Val av preventivmedel

Basfakta

• Korrekt information och hjälp med att hitta en passande preventivmetod är av mycket stor betydelse:
  • Val av preventivmetod innebär val av livsstil och är grundläggande för hälsa och välbefinnande
  • Vissa sjukdomar kan förvärras av graviditet¹
  • Läkemedel som används vid behandlingen av vissa kroniska sjukdomar är potentiellt teratogena²

Preventivmedels verkningssätt

• Möjligheten att bli gravid vid ett oskyddat samlag är uppskattat till 6–7 %, men högst runt ägglossning (20 %).
• Vid regelbundet samliv utan preventivmedel under ett år blir cirka 80 av 100 kvinnor gravida:
  • Fertiliteten avtar för kvinnor något från 28–30 års ålder³, kraftigare efter 35 års ålder men, med stora individuella variationer
  • För män sjunker fertiliteten något senare efter 50 års ålder
• Verkningssätt:
  • Kombinerade hormonella metoder:
    • Hämmar produktionen av follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH) i hypofysen och ger en påföljande hämning av ägglossning
    • Påverkar endometriet vilket leder till mindre blödningar och blödningskontroll
    • Ersätter det egna östrogenet som hämmas då follikelutvecklingen hämmas
  • Gestagena/östrogenfria metoder:
    • Dosberoende hämning av ägglossning
    • Ger tunnare endometrium som blir mindre mottagligt för ett befruktat ägg
    • Ger ökad viskositet av cervixsekretet så att det blir mindre genomträngligt för spermier
  • Spiral:
    • Förhindrar fertilisering genom påverkan på cervixsekretet, spermiernas motilitet och funktion (hormonspiral) eller genom inverkan av kopparjoner på spermier och ägg.
    • Stör spermiernas mobilitet
    • Påverkar endometriet och hindrar ett eventuellt befruktat ägg från att fastna i livmoderväggen
    • Påverkar endometriet så att blödningar minskar eller försvinner (hormonspiral)
  • Barriärmetoder:
    • Hindrar spermierna från att nå in i uterus och vidare till äggledare
  • "Naturliga metoder":
    • Avbrutet samlag, "säkra perioder" och amning
  • Sterilisering:
    • Manlig – sädesledarna skärs eller bränns av under lokalbedövning
    • Kvinnlig – äggledarna klipps eller blockeras genom laparoskopi, direkt via vaginan och livmodern, eller i samband med kejsarsnitt

Pearl-index – preventivmedels effektivitet

Tabell hämtad ur Antikonception - behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket 2014 Pearl Index (graviditeter per 100 kvinnoår) för olika metoder vid perfekt användning. Dessutom anges andel graviditeter (%) under första året med olika metoder vid "typisk" användning, såsom estimerats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA3
Metod	Pearl Index vid perfekt användning	Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid "typisk" användning
Ingen metod	85	85
Manlig sterilisering	0,10	0,15
Kvinnlig sterilisering	0,5	0,5
Hormonspiral (den större)	0,2	0,2
Kopparspiral (≥ 300 mm2)	0,6	0,8
Kombinerade p-piller	0,3	9
P-plåster	0,3	9
P-ring	0,3	9
P-spruta	0,2	6
P-stav	0,05	0,05
Mellanpiller (gestagen)	0,3	9
Minipiller (gestagen)	1,1	>9
Pessar och spermiedödande gel	6	12
Spermicider	18	40
Manlig kondom	2	18
Avbrutet samlag	4	22
Naturlig familjeplanering	3–5	24

 Läkemedelsverkets rekommendation

ICD-10

• Z30 Födelsekontroll:
  • Z30.0 Allmän preventivmedelsrådgivning
  • Z30.1 Insättning av preventivmedel
  • Z30.2 Sterilisering
  • Z30.3 Postkoital antikonception
  • Z30.4 Övervakning av förskrivna preventivläkemedel
  • Z30.5 Övervakning av intrauterint preventivmedel
  • Z30.8 Annan födelsekontroll
  • Z30.9 Födelsekontroll, ospecificerad

Inför insättning av preventivmedel

Anamnes³

• Hur viktigt är det att undvika en graviditet?
• Finns en aktuell plan på barn inom det närmaste året?
• Tidigare och nuvarande sjukdomar samt behandling för dessa, inklusive operationer.
• Pågående medicinering, även kosttillskott (till exempel Johannesört).
• Allergier.
• Bruk av rökning, alkohol, snus och eventuellt andra droger.
• Hereditet med tanke på venös tromboemboli, hjärt-kärlsjukdom, hyperkolesterolemi eller annan allvarlig sjukdom.
• Tidigare graviditeter.
• Pågående amning.
• Tidigare erfarenheter av preventivmedel.
• Menstruationer, blödningsmönster.
• Behov av att dölja preventivmedelsanvändning.
• Livssituation.

Klinisk undersökning

• Längd, vikt, BMI.
• Blodtryck.
• Gynekologisk undersökning på indikation:
  • Cellprov rekommenderas om screeningprogrammet för livmoderhalscancer inte följs:

    • Livmoderhalscancer – screening med HPV-test. Socialstyrelsen 2022.

