Malignt lymfom hos barn

Basfakta

Definition

• Malign utveckling av lymfoid vävnad:¹
  • Maligna lymfom omfattar Hodgkins lymfom och Non-Hodgkin lymfom.
• Non-Hodgkin-lymfom hos barn:¹
  • Heterogen sjukdomsgrupp med neoplastisk proliferation av lymfoida celler i lymfkörtlar eller annan lymfoid vävnad
  • Utgår från omogna (lymfoblastiska) eller mogna B-, T- eller NK-celler:
    • Lymfoblastiskt lymfom
    • Mogna B-cells lymfom:
      • Burkittlymfom
      • Diffust storcelligt B-cellslymfom
      • Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom
    • Anaplastiskt storscellslymfom
    • Andra former, exempelvis primära CNS-lymfom
• Hodgkins lymfom hos barn;
  • Delas in i klassiskt Hodgkins lymfom (cHL, utgör 95 %) och nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom (NLPHL, utgör 5 %)¹

Förekomst

• Varje år vårdas 2–3 barn (0–19 år) för Hodgkins lymfom och 3–4 barn för non-Hodgkins lymfom per 100 000 barn i Sverige:²
  • Det motsvarar cirka 50–60 barn i Sverige årligen
• Hos barn <6 år är non-Hodgkin-lymfom vanligare än Hodgkins lymfom.³
• Hodgkins lymfom har en bimodal åldersfördelning och är vanligast i åldersgrupperna 15–34 år och >50 år.

Etiologi och patogenes

• Se Etiologi och Patogenes i texterna Hodgkins lymfom och Non-Hodgkin lymfom.

Predisponerande faktorer

• Immundefekter, både kongenitala och förvärvade, predisponerar för utveckling av lymfom.¹

ICD-10

• C81 Hodgkins lymfom
  • C81.0 Nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom
  • C81.1 Klassiskt Hodgkins lymfom med nodulär skleros
  • C81.2 Klassiskt Hodgkins lymfom med blandad cellularitet
  • C81.3 Lymfocytfattigt klassiskt Hodgkins lymfom
• C82 Follikulärt lymfom
  • C82.0 Follikulärt lymfom grad I
  • C82.1 Follikulärt lymfom grad II
  • C82.2 Follikulärt lymfom, ospecificerat, grad III
  • C82.7 Andra typer av follikulärt lymfom
  • C82.9 Follikulärt lymfom, ospecificerat
• C83 Icke-follikulärt lymfom
  • C83.0 Småcelligt B-cellslymfom
  • C83.1 Mantelcellslymfom
  • C83.3 Diffust storcelligt B-cellslymfom
  • C83.5 Lymfoblastiskt lymfom
  • C83.7 Burkitts lymfom
  • C83.8 Andra icke-follikulära lymfom
  • C83.9 Icke-follikulärt (diffus) lymfom, ospecificerat
• C84 Mogna T/NK-cellslymfom
  • C84.5 Andra mogna T/NK-cellslymfom
• C85 Andra och icke specificerade typer av non-Hodgkin-lymfom
  • C85.1 B-cellslymfom, ospecificerat
  • C85.7 Andra specificerade typer av non-Hodgkin-lymfom
  • C85.9 Non-Hodgkin-lymfom, ospecificerad typ
• C96 Övriga och icke specificerade maligna tumörer i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad
  • C96.3 Histiocytär lymfom

ICD-10 Primärvård

• C85-P Malignt lymfom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes och kliniska fynd ger misstanke om sjukdomen, histologi från lymfkörtel eller annan lymfoid vävnad med tumör bekräftar diagnosen.
• I motsats till hos vuxna är non-Hodgkin-lymfom hos barn oftast diffust växande och höggradigt maligna.
• Fynd som tyder på benmärgs- och CNS-påverkan och leukemisering stödjer diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Leukemi hos barn.
• Reaktiv lymfkörtelsvullnad vid inflammation/infektion:
  • Barn får ibland kvarstående förstorade lymfkörtlar efter en infektion
• Autoimmuna sjukdomar:
  • Juvenil reumatoid artrit, SLE, autoimmunt lymfoproliferativt syndrom

Anamnes

• Presenterar sig ofta som en förstorad och oöm lymfkörtel, oftast på halsen eller i axillen.
• 25 % har ytterligare symtom som feber, viktminskning och nattsvettningar.
• Vid non-Hodgkin-lymfom debuterar många med spridning utanför lymfkörtlar, exempelvis till hud, skelett, CNS eller lungor.
• Infektioner och anemi är vanligt på grund av pancytopeni sekundärt till märginfiltration.
• Dyspné, stridor, Stokes krage vid mediastinaltumör.

