Tymom

Basfakta

Definition

• Ett tymom är den vanligaste primära tumören i främre, övre mediastinum^1-3
• Tumören uppstår från rester av tymiska epitelceller.
• Tymom är de vanligaste inkapslade tumörerna som växer lokalt och som kan vara benigna eller maligna.
• De klassificeras i förhållande till sin invasivitet.

Förekomst

• Tymom är de vanligaste neoplasin i främre mediastinum och utgör 20–25 % av alla mediastinala tumörer och 50 % av alla främre mediastinala utfyllnader.
• Ålder och kön:
  • Uppstår vanligtvis i 40–60-årsåldern, genomsnittsåldern är 52 år
  • Tymom förekommer också hos barn, men är sällsynt. Barn har dock oftare symtom än vuxna
  • Det finns inga könsskillnader

Etiologi och patogenes

• Cirka 3/4 av alla tymom förknippas med paraneoplastiska syndrom som myasthenia gravis, aplasi av röda blodkroppar, pemfigus, dermatomyosit, systemisk lupus erytematosus, syndrom med otillräckligt antidiuretisk hormonsekretion och immunoglobulinbrist.
• Cirka hälften av patienterna med tymom har myasteni, och motsatt har cirka 15 % av patienterna med myasteni tymom.
• Eaton-Lamberts syndrom har också rapporterats vara relaterat till tymom.
• Färre än 10 % av patienterna med tymom har aplasi av röda blodkroppar, men motsatt har cirka 50 % av patienterna med aplasi av röda blodkroppar tymom och svarar gynnsamt på tymektomi.
• Cirka 10 % av patienter med tymom utvecklar immunglobulinbrist.

Tymus

• Tymus är ett lymforgan som är lokaliserat i främre delen av mediastinum framför de stora blodkärlen och perikardiet. Körteln sträcker sig lateralt till nervus phrenicus.
• Tidigt i livet är tymus ansvarigt för utveckling och mognad av cellmedierade immunologiska funktioner.
• Tymus är sammansatt av i huvudsak epitelceller och lymfocyter.
• Prekursorceller migrerar till tymus och differentierar för att bli lymfocyter.
• De flesta av dessa lymfocyter förstörs, men de kvarstående cellerna migrerar ut i vävnaden och blir T-lymfocyter.
• Tymuskörteln når sin maximala vikt i puberteten och tillbakabildas därefter.
• Tymom, den vanligaste neoplasin i främre mediastinum, uppstår från epitelceller i tymus.

Patologi

• Det föreligger inte någon tydlig histologisk skillnad mellan benignt och malignt tymom.
• Tymomets benägenhet att bli malignt bestäms av dess invasivitet.
• Maligna tymom kan invadera blodkärl, lymfkärl och omkringsliggande strukturer i mediastinum.
• Som en följd av tillväxt kan tumören efterhand trycka på lungor, hjärta, matstrupe och ge symtom från dessa organ.
• Blödning kan förekomma i stora tumörer som en följd av nekros.

Predisponerande faktorer

• Paraneoplastiska sjukdomar (se ovan).

ICD-10

• C37 Malign tumör i tymus
• D15 Benign tumör i andra och icke specificerade organ i brösthålan
  • D15.0 Benign tumör i tymus
• D47 Andra tumörer av osäker eller okänd natur i lymfatisk, blodbildande och besläktad vävnad
  • D47.7 Andra specificerade tumörer av osäker eller okänd natur i lymfatisk, blodbildande och besläktad vävnad

ICD-10 Primärvård

• D15- Benign tumör i andra och icke specificerade intratorakala organ
• D47-P Tumör av osäker eller okänd natur i lymfatisk, blodbildande och besläktad vävnad UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska radiologiska fynd vid röntgen och CT.

Differentialdiagnoser

• Lymfom:
  • Är vanligtvis en dåligt avgränsad, lobulär massa med lymfadenopati även på andra ställen
• Germinalcellstumör:
  • Förekommer hos yngre patienter och uppvisar stora cystiska områden, fett och förkalkningar
• Retrosternal struma:
  • Har ofta ett samband med tyreoidea
• Metastatisk adenopati.

Anamnes

• En tredjedel av tymompatienterna är asymtomatiska.
• En tredjedel uppvisar symtom på kompression, som tungandning, sväljningsbesvär, heshet och bröstsmärtor.
• En tredjedel uppvisar symtom som tyder på åtföljande sjukdomar som myasthenia gravis.

Kliniska fynd

• Beror på hur långt framskridet tillståndet är.
• I tidiga stadier är kliniskt status normalt, senare kan det föreligga tecken på kompression av vena cava superior och/eller kardiorespiratoriska symtom.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Laboratorieprover kan visa anemi, trombocytopeni eller neutropeni.