      • Hälso- och sjukvården bör erbjuda screening för livmoderhalscancer med HPV-analys:
        • Vart femte år till kvinnor i åldern 23–49 år
        • Vart sjunde år till kvinnor i åldern 50–70 år
      • Intervallen gäller dem som har fått ett negativt provsvar efter HPV-analys (ej HPV-infektion).
      • Inbjudan till screeningen utgår från den senaste undersökningen, och därför kan åldern vid den sista undersökningen variera mellan 64 och 70 år.
      • Regionerna bör erbjuda provtagning hos en vårdgivare, men självprovtagning kan erbjudas som alternativ.

      Screening för livmoderhalscancer. Socialstyrelsen 2022.

  • Aktuellt med provtagning för klamydia eller andra könssjukdomar?
  • OBS! Onormal vaginalblödning ska alltid utredas innan hormonellt preventivmedel sätts in 
  • Graviditet ska uteslutas innan hormonellt preventivmedel eller spiral sätts in, hCG testas vid behov

När remittera?

• Barnmorskor handlägger självständigt preventivmedelsrådgivning och förskrivning till friska kvinnor, tar gynekologiska cellprover, prov för könssjukdomar, graviditetstest samt ger hälsovård och kontroller under graviditeten. Besöken är gratis och kräver ingen remiss.
• Barnmorskan ska hänvisa till eller rådgöra med läkare i följande situationer:³
  • Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med kronisk sjukdom eller medicinering. Detta gäller speciellt vid önskemål om hormonell antikonception
  • Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med menstruationsstörningar såsom amenorré/oligomenorré
  • Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan indikation än antikonception
  • Vid BMI >30 och önskemål om kombinerad hormonell antikonception
  • Vid blodtryck ≥140/90 mmHg och önskemål om kombinerad hormonell antikonception
  • Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinna >40 år
  • Vid fortsatt förskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinna >45 år
  • Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception till rökande kvinna >35 år
• En kvinna med dysmenorré som varken har effekt av NSAID, hormonimplantat, hormonspiral eller p-piller inom 6 månader, bör remitteras till gynekolog för bedömning av eventuell endometrios⁴

Preventivmetoder

Behandlingsmål

• Att förskriva en medicinskt försvarlig preventivmetod:
  • Riskfaktorer och medicinska tillstånd liksom hur angeläget det är att undvika en graviditet av medicinska eller sociala skäl måsta tas i beaktande
• Att kvinnan ska vara nöjd med sin preventionsmetod och använda den korrekt och konsekvent

Allmänt om preventivmetoderna

• Graviditet ska uteslutas innan hormonellt preventivmedel eller spiral sätts in, hCG testas vid behov
• Biverkningar av hormonella preventivmedel är vanliga, men avtar i regel efter 3 behandlingscykler.
• LARC (long-acting reversible contraception), som omfattar hormonspiral, kopparspiral och p-stav, är betydligt mer effektiva (lägre PI vid "typisk" användning) än mer kortverkande preventivmedel som p-piller, p-spruta, p-plåster och p-ring.
• Kondom är den enda preventivmetod som skyddar mot genital smitta.

Kombinerade hormonella metoder

• "Kombinerade" står för en kombination av ett östrogen och ett gestagen.
• Positiva hälsoeffekter:³
  • Användare av kombinerade hormonella metoder är generellt friskare och lever längre än kvinnor som inte använt denna preventivmetod
  • Kombinerade hormonella metoder minskar risken för endometrie- och ovarialcancer till ungefär hälften. Ju längre användningstid desto större riskminskning. Skyddet kvarstår i många år efter avslutad användning
  • Andra effekter inkluderar minskad risk för bäckeninflammation (PID), ektopisk graviditet och minskad förekomst av dysmenorré, premenstruell dysforiskt syndrom (PMS, PMDS), benigna brösttumörer och funktionella ovarialcystor
  • Kombinerade hormonella metoder minskar bortfallsblödningens mängd med 40–88 % och därmed risken för järnbristanemi
• Biverkningar:
  • De flesta biverkningarna till kombinerade hormonella metoder är ofarliga men påverkar ofta följsamheten till användning, särskilt om kvinnan inte informerats om att de kan inträffa och att de är ofarliga.
  • Exempel på vanliga biverkningar är oregelbundna blödningar (framförallt under de första månaderna och vid glömska), bröstömhet, ödem, vadkramper, illamående och mentala bieffekter^5-6
  • Blodtrycksförhöjning:⁷
    • Hos cirka 3–5 % av dem som börjar med kombinerad hormonell metod utvecklas en blodtrycksförhöjning under de första 3–9 månaderna. Denna är beroende av östrogendosen och oftast reversibel
    • Se nedan för uppföljning av blodtryck vid kombinerad hormonell behandling
• Venös tromboemboli (djup ventrombos och/eller lungemboli):
  • Diagnosen kan vara svår att ställa men får inte fördröjas och ska övervägas hos kvinnor med diffusa symptom som använder kombinerad hormonell antikonception
  • Risker för venös tromboemboli, se nedan

