Disseminerad intravasal koagulation (DIC)

Basfakta

Definition

• En annan beteckning är förbrukningskoagulopati.
• DIC är ett förvärvat tillstånd med intravaskulär aktivering av det hemostatiska systemet samt därav följande fibrinbildning och trombocytavlagring, främst i mikrocirkulationen:
  • Balansen mellan kroppens koagelfrämjande (trombin) och koagelupplösande (plasmin) system är rubbad
• Kliniskt manifesterar sig tillståndet genom blödning och/eller trombos.
• DIC är ingen specifik diagnos och tillståndet är alltid uttryck för en underliggande sjukdom.
• Den medicinska utmaningen ligger i att finna den underliggande sjukdomen så att effektiv behandling kan sättas in.

Förekomst

• Incidensen är okänd och varierar med den primära, utlösande sjukdomen.

Etiologi och patogenes

• Multifaktoriell.
• Endotoxiner är viktiga vid sepsis och bakteriella infektioner.
• Vävnadsfaktorer från tumörer eller traumatiserad vävnad utlöser de aktuella mekanismerna.
• Blödning till följd av DIC beror vanligtvis på hyperaktiv fibrinolys.
• Trombos till följd av DIC beror på överdriven trombosbildning.

Etiologi¹

• Tillstånd som kan utlösa akut DIC:
  • Obstetriska komplikationer (abruptio placentae, fostervattenemboli), sepsis, purpura fulminans, massiv vävnadsskada, chock, kirurgiska ingrepp, hemolytiska transfusionsreaktioner, anafylaxi, värmeslag, ormbett
  • Septisk chock åtföljs nästan alltid av ökad aktivering av koagulationssystemet och minskad mängd koagulationsfaktorer och trombocyter på grund av ökad förbrukning. Aktiveringen beror till största del på endotoxinerna
• Tillstånd som kan utlösa subakut/kronisk DIC:
  • Karcinomatos (prostata, pankreas, lungor, bland andra), akut myeloisk leukemi (särskilt promyelocytleukemi), preeklampsi, HELLP-syndrom (hemolys, förhöjda leverenzymvärden och lågt trombocytantal i samband med preeklampsi), intrauterin fosterdöd, stora hemangiom, aortaaneurism

Patofysiologi

• Allmän eller lokal aktivering av koagulationssystemet leder till ökad förbrukning av trombocyter, koagulationsfaktorer och -inhibitorer.
• Om förbrukningen är högre än produktionen faller koncentrationen av trombocyter och koagulationsfaktorer och resulterar i defekt hemostas.
• Vid lägre aktiveringsgrad håller produktionen jämna steg med den ökade förbrukningen.
• Aktiveringen leder till bildande av trombin som omvandlar fibrinogen till fibrin, aggregerar trombocyter och aktiverar koagulationsfaktorerna V och VIII.²
• Intravasal fibrinavlagring aktiverar fibrinolysen lokalt och plasmin bryter ned fibrin till fibrindegraderingsprodukter (D-dimer).
• Tillstånd som leder till DIC, aktiverar ofta samtidigt det fibrinolytiska systemet (allmän fibrinolys), kininogen-kinin-systemet och komplementsystemet (patologisk plasmaproteolys).

Predisponerande faktorer

• Större trauman, sepsis, obstetriska katastrofer, malign sjukdom med spridning, leversvikt, allvarlig pankreatit, allvarliga toxiska eller immunologiska reaktioner.

ICD-10

• D65 Disseminerad intravasal koagulation

ICD-10 Primärvård

• D68-PKoagulationsrubbning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Biokemiskt karakteriseras DIC av att effekten av trombin och plasmin påvisas samtidigt.
• Lågt och/eller fallande trombocytvärde.
• Förlängt INR.
• Minskat antitrombin.
• Positiv D-dimer.

