Trubbigt trauma mot buken under graviditet

Basfakta

Definition

• Bilolyckor, motorcykelolyckor, våld i hemmet och fallolyckor är de främsta orsakerna till trubbigt trauma under graviditeten.¹
• Alla gravida kvinnor som har utsatts för en icke försumbar skada även om de har få eller inga symtom, bör utvärderas medicinskt eftersom skadan kan ha orsakat avlossning av moderkakan.²
• Vid behandling av bukskador hos gravida är det den gravida kvinnan som har första prioritet, barnet kommer i andra hand.

Förekomst

• I USA har det visats att 6–7 % av gravida utsätts för trauma och det är en av de viktigaste orsakerna till icke-obstetrisk maternell död.^3-4
• Jämfört med icke-gravida kvinnor som upplever trauma, har gravida en högre incidens av allvarliga bukskador, men lägre incidens av bröst-och huvudskador.⁵

Etiologi och patogenes

• Fosterdöd beror oftast på:^6-8
  • Placenta-avlossning
  • Maternell chock
  • Maternell död
• Fosterdöd kan inträffa även om modern inte har fått bukskada.^2,9

Predisponerande faktorer

• Bilolycka
• Motorcykelolycka
• Våld i hemmet
• Blint våld
• Fall

ICD-10

• S37 Skada på urin-och bäckenorganen
  • S37.6 Skada på livmodern
• T91 Sena besvär av skada på hals och bål
  • T91.5 Sena besvär av skada på bukorgan och bäckenorgan

Diagnos

Diagnoskriterier

• Buktrauma och gravid uterus.

Differentialdiagnoser

• Buktrauma

Anamnes

• Klargör olycksförloppet och bedöm risken för skador.

Kliniska fynd

• Bedöm:
  • Respiration
  • Cirkulation
  • Medvetande
• Cirkulation:
  • Hudtemperatur och hudgenomblödning är ökad hos gravida kvinnor. Det vill säga kall fuktig hud uppträder sent
  • Kom ihåg att vilopulsen är ökad hos gravida kvinnor
• Respiration:
  • Kom ihåg att andningsfrekvensen är ökad hos gravida kvinnor, de andas djupare och mer frekvent och har mindre residualvolym, det vill säga hypoxi uppstår snabbare om de inte blir optimalt ventilerade
• Bukundersökning:
  • Det är svårt att palpera buken hos gravida kvinnor (den är ofta full av uterus)
  • Man måste palpera och auskultera (tarmljud) bredvid livmodern, i flankerna
  • Det är svårt/omöjligt att bevisa spänd mage ("defense") hos gravida kvinnor, till exempel vid intraperitoneal blödning, tarmperforation, etc.
• Utvärdering av livmoderns storlek:
  • Som en tumregel är antalet graviditetsveckor ungefär lika med SF-måttet (antal cm) fram till den sista månaden
• De kliniska fynden hos en gravid är otillförlitliga när det gäller att förutsäga det obstetriska resultatet.³

Fysiologiska förändringar i en normal graviditet som kan påverka traumabedömningen1
Systoliskt blodtryck	Minskat i genomsnitt med 5–15 mm Hg
Diastoliskt blodtryck	Minskat i genomsnitt med 5–15 mm Hg
EKG	Platta eller inverterade T-vågor i avledning III, V1 och V2, Q-vågor i avledning III och aVF
Blodvolym	Ökad med 30–50 %
Vita blodkroppar	Kan vara ökad, 5–25 x 109 per liter i slutet av graviditeten
Fibrinogen	Ökad, 2,6–6,1 g/l
D-dimer	Ofta positiv
Andningsfrekvens	Ökad med 40–50 %
Syreförbrukning	Ökad med 15–20 % i vila
Det partiella trycket av O2	Ökat, 100–108 mm Hg
Det partiella trycket av CO2	Minskat, 27–32 mm Hg
Bikarbonat	Minskat, 19–25 mEq/l
Base excess	Närvarande, 3–4 mEq/l
Urinämnen i blodet (urea)	Minskat, 1,1–1,2 mmol/l
Kreatinin i blod	Minskat, 50–60 µmol/l 90 µmol/l, kan vara förhöjt
Alkaliskt fosfatas:	Ökat på grund av placentaproduktion, 60–140 IU/l
Njurar	Mild hydronefros
Magtarmkanalen	Nedsatt ventrikeltömning, minskad motilitet, ökad risk för aspiration
Muskuloskeletala systemet	Utvidgad symfysis pubis och SI-leder, som kan ge falska radiologiska fynd
Diafragma:	Högre position under graviditeten, följaktligen borde eventuella thoraxdränage sättas in 1–2 interkostalrum högre
Peritoneum	Små mängder av intraperitoneal vätska är normalt närvarande

