Urininkontinens under graviditet och efter förlossning

Basfakta

Definition

• Urininkontinens innebär ofrivilligt läckage av urin.

Förekomst

• Incidens:
  • Nydebuterad av urininkontinens under graviditet varierar mellan 15–50 %, beroende bland annat på paritet, ålder och BMI
  • Nydebuterad inkontinens efter förlossningen varierar mellan 4–26 %. En norsk studie som inkluderade 12 679 förstföderskor som var kontinenta före graviditeten, fann att 21 % blev urininkontinenta för första gången efter förlossningen¹
• Prevalens:
  • En studie av 43 279 norska gravida kvinnor visade följande:²
    • Prevalensen av urininkontinens hos förstföderskor var 15 % före graviditeten och 48 % i vecka 30 av graviditeten
    • Bland kvinnor som hade fött barn tidigare, var prevalensen av urininkontinens 26 % före graviditeten och 58 % i vecka 30 av graviditeten
  • Uppskattningar av prevalensen av urininkontinens under graviditet är mellan 32–64 %³
  • I en norsk studie av förstföderskor hade 31 % urininkontinens sex månader post partum
• Inkontinenstyp:
  • Ansträngningsinkontinens är vanligast under graviditeten (64 %)
  • Trängningsinkontinens (8 %) och en blandning av ansträngnings- och trängningstyp (28 %) är mindre vanliga

Etiologi och patogenes

• Ansträngningsinkontinens är ofta ett resultat av försvagad eller skadad bäckenbotten eller tryck på bäckenbotten.
• Trängningsinkontinens beror troligen på en överaktivitet av blåsmuskeln (musklus detrusor urinae) eller ökade signaler från urinblåsan in till hjärnan om trängningar.

Predisponerande faktorer

• Risken för inkontinens ökar med åldern och med kvinnans BMI.
• Vaginal förlossning.
• Stor fosterstorlek (huvudomfång och vikt).
• Större bristningar under förlossningen.
• Urinläckage före graviditeten.
• Om vikten innan graviditet inte återfås. Viktökning under graviditeten verkar inte vara en riskfaktor för senare inkontinens.
• Urininkontinens under graviditeten ökar risken för ihållande symtom efter förlossningen.

ICD-10

• R32.9 Icke specificerad urininkontinens
• N39.3 Stressinkontinens
• N39.4 Annan specificerad urininkontinens

ICD-10 Primärvård

• R32- Icke specificerad urininkontinens

Diagnos

Diagnoskriterier

• Urininkontinens, "ofrivilligt läckage av urin" som framkommer i anamnes. Inga objektiva undersökningar krävs.

Differentialdiagnoser

• Urinvägsinfektion.
• Förstoppning (kan både orsaka och förvärra inkontinens).
• Gynekologisk fistel.
• Läkemedelsinducerad urininkontinens (diuretika, alfa-blockerare, antikolinerga läkemedel, psykofarmaka).
• Autonom neuropati.

Anamnes

• Beror kvinnans besvär främst på ansträngningsinkontinens eller trängningsinkontinens?
  • Ansträngningsinkontinens: Kvinnan läcker vid hoppning, löpning, snabb gång, uppresning från liggande eller sittande, hosta, nysningar, skratt. Läckagen består vanligen av små volymer
  • Trängningsinkontinens: Kvinnan upplever ett plötsligt och tvingande behov av att tömma blåsan. Läckagen består oftast av större mängder urin
• Kartlägg graden av tillståndet:
  • Hur ofta läcker kvinnan? (Dagligen, varje vecka, mindre ofta)
  • Hur mycket läcker hon? (droppar, skvättar, större mängder)
  • Hur besvärande är upplevda problem? Måste hon alltid använda skydd till följd av problemet? Är detta ett hygieniskt problem i vardagen?
• Kartlägg riskfaktorer:
  • Tidigare graviditet, vaginal förlossning, större bristningar som ett resultat av förlossning, ålder och vikt, tidigare problem med inkontinens
• Överväg behandlingsmotivation, tidigare bäckenbottenträning?

Kliniska fynd

• En bra anamnes är tillräcklig för diagnos.
• Vid gynekologisk undersökning:
  • Se efter tecken på prolaps
  • Medan kvinnan ligger i undersökningsstolen, be henne att hosta. Läckage indikerar ansträngningsinkontinens
  • Sätt två fingrar i kvinnans vagina. Be henne knipa. Bedöm kontraktiliteten av bäckenbottenmuskulaturen
• Orienterande neurologisk undersökning.
• Mätning av residualurin:
  • Normala värden är <50–100 mL , och för personer >60 år <150–200 mL

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinsticka
• Miktionslista
• Urinodling?

Andra undersökningar

• Urodynamisk undersökning kan behöva göras innan ett eventuellt kirurgiskt ingrepp för urininkontinens.

När remittera?

• Stora perineala bristningar i samband med förlossning som ger inkontinens av urin/avföring >3 månader efter förlossningen bör följas upp på specialiserad mottagning.

Behandling

Behandlingsmål

• Återställa normal kontinens.

