Porfyri

Basfakta

Definition

• Porfyri är en heterogen grupp ärftliga metaboliska sjukdomar som ger defekt enzym i hemsyntesen.
• Hem ingår i hemoglobin men har också betydelse för leverns nedbrytning av vissa ämnen. 
• Gemensamt för de olika porfyrierna är att ett av de åtta enzymerna i hemsyntesen har ändrad aktivitet:¹
• Enzymdefekterna medför att mellanstegsmetaboliter ansamlas och utsöndras
• Symtomen beror på mellanstegsmetaboliternas toxiska effekt på nervsystemet (akut porfyri) eller huden (kutan porfyri)^2-3

Förekomst

• Akut intermittent porfyri, AIP :
  • Sverige har sannolikt den högsta prevalensen av AIP i världen med cirka 1/10 000 individer⁴
  • AIP är mycket vanligare lokalt i vissa släkter och samhällen i Västerbotten och Norrbotten⁵
  • I Europa är i prevalensen 1–2 per 100 000 individer⁶
• Porfyria cutanea tarda, PCT:
  •  I Sverige är prevalensen på 1/10 000 individer⁷
• Erytropoetisk protoporfyri, EPP:
  • Prevalensen av EPP uppskattas internationellt till 2-5/1 000 000 och i Sverige 5/1 000 000^2,5
• Prevalensen för övriga porfyrisjukdomar i Sverige 
  • 1:100 000 porfyria variegata (PV)
  • 0,5:100 000 hereditär koproporfyri (HCP)⁵
• Homozygota porfyrier, ALAD-bristporfyri, kongenital erytropoetisk porfyri (CEP), hepatisk erytropoetisk porfyri (HEP) och X-bundet EPP är mycket ovanligt.⁵

Etiologi och patogenes

• Ändrad aktivitet i ett enzym i hemsyntesen kan ge anhopning av porfyrinförstadier och/eller porfyriner. Överskott av dessa toxiska metaboliter kan i sin tur utlösa porfyrisymtom.
• Metaboliterna orsakar fototoxiska reaktioner i huden vid hudporfyrier, och påverkar nervsystemet (CNS, perifera nerver och det autonoma nervsystemet) vid akuta porfyrier.²
• De flesta porfyrisjukdomar ärvs autosomalt dominant men har låg klinisk penetrans:⁸
  • Det innebär att barn har 50 % risk att ärva anlaget från en förälder som är anlagsbärare (den andra är frisk) men att långtifrån alla anlagsbärare utvecklar symtom (manifest porfyri)
  • 60-80% av anlagsbärare med AIP får aldrig några sjukdomsattacker (latent porfyri)⁹
  • Cirka 95% av alla anlagsbärare i Sverige är kända via Porfyricentrums register⁵

Predisponerande faktorer

• Hem ingår i hemoglobin men har också betydelse för leverns metabolisering av vissa ämnen.⁹
  • Vid akuta porfyrier kan anfallen utlösas av läkemedel, stress, fasta, alkohol, infektioner och hormoner.¹⁰
• Vid hudporfyrier är solljus den direkt utlösande faktorn.²
• Vid porfyria cutanea tarda kan järnöverskott, leversjukdom, virala hepatiter främst hepatit C och östrogen utlösa symtom.¹¹

ICD-10

• E80 Rubbningar i omsättningen av porfyrin och bilirubin
  • E80.0 Kongenital erytropoetisk porfyri (CEP)
  • E80.1 Porfyria cutanea tarda (PCT)
  • E80.2 Annan porfyri

ICD-10 Primärvård

• E802P Porfyri

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs med hjälp av biokemisk analys av metaboliter, se även Biokemisk utredning vid misstanke om porfyrisjukdom.   
• Om biokemiska markörer tyder på porfyri utförs genetisk utredning.
• Prov bör tas vid misstänkta symtom och misstanken stärks om det finns utlösande faktorer (som läkemedel eller menstruation vid akut porfyri) framförallt vid känd ärftlighet. 
• Utredning av misstänkt porfyri sker via Porfyricentrum, som finns vid Centrum för medfödda metabola sjukdomar (CMMS), Karolinska universitetssjukhuset, Solna
• Urin-, avförings- och blodprov skickas enligt särskild instruktion tillsammans med remiss. 
• För provtagningsinstruktioner, se Porfyri, utredning, Karolinska Universitetslaboratoriet
• Porfyricentrum genomför relevanta analyser utifrån angiven information och ger en sammanfattande bedömning och slutsats.
• Det är viktigt med tidig diagnos för förebyggande åtgärder.
• Personer i porfyrisläkter bör testas för anlaget med DNA-analys.
  • Vid akut porfyri bör testning ske före puberteten.⁹

Anamnes

• Porfyrisjukdomarna delas in i två huvudformer, akuta porfyrier och hudporfyrier.
• Vid porfyria variegata och hereditär koproporfyri förekommer både akuta och kutana symtom.