Kompletterande undersökningar

• Blodvärde, blod- och Rh-typ.
• Andra blodprover kan vara indicerat beroende på tillståndet.

Andra undersökningar

• Beror på vilka skador som finns.
• Bäckenfraktur i modern:
  • Särskilt sent i graviditeten kan det vara förenat med blåsskada, uretraskada, retroperitoneal blödning och fraktur på skallen hos fostret^10-11
• Förändrat medvetande eller allvarlig skallskada i modern:
  • Ger ökad risk för fosterskador och -död¹²
• Placenta-avlossning:
  • Förekommer vanligen efter 16:e veckan¹¹
  • Spontan vattenavgång, vaginal blödning och uterin ömhet är sällan förekommande tecken på avlossning av placenta efter trauma^4,11,13-14
  • Dessa tecken har visat sig ha en sensitivitet på 52 % och specificitet på 48 % när det gäller att förutsäga ett dåligt utfall för fostret³
• Kraniebrott hos fostret:
  • Är den vanligaste direkta skadan på fostret⁹

Doppler eller ultraljud av fostret

• Först efter att moderns situation stabiliserats.
• Ultraljud:
  • Undersökningen kan inte upptäcka 50–80 % av placenta-avlossningar, eftersom färska blödningar har samma ultraljudsegenskaper som placentavävnad. Det vill säga att det är oftast inte möjligt att bevisa ett nytt hematom^6,11,15-16
  • Undersökningen kommer att snabbt kunna avgöra fosterljud, lokalisering av placenta, fostrets storlek/ålder och amnionvätskans Index¹⁴
  • Är användbart för att kunna skilja moderns och fostrets hjärtljud i de fall modern har takykardi som följd av blödning
  • Få foster överlever, om tecken på fosterskador påvisas¹⁷
• Inget fosterljud:
  • Vid avsaknad av fosterljud finns det ingen anledning att försöka återuppliva fostret
  • Inget foster överlevde i en studie av 441 gravida traumapatienter som initialt inte hade fosterljud⁵
• Fosterljud:
  • Klargör fostrets ålder
  • Bedöm om fostret är livsdugligt och om det skall tas ut:
    • Till exempel minst 24–26 veckors graviditetslängd
    • Eventuellt uppskattad fostervikt på över 500 g

Elektronisk fosterövervakning

• Övervakning startar så snart som möjligt efter maternell stabilisering,^5-6,10 eftersom de flesta placenta-avlossningar inträffar kort efter traumat.⁴
• Kontinuerlig elektronisk fosterövervakning är standardregim efter ett trauma där fostret lever^6,18 och är bättre än andra metoder,⁶ men förhindrar få perinatala dödsfall.³
• Spridda uterina kontraktioner är det vanligaste fydnet efter ett trauma,¹ och de är inte förknippade med dålig prognos för fostret, och upphör inom några timmar i 90 %.¹¹
• Åtta eller fler kontraktioner per timme under mer än fyra timmar, är emellertid förknippat med placenta-avlossning.¹¹
• Placenta-avlossning har visats orsaka död i cirka 70 % av fostren.^2,4
• Om det finns en signifikant placenta-avlossning måste fostret hämtas ut snarast. Det har visats en 70 procentig reduktion i fosterdöd med kejsarsnitt.¹⁹
• Bradykardi och upprepade sena decelerationer som inte påverkas av intrauterin återupplivning kräver också omedelbart kejsarsnitt om modern är stabil.⁵
• Optimal tid med elektronisk fosterövervakning är oklar,¹ men vanligtvis inte längre än 24 timmar.