Kontraindikationer till kombinerade hormonella metoder

• Graviditet:
  • Ingen känd fosterskada vid exponering men ökad risk för tromboemboli
  • Risken ökar med tilltagande graviditetslängd och är som högst omedelbart efter förlossningen
• Postpartum de första 6 veckorna.
• BMI >35.
• Blodtryck ≥140/90 mmHg vid upprepade mätningar.
• Nuvarande eller tidigare arteriella eller venösa tromboemboliska tillstånd:
  • Cerebrovaskulär eller koronar arteriell sjukdom
  • Stroke
  • DVT, lungemboli, utbredda tromboflebiter eller andra tromboemboliska tillstånd
• Tromboembolisk episod hos förstagradssläkting (föräldrar eller syskon).
• Hjärtklaffsjukdom med komplikationer.
• Diabetes mellitus med vaskulära komplikationer.
• Betydligt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (till exempel familjär hyperkolesterolemi).
• Ökad risk för venös tromboembolism.
• Större planerade operationer eller förestående lång period av immobilitet:
• Kombinerade hormonella metoder bör sättas ut 4 veckor innan till och med 2 veckor efter immobilisering
• I första hand rekommenderas dock profylaktisk behandling mot venös tromboembolism för att undvika behandlingsuppehåll med preventivmedlet
• Migrän med aura
• Leversjukdom: Kolestatisk ikterus i graviditet eller efter tidigare p-pilleranvändning, leveradenom, akut eller kronisk hepatocellulär sjukdom eller onormal leverfunktion.
• Inflammatorisk och autoimmunsjukdom som SLE (Systemisk lupus erytematosus), Ulcerös kolit och morbus Crohn bör kombinerade hormonella metoder undvikas på grund av ökad risk för venös tromboemboli.
• Cancer (östrogenberoende neoplasi: bröst-, endometrie-, levercancer med flera).
• Odiagnostiserad onormal vaginalblödning.

Försiktighet med kombinerade hormonella metoder

• BMI >30 kg/m².
• Riskfaktorer som ensamt inte innebär kontraindikation men som vid ≥2 innebär kontraindikation för kombinerade hormonella metoder:⁸
  • Ålder >35 år
  • Rökning
  • Diabetes utan kända kärlkomplikationer
  • Reumatoid artrit (RA)
  • Hyperlipidemi (inte familjära former)
  • Hjärtinfarkt/ischemisk stroke hos förstagradsläkting före 55 års ålder (man) eller 65 års ålder (kvinna)
• Läkemedel som kan öka risken för trombos (till exempel kortikosteroider, neuroleptika, antipsykotika, antidepressiva och cytostatika med flera).
• Epilepsi är ett vanligt tillstånd även bland unga, fertila kvinnor. "Klassiska" antiepileptika har också andra användningsområden inom till exempel psykiatri och smärtbehandling. Ett flertal antiepileptika kan interagera med hormonella preventivmedel, se även tabell nedan

P-piller

• Innehåller östrogen och gestagen:
  • Östrogen: Etinylestradiol, estradiol eller estradiolvalerat
  • Gestagen: Levonorgestrel, desogestrel, drospirenon, noretisteron, dienogest eller nomegestrol
  • Monofaspreparat har samma hormoninnehåll i varje tablett, medan sekvenspreparat har varierande innehåll genom cykeln:
    • Monofaspreparaten är något enklare att använda om kvinnan vill hoppa över en blödning (långcykel)
• Effekt – se tabell Pearl Index:
  • Effektiviteten ökar vid användning av p-piller med färre pillerfria dagar eller användning av monofasiskt preparat utan uppehåll flera månader åt gången³
• Hormonmängd: 
  • Etinylestradiol 20 eller 30 μg och levonorgestrel ger lägst risk för venös tromboembolism^8-9
    • Denna hormonmängd verkar heller inte öka risken for hjärtinfarkt eller stroke¹⁰
    • Etinylestradiol 20 μg och levonorgestrel var i en studie associerat med lägst risk för lungemboli, hjärtinfarkt och stroke¹¹
• Biverkningar:
  • Spotting (stänkblödningar) förekommer inte sällan
  • Dosberoende, ofta övergående biverkningar med humörförändringar, huvudvärk, illamående, ökad pigmentering och flytningar
  • Ger hos de flesta kvinnor ingen påverkan på sexlust eller sexuell funktion
  • Venös tromboembolism är en sällsynt komplikation, se nedan
  • Marginellt ökad risk för bröstcancer under pågående behandling, se nedan
• Indikationer utöver antikonception:
  • Dysmenorré, rikliga menstruationer, oregelbundna menstruationer, PMS
  • Endometrios
  • Antiandrogen-innehållande p-piller kan vara särskilt användbara för kvinnor med akne, hirsutism eller polycystiskt ovarialsyndrom

P-plåster

• Veckovis applicering. Efter 3 veckor med p-plåster följer 7 dagar utan p-plåster.
• Se tabell Pearl Index.
• Biverkningar:
  • Lokal reaktion i huden, venös tromboemboli, stroke, hjärtinfarkt
• Indikationer utöver antikonception:
  • Kvinnor som kan använda östrogen men som inte klarar att svälja tabletter eller har svårt att komma ihåg att ta tabletter varje dag. Högre östrogenicitet och kan därför vara ett alternativ då högre östrogennivåer eftersträvas

