Myelom

Bakgrund

• Myelom är en malign sjukdom som karakteriseras av okontrollerad, klonal växt av plasmaceller och överproduktion av monoklonalt immunglobulin.

Epidemiologi

• Incidens i Sverige:
  • Cirka 6/100 000 invånare och år, det vill säga cirka 600 nya fall årligen.
• Ålder:
  • Förekommer oftast hos äldre människor. Medianåldern för diagnos är 72 år
  • Sjukdomen är sällsynt hos patienter under 40 år

Etiologi och patogenes

• Normala plasmaceller är högspecialiserade celler härledda från B-lymfocyter.
• Varje plasmacell producerar en enda typ av antikropp innehållande en klass av immunoglobin tung kedja (IgG, IgA, IgE eller IgD) och en klass av lätt kedja kappa eller lambda (κ eller λ).
• Vid ohämmad tillväxt kan plasmacellsklonen bilda stora mängder immunglobulin. Dessa kan påvisas genom elektrofores av serum eller urin, och medför en stor koncentration/topp i gammaregionen – detta kallas för M-komponent.
• Överväxt av maligna plasmaceller i benmärgen kan tränga ut de andra cellbanden och orsaka anemi, ökad infektionstendens (granulosytopeni), blödningstendens (trombocytemi) och senare generell benmärgssvikt.5
• Nedbrytningen av benmassan ger skelettsmärtor, osteoporos, osteolys och patologiska frakturer samt risk för hyperkalcemi.
• Njursvikt kan utvecklas på grund av proteinutfällning (lätta kedjor) i njurvävnad, hyperkalcemi och/eller amyloid.

ICD-10

• C90 Myelom och maligna plasmacellstumörer
  • C90.0 Multipelt myelom
  • C90.1 Plasmacellsleukemi
  • C90.2 Extramedullärt plasmocytom

Anamnes och kliniska fynd

• Enligt standardiserat vårdförlopp för myelom ska följande fynd föranleda misstanke om myelom, förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:
  • Skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben)
  • Patologiska frakturer, exempelvis kotkompressionsfrakturer, hotande tvärsnittslesion
  • Anemi
  • Hyperkalcemi
  • Polyneuropati eller rizopati
  • Njursvikt
  • Hög SR
  • Osteoporos hos män och premenopausala kvinnor
  • Återkommande bakteriella luftvägsinfektioner

Utredning av myelom

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp för myelom

• Vid misstanke ska följande prover tas:
  • Blodstatus (Hb, LPK, TPK).
  • Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat Ca) och P-kreatinin.
  • Fraktionerade proteiner i serum och urin (exempelvis U-elektrofores och S-elektrofores).
  • Fria lätta kedjor i serum (S-FLC) kan ersätta fraktionerade proteiner i urinen.
• Observera: Vid symtomgivande hyperkalcemi, akut njursvikt och hotande tvärsnittslesion ska specialistvården omgående kontaktas på telefon.
• Välgrundad misstanke föreligger vid något av följande, oavsett symtom:
  • M-komponent IgG eller IgA i serum >15 g/L
  • M-komponent IgD eller IgE i serum oavsett storlek
  • Monoklonala lätta kedjor i urinen >500 mg/dygn
  • S-FLC kvot >100 (involverad lätt kedja måste vara >100 mg/L)
  • Histopatologiskt eller cytologiskt fynd talande för plasmacellsmalignitet
  • Fynd vid bilddiagnostik talande för plasmacellsmalignitet
• Välgrundad misstanke föreligger även vid minst 1 av följande 3 provsvar:
  • Hypogammaglobulinemi
  • M-komponent i serum eller urin (ej IgM)
  • Patologisk S-FLC-kvot
  • Tillsammans med minst ett av följande symtom förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:
    • Anemi
    • Njursvikt
    • Hyperkalcemi
    • Skelettengagemang enligt ovan (misstanke om myelom)
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
• Patienter med M-komponent som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.

Diagnoskriterier

Myelom

• M-komponent av IgG- eller IgA-typ i serum ≥30 g/L eller
• Monoklonala lätta kedjor i urin ≥0,5 g/dygn och/eller
• Klonala plasmaceller i benmärgen ≥10 %.

Behandlingskrävande myelom

• För behandlingskrävande myelom krävs utöver ovanstående diagnoskriterier en eller flera myelomrelaterade förändringar – ROTI (related organ or tissue impairment):
  • Hyperkalcemi
  • Njursvikt
  • Anemi
  • Skelettförändringar:
    • ≥1 ostolytiska lesioner (storlek ≥5 mm) på slätröntgen eller DT
• Även följande kriterier från International Myeloma Working Group (IMWG) kan användas för att bedöma om myelom kräver behandling:
  • Klonala plasmaceller ≥60 %
  • Kvot av involverad lätt kedja/icke-involverad lätt kedja (FLC) i serum ≥100:
    • Involverad lätt kedja måste vara ≥100 mg/L
  • ≥2 fokala lesioner på helkropps-MRT

Ej behandlingskrävande myelom

• M-komponent av IgG- eller IgA-typ i serum ≥30 g/L eller
• Monoklonala lätta kedjor i urin ≥0,5 g/dygn och/eller
• Klonala plasmaceller i benmärgen 10–60 %.
• Ingen ROTI eller amyloidos.

MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans)

• MGUS skiljer sig från myelom genom att det har lägre nivå M-komponent i serum samt att M-komponent vanligtvis saknas i urin.
• Det anses vara ett preneoplastiskt tillstånd med viss benägenhet att övergå i myelom eller andra lymfoproliferativa sjukdomar.
• MGUS definieras av:
  • M-komponent i serum <30 g/L och/eller klonala plasmaceller <10 % i benmärgsprov
  • Frånvaro av njursvikt, anemi, hyperkalcemi och skelettförändringar (en eller flera osteolytiska lesioner, ≥5 mm, på slätröntgen eller datortomografi)
  • Frånvaro av amyloidos

Solitärt plasmocytom

• Biopsiverifierad enstaka skelettdestruktion eller extraskelettal tumör orsakad av monoklonala plasmaceller.
• Normal benmärg.
• Normal skelettröntgen förutom den primära solitära förändringen och DT eller MRT rygg utan ytterligare förändringar.
• Ingen myelomrelaterad organpåverkan i övrigt.
• Kan ha benmärgsengagemang med plasmaceller <10 % och en liten M-komponent <30 g/L.

Plasmacellsleukemi

• Plasmaceller >20 % av leukocyter i perifert blod och/eller
• Plasmaceller i perifert blod >2 x 109/L.

Differentialdiagnoser

• MGUS – Monoklonal gammopati av oklar signifikans:
• Waldenströms makroglobulinemi (monoklonalt IgM).
• Amyloidos.
• Lymfom/leukemi.
• Heavy chain disease:
  • Sällsynt. Överproduktion av andra immunglobuliner än IgG/IgA/IgM
• Reaktiva förändringar vid infektion, autoimmuna sjukdomar eller leversjukdomar.

Behandling av myelom

• Behandlingsmål är att stabilisera sjukdomen och uppnå så lång tid med god sjukdomskontroll som möjligt.
• Behandlingen har förbättrats de senaste åren med längre överlevnad. De nya behandlingsmetoderna innefattar autolog stamcellstransplantation, proteashämmare, immunmodulerande läkemedel och monoklonala antikroppar.
• Ålder avgörande för behandling. Patienter upp till cirka 65–70 års ålder genomgår oftast högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation. Denna behandling är inte att föredra för äldre patienter på grund av hög risk för biverkningar.
• Inför högdosbehandlingen, ges ofta så kallad induktionsbehandling. Induktionsbehandlingen är oftast en kombination av minst tre olika läkemedel som syftar till bra sjukdomskontroll innan transplantation, samma kombination kan ges till äldre med möjlig dosanpassning och längre tids behandling i syfte att försöka uppnå samma resultat som vid transplantation.
• Underhållsbehandlingen till både yngre samt äldre kan övervägas, oftast består underhållsbehandlingen av 1-2 läkemedel som ges under en längre tid (fram till progress) och syftar till att förlänga och bibehålla det svaret som erhållits av primär behandling.
• Förebyggande behandling mot komplikationer innefattar bisfosfonat, infektionsprofylax och trombosprofylax.

Komplikationer

• Hyperkalcemiska kriser.
• Blödningar.
• Infektionssjukdomar:
  • En populationsbaserad fall-kontrollstudie från Sverige visar sju gånger ökad risk för bakteriell infektion och tio gånger ökad risk för virusinfektion vid myelom, jämfört med normalbefolkningen
• Akut njursvikt, ofta utlöst av urinvägsinfektion.
• Plasmacellerna kan bilda tumörer, plasmocytom, som ofta kan leda till ryggmärgskompression.

Prognos

• Myelom är en kronisk sjukdom som inte går att bota.
• Nya behandlingsmetoder har medfört ökad överlevnad:
  • Femårsöverlevnaden har stigit från 30 % 1990 till 45 % 2007
• Hög ålder, nedsatt njurfunktion, hyperkalcemi, uttalad osteolys och nedsatt allmäntillstånd ger sämre prognos.
• Målvärden överlevnad för patienter med symtomatiskt myelom enligt standardiserat vårdförlopp:
  • >90 % 3-årsöverlevnad hos patienter <66 år
  • >80 % 3-årsöverlevnad hos patienter 66–75 år
  • >70 % 3-årsöverlevnad hos patienter >75 år
  • >80 % relativ 5-årsöverlevnad hos patienter <66 år

Källor

• Nationellt vårdprogram myelom, RCC 2018
• Standardiserat vårdförlopp för myelom, RCC 2018
• Rajkumar SV, Kumar S. Myeloma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc 2016.