Venös tromboemboli under graviditet

Basfakta

Definition

• Venös tromboembolism som utvecklas under graviditeten eller de första veckorna efter förlossningen, puerperiet.^1-2
• Djup ventrombos (DVT):
  • Trombosbildning i de stora, djupt liggande venerna i vader, lår, bäcken eller arm-/skulderregion³
  • Även centralvenstrombos
• Lungemboli (LE):
  • Ocklusion (blodpropp) i en eller flera lungartärer, oftast emboli från DVT
• Venös tromboembolism (VTE):
  • Samlingsnamn för blodproppar i vener

Förekomst

• DVT och LE förekommer i 0,5–2 av 1 000 graviditeter.⁴
• Cirka hälften av tromboemboliska episoder inträffar under de närmaste veckorna efter förlossningen⁴
• Den relativa risken för VTE hos gravida eller nyförlösta kvinnor jämfört med icke-gravida kvinnor rapporteras vara ökad 4–50 gånger.^5-7

Etiologi och patogenes

• Graviditet är ett tillstånd med hyperkoagulabilitet:
  • Typiskt för graviditet är triaden venös stas, kärlskada och hyperkoagulabilitet – som medför ökad risk för VTE
  • Vid graviditet utvecklas vidgade vener och minskat blodflöde, särskilt i de nedre extremiteterna
  • Den växande livmodern komprimerar bäckenkärlen och förlossningen ger endotelförändringar i kärlväggen
• Lokalisation DVT:^7-8
  • Under graviditeten inträffar 78–90 % av DVT i vänstra benet och 72 % i iliofemoralvenen, varifrån sannolikheten för emboli är störst
  • Hos icke-gravida inträffar 55 % i det vänstra benet och 9 % i iliofemoralvenen

Predisponerande faktorer

• Risken ökar med åldern (>35 år), fetma (BMI >30 kg/m²), paritet och familjär förekomst av VTE.⁸
• Tidigare VTE.
• Sängläge, immobilisering ≥4 dagar, rökning, hyperemesis, uttorkning, medicinska problem (till exempel svår infektion, hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom, malignitet), preeklampsi och betydande varicer. Kirurgi och trauma är också associerade med ökad risk.^8-9
• Kejsarsnitt medför 13 gånger högre risk för VTE och akut kejsarsnitt medför större risk för VTE än planerat kejsarsnitt.^10-12
• Ärftliga koagulationsrubbningar.
• Antifosfolipidsyndrom.
• VTE bland nyförlösta kvinnor är 3 gånger vanligare bland dem som födde barn med födelsevikt <2500 g jämfört med normalviktiga barn.¹³

Trombofili

• Cirka 50 % av gravida kvinnor med VTE har trombofili jämfört med 10 % i den allmänna befolkningen.¹⁴
• Trombofila rubbningar kan vara ärftliga eller förvärvade.¹⁵
• Äftliga:
  • Faktor V-Leiden och protrombin G20210A mutationer är de vanligaste, för övrigt förekommer antitrombin III, protein C och protein S¹⁵
• Förvärvade:
  • Antifosfolipidsyndrom, den viktigaste förvärvade trombofilin under graviditeten, som definieras av påvisade antifosfolipid-antikroppar och en eller flera kliniska manifestationer, oftast trombos, återkommande missfall eller intrauterin fosterdöd¹⁶
• Trombofili är associerat till komplikationer under graviditeten såsom tidig och sen fosterdöd, intrauterin tillväxthämning och placentalossning.¹⁷