 P-ring 

• Insätts vaginalt månadsvis. Efter 3 veckor med p-ring följer 7 dagar utan p-ring.
• Se tabell Pearl Index.
• Biverkningar:
  • Vaginala flytningar, vaginalt obehag, venös tromboemboli, stroke, hjärtinfarkt
• Indikationer utöver antikonception:
  
  • Kvinnor som kan använda östrogener men som inte klarar att svälja tabletter eller har svårt att komma ihåg tabletter varje dag. Ger stabila hormonnivåer och ett mycket regelbundet blödningsmönster

Kombinerade hormonella metoder med förlängd cykel (långcykel)

• P-piller, p-plåster eller p-ring används kontinuerligt, utan uppehåll för blödning.
• Biverkningar:
  • Troligtvis desamma som ovan, dock med högre förekomst av mellanblödningar (dessa kan minskas genom så kallad "flexibel långcykelbehandling", se nedan)
• Indikationer utöver antikonception:
  • Kvinnor som inte vill ha månatliga blödningar
  • Färre bortfallsblödningar per år och kortare hormonfria intervall vilket ger hormonell stabilitet och kan vara fördelaktigt för kvinnor med östrogenbristsymtom, dysmenorré eller endometrios
• 2016 lanserades ett p-piller där kvinnan kontinuerligt ska ta en tablett dagligen under ett par månaders tid för att sedan blöda under några dagar. Antalet episoder med blödning minskar från 13 till 3–4 per år. Se FASS. Det går dock lika bra att ta andra monofasiska p-piller kontinuerligt.
• Instruktion för långcykelbehandling från FARG, SFOG:s arbets-och referensgrupp för familjeplanering:⁵ 
  • Gäller endast monofasiska p-piller (samma hormonmängd i alla tabletterna) 
  • Den som väljer att fortsätta ta p-piller utan att göra ett uppehåll efter 21 dagar har två alternativ:
    • Få blödning när den kommer av sig själv
    • Fortsätta ta p-piller utan uppehåll tills det kommer en genombrottsblödning. Då görs ett uppehåll på fyra dagar och sedan startar man med p-pillren igen (flexibel långcykelbehandling)
  • Långcykelbehandling fungerar även med p-ring och p-plåster samt multifas p-piller om endats en fas av pillerna används enligt noggrann information
  • Minst 21 dagars p-pillerbehandling måste ske innan varje uppehåll

Gestagena/östrogenfria metoder

Minipiller (lågdos gestagen) och mellanpiller (mellandos gestagen)

• Tas dagligen utan uppehåll för blödning:
  • Det är viktigt att minipiller tas ungefär samtidigt varje dag eftersom säkerheten minskar om tidpunkten för intag är >3 timmar mellan dagarna.
  • Mellanpiller har större utrymme för att tabletten tas olika tider på dagen jämfört med minipiller
• Se tabell Pearl Index.
• Biverkningar:
  • Oregelbundna blödningar, menstruationsbortfall, illamående, huvudvärk ochhumörsvängningar
  • För mellanpiller även viktökning, akne och nedsatt libido
• Indikationer utöver antikonception:
  
  • Mellanpiller:
    • Effektiv metod för att behandla mensvärk
    • Knappt hälften av användarna blir blödningfria
      
      

Långtidsverkande gestagen

P-spruta

• Injiceras intramuskulärt var tredje månad.
• Se tabell Pearl Index.
• Indikationer utöver antikonception:
  • Antiexitatoriskt vid epilepsi
  • Kvinnor som vill ha en effektiv, östrogenfri preventivmetod som inte kräver dagligt kom ihåg, som ger amenorré och som inte syns^1,6
• Biverkningar:
  • Minskad bentäthet (BMD), bör sannolikt inte användas oavbrutet i mer än två år,^12-13 men minskningen är reversibel.^14-15 Ej förstahandsrekommendation till tonårsflickor på grund av okänd påverkan på BMD innan den så kallade "peak bone mass" uppnåtts. Ökad risk for fraktur har inte påvisats kliniskt. Risk-nytta värdering viktig vid övriga riskfaktorer för nedsatt BMD
  • Oregelbundna blödningar, amenorré, illamående, uppblåsthet, humörsvängningar, huvudvärk, nedsatt libido, akne, viktökning
  • Det kan ta 8–10 månader, ibland ännu längre tid, innan kvinnan åter kan bli gravid

P-stav 

• Plaststav (längd 4 cm, diameter 2 mm) med gestagen som läggs in under huden.
• Byts vart tredje år.¹⁴
• Se tabell Pearl Index.
• Biverkningar:
  • Oregelbundna blödningar, amenorré, illamående, uppblåsthet, humörsvängningar, huvudvärk, nedsatt libido, akne, viktökning
• Indikationer utöver antikonception:
  • Hos kvinnor för vilka östrogen är kontraindicerat: epilepsi, hyperkoagulerande tillstånd, dysmenorré,¹⁵ migrän med aura, kvinnor som vill ha en effektiv, långverkande preventivmetod¹⁶