Kliniska fynd

• Oöm lymfkörteltumör.
• Faktorer med högt prediktivt värde för att en lymfkörtel är icke-benign:¹
  • Ålder >10 år
  • Kvarstående förstorad lymfkörtel >6 veckor
  • Lymfkörtel >2,5 cm 
  • Supraklavikulär lokalisering (särskilt vänster sida)
  • Lymfkörtel/lymfkörtlar som sitter fast i överliggande eller underliggande vävnad, inte sällan i konglomerat (flera körtlar nära varandra)
  • Flera involverade lymfkörtelområden
• Fynd som tyder på spridning utanför lymfkörtlar.

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Se Välgrundad misstanke ovan.

Undersökningar på sjukhus

• Tumörbiopsi, som ger den histologiska diagnosen.

När remittera?

• Vid välgrundad misstanke om Hodgkins lymfom ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Inför remiss till utredning vid välgrundad misstanke, informera om:
  • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
• Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer.
• Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Malignt lymfom hos barn är ett tillstånd med god prognos och bör därför behandlas intensivt med överlevnad som mål.

Behandlingen i korthet

• Tumörens stadium är avgörande för val av behandling.
• Ofta ges både cytostatika och strålbehandling:
  • Acceptabel stråldos för att minimera risk för skada på hjärta och lungor hos alla patienter, och bröst hos unga kvinnor är viktiga
  • Risken för sena biverkningar ökar ju yngre patienten är vid strålbehandlingen
• I svåra fall, till exempel vid återfall, är det aktuellt med autolog stamcellstransplantation (ASCT).
• I vissa fall ges infektionsprofylax då det finns risk för opportunistiska infektioner såsom Pneumocystis jirovecii, herpes och candida.
• För mer detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationella vårdprogram för Hodgkins lymfom, Aggressiva B-cellslymfom, Indolenta B-cellslymfom och hårcellsleukemi, Mantelcellslymfom, och T-cellslymfom.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Många barn med lymfom har disseminerad sjukdom vid presentationen. Detta gäller särskilt vid non-Hodgkin-lymfom.

Komplikationer

• Sekundära skador orsakade av behandlingen:
  • Lokal fibros efter strålning
  • Sekundär malign neoplasm
  • Neurologiska - sensomotoriska defekter, epilepsi
  • Kognitiva funktioner - inlärning, minne, uppmärksamhet
  • Endokrina problem - tillväxthormonsvikt, hypotyreos, sterilitet, hypofysinsufficiens
  • Ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder efter behandling av cancersjukdom som barn:⁹
    • HR (Hazard Ratio) 5,9 för hjärtsvikt, HR 5,0 för infarkt, HR 6,3 för perikardsjukdom och HR 4,8 för klaffsjukdom – jämfört med syskon som inte haft cancer
    • Risken är extra hög om personen exponerats för >250 mg/m² antracykliner, eller mer än 15 gray strålning mot hjärtregionen
• Psykologiska - rädsla för återfall, sjukdomen kan begränsa livskvaliteten.

Prognos

• Sjukdomsfri överlevnad efter genomgången komplett behandling är >85 %.¹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Malignt lymfom hos barn
• Smärtor och smärtbehandling
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativa läkemedel
• Illamående och uppkastningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Depression
• Delirium

Patientföreningar

• Barncancerfonden

Uppföljning

• Ansvarsfördelning enligt Nationellt vårdprogram för Hodgkins lymfom:⁴
  • Behandlande klinik ansvarar för att korrekt uppföljning planeras och genomförs
  • Behandlande klinik bör också ansvara för sjukskrivning och receptförskrivning åtminstone första året efter avslutad behandling:
    • Om det därefter finns fortsatt behov av sjukskrivning kan detta ske i primärvården
  • Överlämning av uppföljningsansvar bör vara aktivt:
    • Den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans
    • Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att den mottagande instansen bekräftat att de har tagit kontakt med patienten
• Uppföljning av sena biverkningar:⁴
  • Det är viktigt att patienten får både skriftlig och muntlig information om sina individuella risker för sena behandlingsrelaterade biverkningar
  • Varje region organiserar uppföljning på sitt sätt:
    • Vissa regioner har seneffektsmottagningar för patienter med olika tumörtyper som genomgått cytostatika eller strålbehandling i unga år
• För detaljerad beskrivning av uppföljning vid olika typer av lymfom och efter olika former av behandling hänvisas till Nationella vårdprogram för Hodgkins lymfom, Aggressiva B-cellslymfom, Indolenta B-cellslymfom och hårcellsleukemi, Mantelcellslymfom, och T-cellslymfom.