ICD-10

• O22 Venösa komplikationer under graviditeten
  • O22.3 Djup ventrombos under graviditeten. Djup ventrombos före förlossning.
  • O22.5 Cerebral ventrombos under graviditeten Cerebral venös sinustrombos före förlossning.
  • O24.9 Diabetes under graviditeten, ospecificerad
• O87 Venösa komplikationer under barnsängstiden
  • O87.1 Djup ventrombos under barnsängstiden. Bäckentromboflebit efter födseln. Djup ventrombos efter födseln.
  • O87.3 Cerebral ventrombos under barnsängstiden. Cerebral venös sinustrombos under barnsängstiden
  • O87.9 Venös komplikation under barnsängstiden, ospecificerad
• O88 Obstetrisk emboli
  • O88.2 Obstetrisk emboli på grund av blodpropp. Obstetrisk (lung) emboli och puerperal (lung) emboli

ICD-10 Primärvård

• O269P Annat tillstånd eller rubbning sammanhängande med graviditeten

Diagnos

Diagnoskriterier

• Ytlig tromboflebit:
  • Är en klinisk diagnos
• Djup ventrombos:¹⁸
  • Klinisk diagnos är svår och osäker
  • Diagnostiseras genom objektiv detektering av trombos med i först hand kompressionsultraljud
• Lungemboli:
  • Se utredningsalgoritm under Andra undersökningar på sjukhus nedan.

Differentialdiagnoser

Till djup ventrombos

• Ytlig tromboflebit
• Erysipelas
• Bakercysta
• Posttrombotiskt syndrom
• Skada på mjukvävnad
• Ödem/hjärtsvikt

Till lungemboli

• Angina pectoris
• Akut hjärtinfarkt
• Hjärtsvikt
• Pneumoni
• Pneumothorax
• Astma

Anamnes

Ytlig tromboflebit

• Svullnad och ömhet i benet. Påtagligt eller synligt förtjockad, hård och öm ytlig ven.

Djup ventrombos

• Förekommer lika ofta i alla trimestrarna, men är vanligast 4–5 dagar efter förlossningen.¹⁹
• Det vänstra benet är oftast drabbat.
• Symtomen kan vara ospecifika och atypiska, ofta feltolkad som foglossningssmärta.
• Smärta i vila och vid gång. Ensidig svullnad eller ödem i benet, eventuellt även svullnad i lår. Ökad venös kärlteckning. Ökad hudtemperatur.

Lungemboli

• Symtombilden kan variera från blygsamma till dramatiska symtom.¹
• Kliniken kan vara ospecifik och atypisk. Många gravida har lätt dyspné och takykardi till följd av graviditeten. Man bör vara uppmärksam på akut förändring av symtom.²⁰
• Akut debuterande, stickande smärta i bröstet, smärta vid djupandning, dyspné som kan vara svår, hjärtklappning, eventuellt hemoptys, hosta, synkope.

Kliniska fynd

Ytlig tromboflebit

• Rodnad, ​​ömhet, värme, palpabla drabbade vener.

Djup ventrombos

• Bedömning med strukturerade skattningar för klinisk sannolikhet som exempelvis Wells score är bristfälligt validerade för gravida kvinnor. Inte heller D-dimer är användbart vid graviditet:¹⁸
  • Den kliniska diagnosen ska därför kompletteras med bilddiagnostik
• De två vanligaste symtomen vid DVT hos gravida är smärta och svullnad i en extremitet (>2 cm ökning av vadens omfång).⁴
• Lokal rodnad och palpabel ökning av temperaturen.
• Ökad venös kärlteckning.

Lungemboli

• Är vanligare efter förlossningen än under graviditeten och förekommer oftast efter kejsarsnitt.⁹
• Lungljuden kan vara normala vid auskultation.
• Pleuralt gnisslande ljud kan höras.
• Takypné och olika grader av dyspné.
• Venstas och venös halspuls.
• Tecken till DVT.
• Vid massiv LE:
  • Akut cirkulatorisk kollaps med kall, gråblek och fuktig hud, svag puls och lågt blodtryck

Kompletterande undersökningar i primärvården

• EKG:
  • Kan tas för att utesluta hjärtinfarkt eller perikardit som differentialdiagnos till LE