Hormonspiral

• Byts vart tredje till vart femte år beroende på dos (det finns tre olika doser).¹⁷
• Se tabell Pearl Index.
• Biverkningar:
  • Oregelbundna blödningar, framförallt initialt
  • Amenorré, illamående, uppblåsthet, humörsvängningar, huvudvärk, nedsatt libido, akne, viktökning
• Indikationer utöver antikonception:
  • Kan vara ett förstahandsalternativ till kvinnor som önskar en långverkande reversibel preventivmetod
  • Rikliga menstruationer och dysmenorré
  • Epilepsi vid användning av leverenzyminducerande läkemedel eller lamotrigin
• Kontraindikationer:
  • Graviditet
  • Infektioner i underlivet
  • Cervikal dysplasi, malignitet i bröst, uterus eller i cervix
  • Odiagnostiserad uterin blödning
  • Medfödd eller förvärvad uterin anomali, inklusive myom om de påverkan livmoderhålan
  • Akut leversjukdom eller levertumörer

Andra östrogenfria metoder

Kopparspiral

• Byts vart tredje till vart femte år. En kopparspiral som sätts in efter 40 års ålder behöver inte bytas, den tas ut tidigast 12 månader efter att patienten har haft sin sista menstruation.
• Se tabell Pearl Index.
• Biverkningar:
  • Riklig menstruationsblödning och smärta
• Indikationer utöver antikonception:
  • Kan vara ett förstahandsalternativ till kvinnor som önskar en långverkande reversibel preventivmetod
  • Kan användas som akutpreventivmetod om det sätts in inom 5 dagar efter oskyddat samlag

Barriärmetoder

Kondom (män)

• Latexkondomer används mest:
  • Kondomer av annat material än latex var tidigare förknippat med sämre kvalitet (gick lättare sönder)
  • En Cochranerapport (2006) konkluderar att nyare utgåvor av icke-latexkondomer är acceptabla, men att dessa material kräver mer forskning i förhållande till effekt¹⁸
• Se tabell Pearl Index.
• Det enda preventivmedel som skyddar mot smitta.

Pessar (kvinnor)

• Pessaret är gjort av silikon, det placeras som en sköld framför livmoderhalsen och hindrar spermier från att nå livmodern:
  • Om det har rätt storlek och sitter rätt ska det inte kännas.
  • Det sätts in före samlaget och ska ligga kvar minst 6 timmar efter samlaget.
  • Beroende på typ av pessar kan det sitta kvar högst 24–48 timmar.
  • Pessaret, som kan användas många gånger, tvättas med tvål och vatten.
• Se tabell Pearl Index:
  
  • Säkerheten ökar om man smörjer in pessaret med pessargel innan det förs in i slidan. Gelen gör spermierna mindre rörliga och hindrar dem att ta sig upp i livmodern.

 "Naturliga metoder"

Avbrutet samlag

• Se tabell Pearl Index.
• Kan användas av välinformerade par som kan acceptera en oväntad graviditet.

"Säkra perioder"

• Baseras på att ägglossning äger rum omkring 14 dagar före menstruation.
• Genom att undvika samlag 5 dagar före och efter ägglossning är sannolikheten för befruktning liten hos kvinnor med regelbunden mens.
• Osäker metod eftersom tidpunkten för ägglossning kan variera.
• Det finns en app (2018) som utifrån datum för menstruation och kroppstemperatur beräknar perioder med risk för att bli gravid:
  • Pearl Index vid perfekt användning är 1,0 % och vid "typisk" användning 6,9 %^19-20

Amning

• Prolaktin hämmar ägglossning genom att hämma gonadotropin releasing hormone (GnRH), och därmed frisättning av FSH och LH.
• Amningsperioden utan menstruation är en relativt säker period, men förutsätter helamning (även nattetid), inga kosttillägg, ingen menstruation och <6 månader efter förlossningen:
  • Om en av ovanstående förutsättningar inte gäller avtar säkerheten betydligt

Sterilisering

• Klassificeras inte som ett medicinskt nödvändigt ingrepp och man betalar därför en del av kostnaden för ingreppet själv. Kostnaden är olika i olika regioner och varierar mellan 2 500kr–10 000kr (2017).
  
• Före operationen får patienten träffa en kurator, barnmorska eller läkare, som förklarar vad en sterilisering innebär. Patienten får skriva under ett intyg att hen förstår vad en sterilisering betyder och att hen inte kan bli, eller göra någon gravid efteråt. Bestämmelserna kring sterilisering finns i steriliseringslagen. 
• Manlig sterilisering:
• Innebär att sädesledarna skärs eller bränns av under lokalbedövning
• Spermieprov som tas 3 månader efter ingreppet ska inte innehålla spermier
• Se tabell Pearl Index
• Kvinnlig sterilisering:
  • Innebär att äggledarna klipps eller blockeras för att förhindra spermiernas väg från livmodern in till äggledarna. Görs genom laparoskopi eller direkt via vaginan och livmodern. Kan också göras samtidigt som ett kejsarsnitt
  • Patienten sövs om steriliseringen görs via laparoskopi, men smärtstillande läkemedel kan räcka om ingreppet görs via vaginan
  • Se tabell Pearl Index