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Diagnosen kan ställas med en vanlig thoraxbild, som ofta visar utvidgat mediastinum och förtätning i det retrosternala, främre mediastinum⁴
  • Lesionen visar som en slät förtätning i övre hälften av thorax och ligger över den övre delen av hjärtskuggan vid övergången mellan hjärtat och de stora kärlen
  • Förtätningen projiceras ofta in i en av thoraxhalvorna
• CT:
  • Används ofta för att fastställa utbredningen av massan i förhållande till preoperativa förberedelser, för att påvisa lokal inväxt, thorakala metastaser och fjärrmetastaser som vägledning för biopsi⁵
  • CT med kontrast är bäst för att visa sambandet mellan tymom och omgivande vaskulära strukturer
  • CT och MR kan visa cystiska förändringar, nekros eller blödning i tumören
• Nukleärmedicin:⁶
  • Kan göras med tallium-201 som skiljer mellan normal tymus, lymfoid follikulär hyperplasi och tymom hos patienter med myasteni
  • Indium-111-oktreotid eller 18-fluoro-2-deoxy-D-glukos (FDG) positronemissionstomografi (PET)
• Biopsi + histologi:
  • Biopsimaterial och/eller borttagande tumör visar typiska histologiska egenskaper och gör det möjligt att stadieindela med hänsyn till eventuell adjuvant behandling
  • Kan också vara viktigt differentialdiagnostiskt i förhållande till lymfom

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Botande för de benigna formerna.
• Symtomatisk och livsförlängande för de maligna formerna.

Allmänt om behandlingen

• Benign tumör:
  • Behandlingen av tidig, benign och inkapslad tumör är kirurgisk resektion som ger låga recidivfrekvenser
• Malign tumör:
  • Kirurgi + cytostatikabehandling + eventuell strålbehandling⁷
  • Som cytostatika används kombinationer av etoposid, doxorubicin, cisplatin och steroider⁸
• Preoperativa förberedelse:r
  • Patienter med myasthenia gravis och tymom bör få sina tillstånd optimerade före ingreppet med kolinesterashämmere och vid behov plasmaferes⁹

Stadieindelning (Masaoka Staging System of Thymomas and Corresponding Therapy)¹⁰

• Stadium I:
  • Inkapslad tumör utan tecken på makroskopisk eller mikroskopisk invasion
  • Behandlas med komplett kirurgisk excision
• Stadium II:
  • Makroskopisk invasion i det mediastinala fettet eller pleura eller mikroskopisk invasion i kapseln
  • Behandlas med komplett kirurgisk excision och postoperativ strålbehandling för att begränsa möjligheten för lokalt recidiv
• Stadium III:
  • Invasion av perikardiet, stora blodkärl eller lungorna
  • Behandlas med komplett kirurgisk excision och postoperativ strålbehandling för att begränsa möjligheten för lokalt recidiv
• Stadium IV:
  • Pleural eller perikardiell metastatisk spridning
  • Behandlas med borttagning av stora delar av tumören (debulking), strålbehandling och cytostatikabehandling
• Stadium V:
  • Lymfatisk eller hematogen spridning
  • Behandlas med kirurgisk debulking, strålbehandling och cytostatikabehandling

Läkemedelsbehandling

• Cytostatika används vid behandling av invasivt eller metastatiskt tymom och vid ofullständig resektion eller icke-resektabel tumör.

Kirurgi

• Den initiala behandlingen är i de flesta fall kirurgisk.
• Kirurgisk excision gör det möjligt att fastställa tumörens histologiska egenskaper och stadium som är avgörande för att bestämma behovet av adjuvant behandling.
• Prognosen baseras på tumörens makroskopiska egenskaper vid operationen, inte de histologiska egenskaperna.
• Benigna tumörer är icke-invasiva och inkapslade.
• Maligna tumörer definieras efter lokal invasion i tymuskapseln eller omgivande vävnad.
• Masaoka stadieindelning av tymom är det mest accepterade systemet.

Strålbehandling

• Dokumentationen indikerar att alla tymom, med undantag för helt inkapslade stadium I-tumörer, har nytta av adjuvant strålbehandling.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tymom är långsamt växande tumörer.
• Efter kirurgi kan det ta minst tio år innan de recidiverar, därför är data på korttidsöverlevnad av föga intresse.

Komplikationer

• Inväxt i närliggande organ och metastasering.
• Strålperikardit, strålpneumonit och lungfibros som en följd av strålbehandling förekommer.

Prognos

• Prognosen är sämre för patienter med symtomatisk tymom eftersom dessa patienter löper större risk att ha ett malignt tymom.
• Den 15-åriga överlevnadsfrekvensen för en person med invasivt tymom är 12,5 %, medan den är 47 % hos en person med et icke-invasivt tymom.
• Döden beror ofta på hjärttamponad eller andra kardiorespiratoriska komplikationer.

Uppföljning

• Recidiv efter primärbehandling för tymom kan komma efter 10–20 år.
• Dessa patienter för således följas upp med kontroller under resten av livet.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tymom