Andra undersökningar på sjukhus

Djup ventrombos

• Venöst kompressionsultraljud:
  • Venöst kompressionsultraljud är den föredragna undersökningen eftersom den är icke-invasiv, säker och relativt billig⁴
  • Hos icke-gravida kvinnor är undersökningens sensitivitet 89–96 % och specificitet 94–99 % vid symtomatisk DVT i låret²¹
  • Sensitiviteten är lägre hos asymtomatiska eller där lokalisering är i vaden, men hos gravida sitter ofta trombosen i lår eller bäcken ^4,21
• Andra undersökningar:
  • När resultaten är negativa eller tvetydiga och iliacatrombos misstänks (baserat på svullnad av hela benet, med eller utan flank-, sätes- eller ryggsmärta), rekommenderas enligt amerikanska riktlinjer ytterligare bilddiagnostik med doppler ultraljud av iliacavenen, venografi eller MR⁴

Lungemboli

• Bedömning med strukturerade skattningar för klinisk sannolikhet som exempelvis Wells score kan inte användas i graviditet.
• D-dimer är oftare falskt positivt hos gravida varför den kliniska nyttan är begränsad.
• Endast bildundersökning är det säkra testet vid diagnostik av lungemboli i graviditet.

• Lungröntgen kan vara normal, men atelektas, förträngning, pleuravätska och diafragmapares ses inte sällan.
• Skintigrafi och/eller DT angiografi bekräftar eller utesluter diagnosen i de flesta fallen.
• Ekokardiografi kan vara ett bra och snabbt bedside-test för att påvisa eventuella centrala tromber (oftast patienter som är kraftigt kliniskt påverkade).

Trombofiliutredning under graviditeten?

• Det finns inget vetenskapligt stöd för allmän screening för trombofili under graviditeten.¹⁷
• Amerikanska riktlinjer rekommenderar att kvinnor med tidigare VTE som inte utretts fullständigt avseende bakomliggande orsaker bör testas för antifosfolipidantikroppar och ärftlig trombofili eftersom det kan påverka regim vid eventuell antikoagulantiaprofylax under graviditeten.⁴
• Under graviditeten bör resultaten tolkas med försiktighet eftersom protein S-nivån vanligtvis minskar under andra trimestern.²²
• Massiv trombos och nefrotiskt syndrom kan minska antitrombinnivån och leversjukdom kan minska protein C- och S- nivåerna.⁸
• Antifosfolipidsyndrom:
  • Ett positivt test för lupus antikoagulans, eller måttlig till hög halt av antikardiolipin immunoglobulin G- eller M-antikroppar, ger tillräcklig laboratoriebekräftelse om de påvisas 2 gånger med minst 6 veckor mellan proven¹⁶

När remittera?

• Om anamnes och klinisk undersökning ger misstanke om DVT bör patienten läggas in.
• Vid misstanke om LE ska patienten läggas in akut på sjukhus.
• I väntan på ambulans vid misstänkt LE ges akutbehandling med syrgas, fri luftväg, perifer venkateter och kontroller av vitalparametrar.²³

Behandling

Behandlingsmål

• Ytlig tromboflebit:
  • Behandlas för att lindra symtomen och förhindra progression till DVT, vilket kan ske vid spridning till ljumsken
• DVT:
  • Viktigt att lindra symtomen och förebygga komplikationer såsom LE och posttrombotiskt syndrom
• LE:
  • Behandlingen är potentiellt livräddande och ska återställa normala perfusionsförhållanden

Behandlingen i korthet

Allmänt

• Optimal behandling av VTE har inte studerats i stora kontrollerade studier, så de kliniska rekommendationerna är baserade på fallserier och expertutlåtanden.⁴
• Högt läge av det drabbade benet, tidig mobilisering och kompressionsstrumpa för att förhindra ödem rekommenderas. Kompressionsstrumpa är särskilt viktigt under förlossningen då antikoagulantia inte ges.⁴ 