Postkoital antikonception

• Preventivmetod som kan användas efter oskyddat samlag.
• Den mest effektiva metoden är kopparspiral Kan sättas in upp till 120 timmar efter ett oskyddat samlag och kan sedan sitta kvar som reguljärt preventivmedel (om graviditet förhindrats)
• Akut p-piller (dagen-efter-piller) innehåller levonorgestrel eller ulipristalacetat.
• Levonorgestrelinnehållande piller bör tas inom 72 timmar efter samlaget, medan ulipristal har effekt upp till 120 timmar (5 dygn) efter samlaget:
  • Bägge typer är receptfria
  • Ulipristalacetat är något mer effektivt men Levonorgestrel är bättre att använda vid glömt p-piller eller om hormonell metod påbörjas direkt (inom 5 dagar) efter användning av akut p-pillret
• Hindrar cirka 75 % av graviditeter som annars skulle uppkomma.

Val av preventivmedel vid sjukdom eller andra risker

Akne, hirsutism, PCOS

• Antiandrogenhaltiga p-piller kan användas vid medelsvår till svår akne och/eller hirsutism hos kvinnor i fertil ålder där lokalbehandling eller systemisk behandling med antibiotika inte har haft effekt:
  • Cyproteron + etinylestradiol
  • Preparaten har inte "prevention" som indikation
  • De flesta studier har utvärderat effekten av dessa preparat hos kvinnor med medelsvår akne. Endast ett fåtal studier har inkluderat kvinnor med svår akne²¹
  • Preparaten kan minska hirsutism, effekten märks dock först efter 6–8 månaders behandling²²
  • Det finns en risk, om än mycket låg, för utveckling av meningeom om man tar läkemedel som innehåller cyproteron, särskilt när läkemedlet tas i höga doser (≥25 mg dagligen)²³
  • Den europeiska läkemedelskommittén (EMA) rekommenderar därför att cyproteron endast används som andrahandsval²³
• Kombinerade p-piller med cyproteron är associerat med 4 gånger ökad risk för venös tromboembolism jämfört med kvinnor som inte använder hormonell prevention:²⁴
  • Följ förhållningsregler (kontraindikationer och försiktighetsregler) som vid förskrivning av kombinderade metoder
  • Informera kvinnan noggrant om möjlig risk för och symtom på tromboembolism
• Vid PCOS är kombinerade hormonella metoder effektiva och säkra preventivmedel:²⁵
  • P-piller som innehåller levonorgestrel har lägst risk för tromboembolism, men högst androgen aktivitet och kan öka symtomen vid PCOS
  • P-piller som innehåller desogestrel och drosperidon har minimal androgen aktivitet, men risk för tromboemboli är 2 gånger högre jämfört med p-piller som innehåller levonorgestrel:
    • Rekommenderas vid PCOS till kvinnor utan ökad risk för tromboembolism
  • Vid kontraindikation mot kombinationspiller kan desogestrel användas som prevention, men det kommer inte att ha samma antiandrogena effekt som kombinationspiller
  • För kvinnor med metabol risk, övervikt eller insulinresistens som inte kräver metformin är p-ring en metod att föredra framför p-piller som innehåller etinylestradiol/drospirenon²⁵ 

Amning

• Kombinerade hormonella metoder kan användas från 6 veckor efter förlossning (då risken för venös tromboembolism minskat):
  • Gäller även de kvinnor som ammar.
• Progesteroninnehållande preventionsmedel räknas som säkra medan man ammar
• En Cochranerapport (2015) har undersökt hormonella preventionsmedel (även kombinerade) i förhållande till amning (mjölkmängd, amningslängd och barnets vikt):²⁶
  • Studierna som rapporten baserades på var generellt få och av måttlig till låg kvalitet, och inga konklusioner kunde dras

Diabetes

• Användning av kombinerade p-piller bland kvinnor med diabetes bör begränsas till yngre kvinnor <35 år som inte röker och som annars är friska, och som inte visar tecken på hypertoni, nefropati, retinopati eller andra vaskulära sjukdomar.²⁷
• Vid diabetes med vaskulära komplikationer bör kombinerade hormonella metoder undvikas.
• Gestageninnehållande preventionsmedel kan användas.

Dysmenorré

• Östrogeninnehållande p-piller kan användas eftersom det inte föreligger kontraindikationer och kan leda till förbättring av dysmenorré.
• Hormonsriral kan prövas.

Endometrios

• Monofasiska p-piller är förstahandsval.
• Gestagener leder till atrofi av endometriosen och kan ha smärtlindrande effekt, används vid långvarig behandling:
  • Kunskapsunderlaget för denna behandling är begränsad²⁸

Epilepsi

• Många antiepileptika är enzyminducerande och har därmed interaktionspotential med hormonella preventivmedel.
• Hormonspiral rekommenderas som förstahandsval till kvinnor som använder lamotrigin eller enzyminducerande antiepileptika²⁹
• Kopparspiral och barriärmetoder är säkra att använda