Röntgen

• Risken för fosterskador efter röntgenundersökningar är liten.^1,20-22
• Det är osannolikt att foster äldre än 15 veckor påverkas av strålningen.

När remittera?

• Inläggning för utvärdering efter kraftigt buktrauma.

Behandling

Behandlingsmål

• Stabilisering av modern.
• Bedömning av fostrets tillstånd.
• Eventuellt brådskande förlossning vid misstänkt livshotande tillstånd hos fostret.

Allmänt om behandlingen

• Snabb tillförsel av syre och intravenösvätska:
  • Pågår tills hypovolemi, hypoxi eller fosterpåverkan har upphört¹⁰
  • Säkerställa optimal uterin perfusion och syresättning av fostret
• Ryggläge?
  • Många gravida kvinnor får hypotension i ryggläge på grund av sviktande venös retur (vena cava syndrom). Innebär att gravida kvinnor bör ligga i sidoläge, och om de ska resusiteras bör detta ske så långt som möjligt i sidoläge
  • Efter 20 veckors graviditet kan uterus komprimera stora blodkärl när den gravida ligger, vilket kan minska uterin perfusion med upp till 30 %

Initial stabilisering

• Modern måste stabiliseras först.
• Andningsstöd:
  • Snabb maternellt andningsstöd är avgörande
  • Hypoxi förekommer snabbare vid långt framskriden graviditet på grund av förändringar i respirationsfysiologin²³
  • Syrgastillförsel
• Vätsketillförsel:
  • Intravenös vätska, i synnerhet om bikarbonat är lågt²⁴
• Blodtransfusion:
  • Om det finns eller misstänks större blodförlust¹²
  • Det kan finnas en betydande blodförlust i uterinväggen eller retroperitonealt utan extern blödning
• Undvik kompression av uterus:
  • Manuellt lateralt skifte av uterus eller placering av patienten i framstupa sidoläge förhindrar komprimering av livmodern^10,23
• Efter stabilisering:
  • Är det lämpligt med elektronisk fosterövervakning, ultraljud och laboratorietester

Senare behandling

• Beror på omfattningen och typ av skada.
• Hos Rh-negativa:
  • Är det nödvändigt att ge Rh₀-immunoglobulin efter obetydlig ytlig skada på en extremitet
  • Vid alla andra skador bör immunglobulin ges inom 72 timmar till alla¹⁰
  • Vid större blödningar kan större dos behövas^3,10
• Vid disseminerad intravaskulär koagulation:
  • Kräver omedelbar insats eftersom tillståndet är förknippat med dålig prognos för fostret^7,18
• Värkhämmande behandling?
  • Bör möjligen undvikas efter trauma (dokumentationen är ofullständig)^11,17
  • Regelbundna sammandragningar kan tyda på placenta-avlossning, och tokolytika kan medföra försenad förlossning
• Perimortemt kejsarsnitt?
  • Andra undersökningar behövs sällan
  • Om levande foster, bör förlossning ske inom fem minuter efter det att återupplivning av modern bedöms som misslyckad²⁵

Förebyggande åtgärder

• Är den viktigaste åtgärden för att minska maternell och fetal dödlighet vid skador.
• Användning av bilbälte är den viktigaste specifika åtgärden.¹
• Säkerhetsbälte ska placeras under och över den gravida uterus.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Den gravida kvinnan kan ha få eller inga symtom, men det kan ändå finnas placenta-avlossning med allvarliga konsekvenser för fostret.

Komplikationer

• Placenta-avlossning.
• Maternell chock.
• Disseminerad intravaskulär koagulation.
• Fosterdöd.

Prognos

• Fosterdöd efter maternellt trubbigt trauma anges med mycket varierande förekomst från 3–40 %^1,26 och beror främst på placenta-avlossning, maternell chock eller maternell död.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Gravida kvinnor bör informeras om att söka läkare efter trubbigt trauma mot buken.

Skriftlig patientinformation

• Skada mot magen under graviditeten
• Bilbälte under graviditeten