektion med humant papillomvirus (HPV) är mycket vanlig och går ofta tillbaka spontant
• Provtagning:
  • Kan vara en användbar tilläggsundersökning vid fynd av atypiska skivepitelceller av okänd betydelse vid cytologi
• Behandling:
  • Rekommenderas inte hos kvinnor utan cervikala intraepiteliala skivepitellesioner eller genitala vårtor

Syfilis

• Förekomst:
  • Mycket sällsynt
  • Treponema pallidum är i vissa stadier mycket smittsamt även utan specifika symtom eller kliniska fynd¹³
  • Maternell syfilis kan orsaka komplikationer såsom hydramnion, spontanabort och för tidig födsel
  • Fetala komplikationer såsom fetal syfilis, fetal hydrops, prematuritet, fetal distress och fosterdöd förekommer också
  • Neonatala komplikationer kan vara medfödd syfilis, neonatal död och sena komplikationer¹⁴
• Provtagning:
  • Screening-prov för syfilis tages på alla gravida kvinnor. Vid positivt screening-prov går läkaren vidare och verifierar provet med specifika prov
  • Ett enkelt serologiskt prov är otillräcklig på grund av falskt positiva resultat som beror på andra sjukdomar
  • Om syfilis diagnostiseras efter 20:e veckan, bör det göras ultraljud för att bedöma om eventuell fetal syfilis föreligger
• Behandling:
  • Även om fetal infektion kan botas genom att behandla modern, är möjligheten att behandlingen misslyckas mycket högre när det finns fetal hepatomegali, ascites, hydrops, polyhydramnion och placentaförtjockning – som är tecken på fetal syfilis vid ultraljud
  • Den optimala behandlingsregimen är osäker, men behandlingen är traditionellt bensylpenicillin.¹⁵ Det är viktigt att behandlingen ges så tidigt som möjligt i graviditeten. Alla fall skall behandlas och följas upp av specialist

Vaginala infektioner

Trichomonas vaginalis

• Förekomst:
  • Tillståndet är ganska ovanligt i Sverige nuförtiden
  • En sexuellt överförbar vaginal infektion som är associerad med för tidig födsel och låg födelsevikt¹⁶
  • Kan orsaka obehagliga symtom som klåda, ymnig flytning, vaginal irritation och lukt
  • Denna infektion innebär kronisk inflammation som kan facilitera hiv-infektion¹⁷
• Provtagning:
  • Direkt mikroskopi av wet smear
• Behandling:
  • Metronidazol 2 g oralt som en engångsdos eller 500 mg x 2 under sju dagar
  • Det är osäkert om preparatet bör ges under den första trimestern¹⁸
  • Nyttan av att behandla trichomoniasis under graviditeten är osäker¹⁹ och har inte visat sig minska förekomsten av för tidig födsel¹⁶

Bakteriell vaginos

• Förekomst:
  • Är inte en sexuellt överförbar infektion, men är vanligare bland sexuellt aktiva kvinnor
  • Även om många studier har visat ett samband mellan bakteriell vaginos och för tidig födsel, för tidig hinneruptur och låg födelsevikt, är det inte känt om bakteriell överväxt orsakar dessa komplikationer eller om det är en markör för intrauterin kolonisering
• Provtagning:
  • Screening och behandling av bakteriell vaginos hos asymtomatiska kvinnor tycks inte minska risken för graviditetskomplikationer.^16,20 Det anses dock att patienter med symtom skall behandlas, helst så tidigt som möjligt i graviditeten. Förstahandsmedel vid tidig graviditet är klindamycin i form av vaginalgel eller vagitorier