Fetma

• Fetma en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och venös tromboemboli, och exponering för mer östrogen kan öka risken ytterligare:³⁰
  • Östrogenfria preventivmedel är förstahandsvalet vid fetma
  • Nyförskrivning av kombinerade hormonella metoder till kvinnor med BMI >30 rekommenderas inte³
  • Om kombinerade hormonella metoder ändå förskrivs kan följande beaktas:
    • P-plåster verkar ha sämre effekt vid vikt >90 kg³¹
    • Kroppsvikten har inte visats påverka effekten av p-ring³² eller p-piller med förlängd cykel³³
• Mellanpiller, p-spruta, hormonspiral, kopparspiral eller barriärmetoder rekommenderas i första hand till kvinnor med fetma (BMI >30):
  • Om p-spruta valts till kvinna med uttalad fetma (BMI >35) bör man försäkra sig om att injektionen sker intramuskulärt

Fetmakirurgi

• Patienter som har genomgått fetmaoperation:
  • Undvik tabletter eftersom upptaget från tarmen kan vara påverkat
  • Aktuella preparat är p-spruta, p-stav, hormonspiral
  • Vid normalisering av vikten kan p-ring eller p-plåster bli aktuella

Hypertoni

• De risker som kopplas till användning av kombinerade hormonella metoder, som venös tromboemboli, hjärtinfarkt och stroke, tillskrivs östrogenets effekt på det kardiovaskulära systemet.
• Denna risk är högre bland kvinnor >35 år som röker, och är ännu högre bland dem som dessutom har hypertoni och eventuellt dåligt reglerad diabetes eller hyperkolesterolemi:^34-35
  • Östrogenfria alternativ ska därför användas i dessa fall
• Kombinerade p-piller har visats öka det systoliska och diastoliska blodtrycket med 8 respektive 6 mm.³⁶
• Risken för hjärtinfarkt och stroke hos kvinnor som använder kombinerade p-piller och som har välreglerad hypertoni är inte känd:
  • Kombinerad hormonell prevention är inte kontraindicerad, men rekommenderas inte vid manifest hypertoni, oberoende av om den är välreglerad eller inte^3,37
  • Förstahandsval är östrogenfria preparat

Migrän

• Det har påvisats en fördubblad risk för stroke bland kvinnor med migrän med aura som tar p-piller, och rökning ökar denna risk³⁸
• Risken för stroke är inte förhöjd för kvinnor med migrän utan aura.
• Kombinerade hormonella metoder bör undvikas.

Porfyri

• Hormonella preventivmedel är kontraindicerade vid akut intermittent porfyri.
• Vid andra porfyriformer bör Porfyricentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset kontaktas för rådgivning.
• Kopparspiral kan användas.

Psykiska besvär

• Läkemedelsöversikter av olika hormonella preventionsmedel nämner psykiska symtom, men också psykisk sjukdom som möjliga biverkningar.
• En systematisk översikt (2016) kunde inte visa något samband mellan användning av p-piller, p-spruta eller hormonspiral och försämring i psykisk sjukdom.³⁹
• Prospektiva observationsstudier från Danmark visade en association mellan användning av hormonella preventivmedel och ökad förekomst av depression (RR 1,2–2), suicidförsök (RR 2), och suicid (RR 3).^40-41
• De flesta kvinnor som använder p-piller reagerar inte med humörpåverkan eller depression:
  • Risken för PMS minskar
  • Kvinnor med ökad känslighet för hormonell påverkan kan reagera med nedstämdhet⁴²

Rikliga blödningar

• P-piller minskar blödningsmängden och är aktuell behandling om det inte finns kontraindikationer, och särskilt när kvinnan har behov av prevention:⁴
  • Dokumentationen är otillräcklig⁴³, men kliniskt finns bra erfarenhet
• Hormonspiral ger upp till 90 % minskad blödning och cirka 30 % blir blödningsfria:⁴
  • Detta är ett bra alternativ vid rikliga blödningar med eller utan preventionsbehov
• Om det finns önskan om orala gestagenpreparat bör preparatet administreras som långcykel, det vill säga kontinuerlig behandling, se ovan.

Rökning

• Rökning är oberoende riskfaktor för tromboemboli.
• Vid rökning och ålder >35 år bör kombinerade hormonella metoder undvikas.

Stroke och koronarsjukdom

• Vid tidigare eller nuvarande stroke eller koronarsjukdom bör kombinerade hormonella metoder undvikas.

Systemisk lupus erythematosus, SLE

• Vid stabil eller inaktiv SLE utan förekomst av antifosfolipid-antikroppar verkar inte användning av p-piller öka risken för tromboembolisk sjukdom.⁴⁴
• Vid vaskulär sjukdom, nefrit eller vid förekomst av antifosfolipid-antikroppar bör kombinerade hormonella metoder undvikas på grund av ökad risk för venös tromboemboli.²⁷
• Bland kvinnor med SLE med antifosfolipid-antikroppar bör perorala gestagena/östrogenfria metoder vägas noggrant mot risk för trombos.⁴⁴
• Kopparspiral eller hormonspiral kan erbjudas kvinnor med SLE oavsett förekomst av antifosfolipid-antikroppar.⁴⁴

