Porfyria cutanea tarda,PCT

Basfakta

Definition

• Porfyri är en heterogen grupp metabola sjukdomar där de flesta ärvs i autosomalt dominant form med låg klinisk penetrans:
  • Gemensamt för de olika formerna av porfyri är att ett av de åtta enzymerna i hemsyntesen har ändrad aktivitet.
  • Enzymdefekterna medför att mellanstegsmetaboliter ansamlas och utsöndras
  • Symtomen beror på metaboliternas toxiska effekt på nervsystemet (akut porfyri) eller huden (kutan porfyri)
  • Vid hudporfyrin porfyria cutanea tarda (PCT) råder nedsatt aktivitet i det femte enzymet i hemsyntesen, uroporfyrinogendekarboxylas (UPGD, också kallad UROD internationellt).
  Hemsyntesen

Förekomst

• PCT är den vanligaste av alla porfyrier internationellt.¹
• Prevalensen i Sverige uppskattas till cirka 1/10 000 invånare.²
• Symtomen debuterar ofta i medelåldern (medelålder 55 år vid debut)²

Etiologi och patogenes

• Vid porfyria cutanea tarda (PCT) råder nedsatt aktivitet i det femte enzymet i hemsyntesen vilket leder till en ansamling av porfyriner, huvudsakligen i levern och därifrån transporteras porfyrinerna ut till huden.
• När porfyrinerna i huden utsätts för solljus bildar de toxiska föreningar med syre vilket orsakar hudsymtom vid solexposition.
• Det finns två huvudsakliga former av PCT. En ärftlig familjär form hos cirka 25 % och en sporadisk form hos cirka 75 % av PCT-patienterna:²
  • Sporadisk form:
    • UPGD-aktiviteten är bara nedsatt i levern under perioder med kliniska symtom och är inte associerad med UPGD-gendefekt
    • Vanligare hos män¹
  • Familjär form:
  • Denna form av PCT ärvs autosomalt dominant och har låg klinisk penetrans
  • Ger ofta symtom tidigare och förekommer hos både kvinnor och män¹
• PCT associeras med hemokromatos och järnöverskott i levern (högt ferritin).
• Patienterna har ofta lätt påverkade leverprover.

Predisponerande faktorer

• Vid sporadisk form verkar det finnas en genetisk predisposition hos de personer som får sjukdomen.¹
• Vid både familjär och sporadisk form har utlösande och upprätthållande faktorer en stor roll för påverkan på enzymaktiviteten och utveckling av symtom:¹
• Järnöverskott (hemokromatosanlag)
• Alkohol
• Östrogenbehandling
• Viral hepatit (framför allt hepatit C) och hivinfektion

ICD-10

• E80 Rubbningar i omsättningen av porfyrin och bilirubin
  • E80.1 Porfyria cutanea tarda (PCT)

ICD-10 Primärvård

• E802P Porfyri

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska hudsymtiom med hudskörhet, vätskefyllda blåsor (bullae) och svårläkta sår på ljusexponerade områden.
• Ökad utsöndring av porfyriner i urin. 
• Ärftlig och sporadisk typ skiljs ofta åt genom bestämning av enzymaktivitet i erytrocyter. Vid nedsatt aktivitet kompletteras utredningen med DNA-analys.¹

Differentialdiagnoser

• Bullösa hudsjukdomar, se blåsor på huden
• Andra fotodermatoser, se polymorf ljusdermatit
• Två sällsynta porfyrier, hereditär koproporfyri (HCP) och porfyria variegata (PV), kan ge samma hudsymtom som PCT. Dessa varianter kan också ge akuta symtom.
• Pseudoporfyria cutanea tarda är ett tillstånd med kutana symtom som vid PCT men med normal utsöndring och sammansättning av porfyriner. Pseudoporfyri kan  utlösas av vissa läkemedel.³
• Vid leversjukdomar förekommer ibland förhöjd utsöndring av koproporfyriner i urinen.⁴

Anamnes

• Typiska symtom är vätskefyllda blåsor och hudskörhet på hud som exponerats för solljus.
• Hudförändringarna kan utvecklas långsamt och patienten är inte nödvändigtvis medveten om sammanhanget mellan solexponering och utbrott
• Ärr och pigmentförändringar kan uppkomma i efterförloppet.

Kliniska fynd¹

• Vesikler och bullae på ljusexponerad hud som kan bli flera centimeter stora.
• De flesta patienter har förändringar på handryggar.
• Hudskörheten gör huden känslig även för lindrigt trauma och ofta ses ytliga erosioner med skorpbildning.
• Bullae kan vara hemorragiska men är sällan smärtsamma.
• Eventuellt pigmentförändringar och ärr.
• Ofta ökad behåring (hirsutism).
• Små vita papler (milier) förekommer.

• Foto: Porfyricentrum
• Foto: Porfyricentrum
• Foto: Porfyricentrum
• Foto: Porfyricentrum

Kompletterande undersökningar i primärvården⁵

• Laboratorieutredning krävs för att fastställa diagnosen.
• Vid misstanke om porfyrisjukdom ska prov (urin, blod och feces) skickas till Porfyricentrum, tillsammans med remiss (se provtagningsanvisningar Porfyricentrum)
  • Porfyricentrum finns vid Centrum för medfödda metabola sjukdomar (CMMS), Karolinska universitetssjukhuset, Solna
• Porfyricentrum genomför relevanta biokemiska analyser och DNA-testning utifrån angiven information och ger en sammanfattande bedömning och slutsats.

Andra undersökningar

• Kontroll av järndepåer, leverprover.
• Eventuellt utredning av hemokromatos (HFE)-anlag, hepatit B och C samt hiv-serologi.
• Ultraljud av lever vid misstanke om leversjukdom.
• Njurfunktionstest vid misstänkt njursvikt.

När remittera?

• Patienten kan utredas, behandlas och följas upp av primärvården, men i praktiken sker detta oftast på sjukhus eller hos hudläkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Målet är att minska symtom.

Behandlingen i korthet⁶

• I första hand flebotomier för att minska järndepåerna.
• Alternativt eller som tilläggsbehandling klorokinfosfat:
• Klorokin driver ut porfyrinöverskott ur levern. Det leder till en övergående ökad porfyrinutsöndring i urin

Egenbehandling

• Minska solexposition vid förhöjda porfyriner i urin genom att:
  • Använda solkräm 
  • Täcka huden med kläder

Förebyggande åtgärder

• Patienter med PCT bör undvika:
  • Järntillskott
  • Alkohol
  • Östrogen

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hudsymtomen minskar med behandling men det tar ofta flera månader.³
• Recidiv förekommer.

Komplikationer

• Ökad risk för leverpåverkan och levercancer:
  • Risken för levercancer minskar betydligt med behandling⁷

Prognos

• Prognosen är god med behandling om inte samtidig leversjukdom föreligger.

Uppföljning

• Årlig  kontroll rekommenderas med kontroll av porfyriner i urin (skickas till Porfyricentrum).

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om porfyri
• Information om PCT (Porfyricentrum)
• Riksföreningen mot Porfyrisjukdomar (RMP)

Patientföreningar

• Riksföreningen mot Porfyrisjukdomar (RMP)