Differentialdiagnoser

• Trombotisk trombocytopen purpura
• Idiopatisk trombocytopen purpura
• Hemolytiskt-uremiskt syndrom
• Vaskuliter
• Virusinfektioner
• Toxiskt chocksyndrom

Anamnes

• Präglas av den som regel allvarliga grundsjukdomen eller komplikationen:
  • Till exempel infektion, cancersjukdom, större trauma, graviditetskomplikation, inkompatibla blodcellstransfusioner
• Allmän blödningstendens (defekt hemostas).
• Svikt i vitala organ (njurar, lungor, hjärna) till följd av komprometterad mikrocirkulation.
• Trombotisering av stora kärl (venös tromboembolism, arteriell trombos).

Akut DIC

• Börjar snabbt med petekier, blödningar från hela sårområden, hypotension, hudmarmorering, respirationssvikt, eventuellt ARDS, förvirring, eventuellt medvetslöshet och kramper samt njurinsufficiens.

Kronisk DIC

• Denna kliniska bild är vanligare vid maligna tillstånd där de trombotiska elementen dominerar med hudblödningar som petekier och ekkymoser.

Kliniska fynd

Akut DIC

• Fynd som är förenliga med underliggande eller utlösande etiologi.
• Hudblödningar, tromboflebiter, tromboser, påverkan på hjärnan, njursvikt, respirationssvikt, andra blödningar
• Som regel är patienten i kritiskt tillstånd.

Kronisk DIC

• Manifestationer av venös trombos som följd av ökad trombinbildning.

Andra undersökningar

• Bland annat Hb, LPK, trombocyter, utstryk, kreatinin, paO ₂, transaminaser, LDH, bilirubin, fibrinogen, D-dimer, antitrombin.

Screening på DIC

• Mäter PK/INR, aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT), trombocyter och fibrinogen.
• Om två av dessa tester är onormala är diagnosen möjlig.
• Om tre av dessa tester är onormala är diagnosen sannolik.
• Om alla dessa tester är onormala är diagnosen mycket sannolik.

Provtagning

• Diagnostiseras på typiska utfall i hemostasproverna.
• Minimiprover:
  • Lågt antal trombocyter
  • Lågt fibrinogenvärde
  • Lösligt fibrin (fibrinmonomertest) positivt
  • Ökad nivå av fibrindegraderingsprodukter (D-dimer) i plasma
• Andra prover:
  • Partiell tromboplastintid (aPTT/APTT) förlängd
  • Ökat INR
  • Förlängd trombintid
  • Minskat antitrombinvärde
  • Aktiveringsprodukter:
    • Förhöjda värden för trombin-antitrombinkomplex, plasmin-antiplasminkomplex

När remittera?

• Patienten bör läggas in direkt vid misstanke om diagnosen.

Behandling

Behandlingsmål

• Rädda patientens liv.

Allmänt om behandlingen

• Sjukhusbehandling – de terapeutiska råden är baserade på Läkemedelsboken 2011/2012.
• Grundsjukdomen:
  • Behandla den utlösande orsaken så snabbt som möjligt
  • Om den snabbt fås under kontroll är ingen annan behandling nödvändig
  • Till exempel genom antibiotikabehandling, att evakuera uterus vid obstetrisk komplikation eller avlägsna traumatiserad vävnad
  • Korrigering av patofysiologi som kan initiera eller underhålla DIC
  • Säkra ventilation och organperfusion, det vill säga motverka hypovolemi, chock, hypoxi, acidos
  • Att eliminera den underliggande sjukdomen leder inte alltid till förbättring av DIC³
• Specifik behandling:
  • Kliniken avgör om det finns indikation för specifik behandling (heparin, antitrombinkoncentrat, tillförsel av koagulationsfaktorer eller trombocyter, fibrinolyshämmare)
  • Patienter utan kliniska symtom på DIC ska inte få specifik behandling även om hemostasprover visar på DIC

Läkemedelsbehandling:

Heparinbehandling

• Indikationer:
  • I Sverige rekommenderas inte heparin som specifik behandling vid DIC. Varje enskilt fall måste bedömas individuellt och kontakt med koagulationsjour rekommenderas
  • Heparin ska inte ges vid DIC om blödningsrisk föreligger
  • Aktiv transfusionsbehandling är indicerat vid allvarliga blödningar på grund av trombocytopeni, fibrinogenbrist eller annan faktorbrist
  • Om heparin ska användas eller inte avgörs av en rad faktorer: grundsjukdomen, graden av hemostasdefekt och risken för lokal, okontrollerbar blödning (betydliga yttre eller inre skador, abruptio placentae, penetrerande hjärnskada)
• Kontraindikationer:
  • Heparin bör inte ges vid DIC sekundärt till sepsis eller HELLP-syndrom på grund av risken för allvarlig blödning
• Effekt:
  • Vid positiv respons avstannar eller avtar blödningen, hemostasproverna normaliseras (fibrinogen inom loppet av 24–28 timmar, trombocyter senare)
  • Vid bristande klinisk respons blöder patienten lika mycket eller mer och hemostasprofilen kan vara oförändrad eller delvis normaliserad. Heparinet sätts ut

Antitrombinkoncentrat

• Infusion av antitrombinkoncentrat kan vara bra för enskilda kritiskt sjuka patienter med lågt antitrombinvärde i plasma och botlig grundsjukdom.
• Effekten är inte dokumenterad i prospektiva kliniska studier.
• Av kostnadsskäl bör en restriktiv syn på indikationen tillämpas.
• Dosering:
  • Antitrombin doseras individuellt
  • Normal plasmakoncentration eftersträvas
  • En lämplig initialdos är 50 IE/kg kroppsvikt
• Behandling med antitrombin kan ha gynnsam effekt vid allvarlig leversjukdom som komplicerats med DIC och blödningar.

Substitutionsbehandling

• Blodförlust ersätts med erytrocytkoncentrat.
• Vid defibrinering ersätts de bristande koagulationsfaktorerna med färskfrusen, virusinaktiverad plasma (alla koagulationsfaktorer, antitrombin, protein C och S).
• Faktor VIII förbrukas i avsevärd grad vid DIC.
• Lösning med von Willebrand faktor och koagulationsfaktor VIII i kombination kan användas som faktor VIII-källa.
• Trombocytkoncentrat (4–8 givare) vid svår trombocytopeni.

Fibrinolyshämmare

• Vid blödningar hos patienter med mikro- eller makrotrombotisering rekommenderas återhållsamhet med fibrinolyshämmare (risk för ökande trombotisering).
• Ökad fibrinolys kan vid enskilda tillstånd (akut promyelocytleukemi) vara den dominerande orsaken till blödning.
• Tranexamsyra ges då.

Annan behandling

• Experimentellt:
  • Tillförsel av protein C
• Tillförsel av rekombinant trombomodulin.

Förebyggande åtgärder

• Snabb diagnostik och adekvat behandling av sepsis och obstetriska komplikationer.
• Säkerställande av god vävnadsperfusion och respiration vid alla disponerande tillstånd.
• Pneumokockvaccination av splenektomerade patienter.

Observationer

• Underliggande sjukdom:
  • Sörj för optimal behandling och uppföljning
• Blödningstendens:
  • Undersök om petekier eller blödningar från hela sårområden förekommer
  • Hypotension?
• Trombostendens:
• Följ blodparametrarna:
  • Bland annat Hb, LPK, trombocyter, protrombintid, aktiverad partiell tromboplastintid, utstryk, kreatinin, paO₂, transaminaser, LDH, bilirubin, fibrinogen, D-dimer
• Tecken på svikt i vitala organ som njurar, lungor, hjärna?
  • Puls, blodtryck, respiration, cirkulation
  • Leta efter tecken som hudmarmorering, respirationssvikt, förvirring, eventuell medvetslöshet och kramper samt njurinsufficiens
  • Säkra ventilation och organperfusion, det vill säga motverka hypovolemi, chock, hypoxi, acidos

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Som regel dramatiskt och livshotande.

Komplikationer

• Organskada, livshotande blödningar.

Prognos

• Starkt varierande i förhållande till grundsjukdom, tidpunkt för diagnos, ålder och allmäntillstånd:
  • Men DIC höjer mortalitetsrisken utöver det som är förbundet med primärsjukdomen⁴
• Upp till 75 % dödlighet vid utveckling av allvarlig organskada.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Vad du bör veta om DIC.

Uppföljning

Plan

• Specialistuppgift