Ytlig tromboflebit

• Kan behandlas i primärvården.
• Smärtstillande vid behov och eventuellt lokalbehandling:
  • Heparinoidkräm
  • Ketoprofen gel: Gnids över den inflammerade venen 2–3 gånger dagligen
• Norska riktlinjer föreslår behandling av ytlig tromboflebit med intermediär dos lågmolekylärt heparin under hela graviditeten och 6 veckor efter förlossningen.²⁰
• Man kan också behandla med lågmolekylärt heparin (dalteparin) i dosering på 10 000 IE x 1 i 2 veckor under graviditeten och sedan bedöms behov av trombosprofylax normaldos individuellt om det behövs under resten av graviditeten.

DVT och LE

• Stabilisering:
  • Få kontroll över luftvägar, andning och cirkulation
• Antikoagulantia:
  • Antikoagulantia rekommenderas vid akut DVT eller LE under graviditet eller puerperium och vid ökad risk för DVT som anamnes på tidigare recidiverande tromboser, trombofili eller mekanisk hjärtklaff hos gravida⁴
  • Läkemedel, dos och behandlingslängd justeras efter riskfaktorer som kejsarsnitt, långvarig immobilitet, fetma, obstetriska komplikationer eller familjehistoria av trombofili och VTE⁴
  • Lågmolekylärt heparin kan ges under graviditet och amning:
    • Viktjusterad dos av lågmolekylärt heparin rekommenderas framför ofraktionerat heparin bland kvinnor med ny VTE under graviditeten^4,20
    • Ofraktionerat heparin ges vid allvarlig lungemboli som infusion och då med kontroll av APTT efter 4 timmars infusion för eventuell korrektion
  • Warfarin ska inte ges under graviditeten, men kan användas under amningsperioden
  • NOAK bör undvikas under graviditet och amning eftersom det inte finns tillräckliga data för att bedöma säkerheten för mamman, fostret eller det ammande barnet⁴
• Utsättning och återinsättning av antikoagulantia vid förlossningen:
  • Vid planerad förlossning, till exempel vid elektivt kejsarsnitt, bör lågmolekylärt heparin seponeras 12–24 timmar före förlossningen beroende på dos och dosregim⁴
  • Optimal tidpunkt för att återinsättning av antikoagulantiabehandling är 2 timmar efter avlägsnande av epiduralkateter eller 4 timmar efter partus eller sectio med avpassad dos och även bedömning av tidsintervall beroende på eventuella komplikationer vid operation eller förlossning
• Trombolys eller trombektomi:
  • Kan bli aktuellt vid VTE som är livshotande eller riskerar benets överlevnad
• Vena cava-filter kan bli aktuellt vid återkommande LE trots adekvat antikoagulation eller vid VTE diagnostiserad strax före förlossningen.

Förebyggande åtgärder

• Vid tidigare DVT eller LE eller vid trombofili rekommenderas lågmolekylärt heparin som profylax under graviditeten och under puerperiet.⁴

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Vid DVT finns risk att utveckla LE.
• VTE under graviditet har varierande svårighetsgrad, men kan på kort sikt vara livshotande och på lång sikt leda till allvarliga sena komplikationer såsom posttrombotiskt syndrom och pulmonell hypertension.

Prognos

• Obehandlad är dödligheten för LE upp till 30 %, och 3–8 % av patienterna överlever inte trots behandling:
  • VTE är en av de främsta orsakerna till att mamman avlider i samband med förlossning⁴
• Bland de överlevande från LE uppnås full återhämtning även av perfusionsförhållandena hos 2/3 efter antikoagulansbehandling.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienterna ska informeras noga om riskfaktorer och om symtom på möjliga återfall.
• Snabb läkarkontakt är viktig med tanke på tidig diagnos och behandling.
• Kombinations p-piller rekommenderas inte efter lungemboli hos patienten eller av nära familj.
• Inte heller rekommenderas östrogen i klimakteriet.

Skriftlig patientinformation

• Blodpropp under graviditeten