Behandlingen i korthet

• Vårdkontakt:
  • Bland kvinnor som upplever inkontinens under eller efter graviditeten läcker de flesta endast droppar ett par gånger i månaden och söker inte kontakt med vården för detta
  • Endast cirka 3–4 % av kvinnor som upplever inkontinens under eller efter graviditeten läcker stora mängder dagligen
• Intervention?
  • Man bör vara mycket avvaktande med både medicinsk och kirurgisk behandling av urininkontinens under graviditet och under perioden strax efter förlossningen
  • Många kvinnor blir av med problemen utan hjälp
• Konservativ behandling:
  • Behandling av inkontinens i samband med graviditet ska alltid fokusera på konservativ behandling i form av bäckenbotten och/eller blåsträning

Egenbehandling

• Bäckenbottenträning i samband med graviditet kan minska inkontinenssymtom med cirka 30 % post partum.⁴
• Det är viktigt med instruktion och handledning för att sådan självträning skall bli effektiv.⁵
• Kvinnor kan remitteras till en fysioterapeut eller uroterapeut för hjälp med bäckenbottenträning.
• Rätt utförd bäckenbottenträning är både effektiv, billig och fri från biverkningar.

Ansträngningsinkontinens

• Bäckenbottenträning:
  • Är alltid den inledande behandlingen under graviditeten och efter förlossningen
  • Rekommenderas till alla gravida kvinnor eftersom den har väl dokumenterad effekt på ansträngningsinkontinens⁴
• En norsk studie har visat signifikant effekt av följande bäckenbottenövningar:⁶
  • Åtta till tolv knip med maximal intensitet
  • Knipet ska vara sex till åtta sekunder
  • Knip ihop ytterligare tre till fyra gånger vid slutet av varje ovannämnda knip
  • Pausa i sex sekunder mellan varje knipövning
  • Upprepa övningen tre gånger om dagen
  • Bör utföras under sex månader för bästa resultat
• Viktminskning post partum minskar prevalensen av inkontinens sex månader post partum med 2,3 % per kg viktminskning.⁷
• Binda kan användas.

Trängningsinkontinens och överaktiv blåsa

• Blåsträning rekommenderas, målet är att det ska kunna gå 2,5 till 3 timmar mellan blåstömningarna. Träningen består huvudsakligen av två delar:⁸
  • Regelbunden miktion under dagen, till exempel var 1,5 timme
  • Öka tiden mellan varje blåstömning, till exempel med 15 minuter varje vecka
• Dryck- och miktionslista:
  • Har visat sig vara effektivt hos kvinnor med trängningsinkontinens:
    • Bidrar till att öka medvetenheten hos kvinnorna om deras miktionsmönster och effekten av träningen kan lätt utvärderas
  • Värden:
    • Normal dryckesmängd: cirka 1500–2 000 mL/dygn
    • Normal urinmängd: cirka 1500 mL/dygn
    • Liten blåskapacitet: <250–500 mL som största urinmängd, >8–10 miktioner/dygn
• Inkontinensskydd kan användas och kan då förskrivas som kostnadsfritt hjälpmedel.

Läkemedelsbehandling

Ansträngningsinkontinens

• Läkemedelsbehandling har liten plats vid behandling av ansträngningsinkontinens.

Trängningsinkontinens och överaktiv blåsa

• Det rekommenderas inte användning av muskarinreceptorantagonister för trängningsinkontinens under graviditet eller amning. Djurstudier har visat reproduktionstoxiska effekter.

Annan behandling

• Urininkontinens under graviditeten är inte ett skäl för att välja kejsarsnitt som förlossningsmetod.¹
• Operationer som TVT görs ej under graviditet.
• De första månaderna efter förlossningen får många förbättring av sina inkontinenssymtom, man bör därför avvakta med att remittera till operation under denna period.

Förebyggande åtgärder

• Bäckenbottenträning.
• Återfå vikten före graviditeten

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Få kvinnor får nydebuterad urininkontinens under första trimestern, men prevalensen stiger under hela graviditeten.
• En stor andel av dem som är inkontinenta under graviditeten är inte inkontinenta efter förlossningen.

Komplikationer

• Kvinnor som föder vaginalt, har 3,2 gånger högre relativ risk för inkontinens efter förlossningen jämfört med kvinnor som föder med kejsarsnitt.¹
• Kvinnor som är urininkontinenta 3–6 månader efter förlossningen, har 13 gånger större risk att bli inkontinenta också senare i livet.⁹

Prognos

• En norsk studie visade att ungefär 1/5 kvinnor som inte var inkontinenta under graviditeten fick urininkontinens efter förlossningen:¹
  • Kvinnor som var inkontinenta under graviditet har 2,3 gånger högre risk att drabbas av inkontinens efter förlossningen
• Uppföljningsstudier under det första året efter förlossningen visar liten förändring i prevalensen av urininkontinens under perioden tre till tolv månader efter förlossningen.¹⁰

Uppföljning

Plan

• Kvinnan bör få information om bäckenbottenträning.
• Efter förlossningen kan återgång till vikten före graviditeten minska risken för urininkontinens.

Vad bör kontrolleras?

• Om gynekologisk undersökning utförs på post-partum kontroll, kan förmågan till kontraktion av bäckenbotten bedömas.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Bäckenbottenträning.
• Möjligheter till spontan tillbakagång av inkontinensproblem efter förlossningen, och att chansen för tillbakagång av symtomen ökar om man lyckas återfå vikten före graviditeten.⁷

Skriftlig patientinformation

• Urininkontinens under graviditeten

Animationer

• Urinläckage