Akuta porfyrianfall

• Vid akut porfyri påverkas nervsystemet (CNS, perifera nerver och det autonoma nervsystemet) av metaboliter och ger akuta attacker under en till flera dagar. 
• Typiska symtom kan vara:
  • Oklara buksmärtor ibland med kräkning och förstoppning
  • Smärta, svaghet eller pares i extremiteter
  • Psykiska symtom i form av irritabilitet, ångest och depressivitet, mer sällan vanföreställningar och hallucinationer.
• Porfyrianfall kan ibland te sig dramatiska.
• Ofta finns utlösande faktorer:
  • Läkemedel, se förteckning på The drug database for acute porphyria
  • Hormoner (menstruation)
  • Stress
  • Infektioner
  • Kemikalier, lösningsmedel

Hudporfyri 

• EPP och PCT hör till hudporfyrier och ger enbart hudsymtom med symtom i solexponerad hud.
• EPP debuterar oftast under de första levnadsåren och mycket sällan efter tonåren.²
• EPP ger brännande stickande smärtor på solexponerade områden.
• PCT ger typiskt symtom först senare i vuxenlivet med en medelålder på 55 år vid debut.⁷
• Vid PCT blir huden skör, och blås- och ärrbildning uppstår i solbelyst hud som på handryggar. 

Kliniska fynd

Akuta symtom

• De akuta symtomen kommer i anfall som kan vara förenade med hypertoni, takykardi och hyponatremi.
• Vid akut porfyri förekommer typiskt mörkt rödfärgad urin utan hematuri. Urinen blir röd när den stått ljust i cirka en halvtimme.⁹
• Akuta symtom förekommer vid:
  • Akut intermittent porfyri, AIP
  • Hereditär koproporfyri, HCP
  • Porfyria variegata, PV
  • ALA-dehydratasbristporfyri, ALAD-P

Kutana symtom

• Vid EPP dominerar intensiv brännande stickande smärta i huden minuter till timmar efter att man varit i solen. Även indirekt solljus genom fönster kan ge symtom.
• PCT ger skör hud med blåsbildning sår och efterföljande ärr i solexponerad hud.
• Kutana symtom förekommer vid:
  • Porfyria cutanea tarda (PCT)
  • Erytropoetisk protoporfyri (EPP)
  • Kongenital erytropoetisk porfyri (CEP)
  • Hereditär koproporfyri (HCP), som är en blandform av porfyri med akuta och/eller kutana symtom
  • Porfyria variegata (PV), som är en blandform av porfyri med akuta och/eller kutana symtom

När remittera?

• Misstänkt porfyri skall remitteras för utredning.
• Utredning sker inom specialiserad vård via Porfyricentrum.
• Vid akuta symtom skall patienten remitteras akut till sjukhus

Behandling

Behandlingsmål

• Att förebygga och minska symtom av porfyri.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen är i grunden att förebygga och undvika solexposition vid hudporfyrier och utlösande faktorer vid akuta porfyrier. 

Hudporfyrier

• Lokalbehandling med kylande omslag, lokalt kortison och antihistamin kan lindra hudreaktionen vid EPP.¹²
• Det finns ett läkemedel, alfamelanotid, godkänt i EU, för att genom ökad bildning av melanin minska solkänsligheten vid EPP.¹³
•  PCT behandlas med flebotomi då järndepåer har betydelse för sjukdomen. 
  • I vissa fall lägger man till klorokinpreparat¹¹ 

Akuta porfyrier

• Nutritionsstatus och vätskebalans har betydelse för utvecklingen av akuta attacker.
• Patienter med känd akut porfyri kan instrueras i att initialt vila samt inta vätska och kolhydrater för att försöka häva attacken.^14-15
• Akuta attacker ska behandlas på sjukhus och vid svårare attacker ges hem i form av hemin (Normosang) vilket dämpar bildningen av porfyriner genom feedbackmekanism.^15-16
• Vid mer frekventa skov kan hempreparat ges förebyggande.¹⁶
• 2020 godkändes ett nytt preparat, Givorisan, som nedregelar ett enzym i hemsyntesen med hjälp av RNA-interferens för att förebygga akuta porfyriattacker vid AIP, HCP och VP.^16-17
• Vid svår sjukdom och frekventa attacker kan levertranplantation vara aktuellt. 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet beror på sjukdomaktiviteten som i många fall kan påverkas genom anpassad livsföring.
• Det är viktigt med tidig diagnos och kartläggning av anlagsbärare för att kunna vidta förebyggande åtgärder.
• Porfyri har god prognos då man kan förebygga symtom men det kräver anpassning av livsföringen vilket medför en begränsning som kan påverka livskvaliteten.¹⁰
• Akuta porfyriattacker är potentiellt livshotande men med tidig intervention och förebyggande behandling är nu dödligheten i en akut attack i Sverige nära noll.⁹
• AIP ger ökad risk för primär levercancer, patienter med anlaget skall undersökas med ultraljud enligt särskilt screeningprogram.^9-10

Uppföljning

Plan

• Patienter med porfyri kan följas upp av primärvården, men i praktiken sker detta ofta hos internmedicinare, endokrinologer eller andra specialister med erfarenhet av akut porfyrivård

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om porfyri
• Se dokument om respektive form av porfyri för hänvisning till specifik patientinformation.

Patientföreningar

• Riksföreningen mot Porfyrisjukdomar (RMP)