Venös tromboemboli

• Alla kombinerade hormonella preventionsmedel ger ökad risk för venös tromboembolism (djup ventrombos och lungemboli) och risken är beroende av östrogendosen:⁹
  • Etinylestradiol 20–30 μg i kombination med levonorgestrel ger lägst risk
  • Incidensen av venös tromboambolism bland kvinnor som använder kombinerad hormonell antikonception innehållande gestagenerna levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron är 5–7 fall av venös tromboembolism (vs 2 fall hos kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception) per 10 000 kvinnor och år.³
• Risken är särskilt hög bland kvinnor med tidigare venös tromboemboli, med förstagradssläkting som haft venös tromboemboli, som har koagulationsrubbning som ökar risken för koagulation, eller som genomgår större kirurgiska ingrepp som medför längre perioder av immobilisering.³⁷
• Risken för venös tromboemboli är störst under de första månadernas användning och minskar sedan, men ökar efter behandlingsuppehåll och omstart. Därför bör onödiga behandlingsuppehåll undvikas. Risken för venös tromboemboli är också högre vid en graviditet.³
• Vid hög risk för venös tromboemboli är aktuella preparat de gestagena metoderna eller kopparspiral: P-spruta, p-stav, hormonspiral, minipiller och mellanpiller.

Ålder

• Kombinations-p-piller är säkra att använda för kvinnor som är >35 år som inte röker, så länge som det inte finns andra kontraindikationer.²⁷ Fruktsamheten minskar dock kraftigt från 40–45 års ålder, och i denna åldersgrupp kan därför minipiller vara ett alternativ. Eftersom problem med rikliga och långdragna menstruationer blir allt vanligare med stigande ålder har hormonspiralen visat sig ha speciella fördelar för kvinnor efter 35–40 årsåldern.
• Det finns ingen skillnad i incidensen av stroke och hjärtinfarkt bland yngre och äldre icke-rökande p-pilleranvändare. Men risken för stroke och hjärtinfarkt ökar med åldern. Hos kvinnor över 40 år bör nyttan av kombinerade hormonella metoder vägas mot risken för den åldersrelaterade ökade risken för kardiovaskulära komplikationer^45-46

Komplikationer

Venös tromboemboli

• Se ovan

Cancerrisk vid kombinerad hormonell prevention

• Bröstcancer:
  • Studier tyder på att det finns en liten riskökning för bröstcancer under och efter behandling med kombinerade hormonella metoder:^3,47
  • En stor studie beräknade att 7690 kvinnor som använder hormonella preventivmedel under ett år ger ett extra fall av bröstcancer⁴⁷
  • Den absoluta riskökningen är så liten att man bedömer att nyttan överväger risken hos en ung kvinna
  • I en prospektiv kohortstudie med >100 000 kvinnor från USA fann man inget samband mellan kombinerade hormonella metoder och bröstcancer, utöver ökad risk för rökare som rökt >10 år  (HR 1,2)⁴⁸
• Livmoderhalscancer:
  
  • Ökad risk för livmoderhalscancer hos p-pilleranvändare kan ses efter ≥5 års användning. Riskökningen försvinner inom 10 år efter avslutad behandling
• Annan gynerkologisk cancer:
  • Användning av p-piller medför kraftigt minskad risk för ovarie- och endometriecancer
• Kolorektal cancer:
  • P-piller medför något minskad risk för kolorektalcancer enligt en systematisk översikt (2013)³
  • En stor prospektiv studie (2018) kunde inte påvisa någon skillnad i risk⁴⁸

Uppföljning³

• Återbesök bör erbjudas 3 månader efter nyförskrivning/förändring av hormonella metoder:
  • Efterhör hur kvinnan trivs med metoden och om eventuella biverkningar
• Relevant medicinsk anamnes tas årligen vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder och vikt/BMI följs.
• Vid kombinerad hormonell metod bör blodtrycket kontrolleras efter 3–6 månader och därefter med 1–2 års intervall:
  • Om blodtrycket vid upprepade mätningar är ≥140/90 mmHg, bör man byta preventivmedel
• Yngre kvinnor kan behöva tätare återbesök för att diskutera sin preventivmetod och eventuellt förändrad livssituation.
• Återbesök kan erbjudas till nya användare 6–12 veckor efter insättning av spiral eller p-stav och därefter endast vid problem eller vid önskemål om uttag.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Information om risk för och symtom på blodproppar.
• Gör kvinnan medveten om att hon bör informera om hormonella preventivmedel vid behandling av sjukdomar och vid akutsjukvård.

Skriftlig patientinformation

• Olika preventivmetoder, introduktion
• Hormonella preventivmedel, biverkningar
• Långcykelbehandling med hormonell preventivmetod
• Epilepsi och preventivmedel
• Akutpreventivmedel
• Förskjutning av mensblödning
• Prevention, naturliga metoder
• P-plåster
• P-ring
• P-stav
• Kondom
• P-piller
• Kopparspiral
• P-spruta
• Sterilisering, man
• Sterilisering, kvinna
• Säkra perioder
• Hormonspiral
• Minipiller
• Preventivguiden, framtagen av Region Stockholm
• Antikonception – sammanfattning av behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket (2014)
• Läkemedelsverkets information för allmänheten om preventivmetoder (2014)

Animationer

• P-plåster
• Sterilisering (vasektomi)

Illustrationer

• Pessar som preventivmedel
• Hormonspiral
• Livmoder med spiral
• Livmoder med och utan hormonspiral