Vitamin B12-brist
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EHA (European Hematology Association)? Lämna din e-postadress här »
Definition
- Det saknas en vedertagen definition av tillståndet.
- Brist på vitamin B12 kan vara såväl klinisk (med symtom) som subklinisk (utan symtom):
- Bristen kan leda till olika sjukdomar, såsom megaloblastisk anemi och olika neuropsykiatriska symtom
Bakgrund och epidemiologi
- Klinisk vitamin B12-brist är ovanlig, medan subklinisk sjukdom är mycket vanligare.
- Förekomsten av vitamin B12-bristen ökar med åldern.
Etiologi och patogenes
- Vitamin B12 är nödvändigt och centralt för DNA-syntes i alla kroppens celler.
- Vitamin B12 absorberas i terminala ileum, bundet till intrinsic factor (IF) som produceras i parietalceller i magsäcken.
- Brist på vitamin B12 kan orsakas av otillräckligt intag, dåligt upptag av vitamin B12 (malabsorption), kemisk inaktivering, ärftliga störningar i transport eller metabolism av vitamin B12.
- Orsaker: autoimmun orsak (perniciös anemi), atrofisk gastrit eller aklorhydri, läkemedel som protonspumphämmare (PPI) och/eller H2-receptorblockerare (>12 månader) och metformin (>4 månader), dietär orsak (ovanligt vid normal kost), alkoholöverkonsumtion, brist på IF vid gastrektomi, sjukdom i ileum (Crohns sjukdom, celiaki), tarminfektion (Giardia lamblia), Whipples sjukdom, resektion av tunntarmen, genetisk orsak (transkobalamin II-brist).
ICD-10
- D51 Anemi på grund av vitamin B12-brist
Anamnes och kliniska fynd
- Bör misstänkas vid:
- Oförklarlig (makrocytär)anemi
- Oförklarliga neuropsykiatriska symtom och/eller demenstillstånd, särskilt hos äldre
- Neuropatier
- Gastrointestinala manifestationer: tungsår, anorexi, diarré utan annan god förklaring
- Symtom/tecken:
- Tecken på anemi: blekhet, svaghet, trötthet, dyspné vid ansträngning
- Atrofisk glossit (slät, röd tunga) och angulär cheilit vid perniciös anemi
- Minskad aptit
- Psykiska förändringar
- Symmetriska parestesier – kan vara ett tecken till neurologisk skada
- Ostadig gång
- Kognitiv svikt, eventuellt demens
- Status:
- Neurologiska bortfall:
- Nedsatt vibrationssinne, nedsatt proprioception (felaktig bedömning av rörelser i perifera leder)
- Parestesier
- Svaga reflexer
- Ataxi, ostadig gång och positiv Romberg är sena symtom på baksträngsmyelopati
- Neurologiska bortfall:
Diagnostik och undersökning
- Normalvärden för vitamin B12 ligger kring 150–650 pmol/L:
- Värden under 100 pmol/L ger en mycket hög sannolikhet för vitamin B12-brist
- Värden mellan 100–250 pmol/L tolkas som en gråzon där vidare utredning rekommenderas
- Värden över 250 pmol/L gör vitamin B12-brist osannolik
- Utredning vid värden i gråzonen:
- Normalt MMA (metylmalonat) utesluter vitamin B12-brist
- MMA-värden över 0,75 µmol/L gör vitamin B12 mycket sannolik. Det finns ingen konsensus kring lätt ökade värden av MMA-värden (mellan 0,34/0,37–0,72/0,75 µmol/L). Såväl uppföljning av värdet med behandling, utan behandling som direkt behandling rekommenderas
- Njursvikt kan ge högre MMA-värden utan att vitamin B12-brist föreligger
- Homocystein (Hcy) kan användas som screeningsmetod för att utesluta såväl folat- som vitamin B12-brist.
- Etiologisk utredning rekommenderas hos alla där annan orsak än nutritionsorsakad vitamin B12-brist misstänks, särskilt hos yngre personer, där gastroskopi är förstahandsval. Hos patienter som inte kan eller vill genomgå gastroskopi kan anti-TG (celiaki?), pepsinogen och gastrin (atrofisk gastrit?) bestämmas.
- Hos äldre patienter med begränsad livslängd kan man avstå från vidare etiologisk utredning.
Differentialdiagnoser
- Folatbrist
- Myelodysplastiskt syndrom.
- Hypotyreos.
- Perifer neuropati.
Allmänt
- Hos patienter med otillräckligt intag rekommenderas peroral behandling.
- Patienter med icke-reversibla orsaker (atrofisk gastrit läker aldrig ut) behöver livslång behandling med vitamin B12, antingen peroralt eller intramuskulärt.
Egenbehandling
- Otillräckligt intag (till exempel hos veganer/vegetarianer):
- Multivitaminer eller koständringar (till exempel ökat intag av berikade produkter)
Läkemedelsbehandling
- Peroral behandling:
- I normaltillståndet kan 1–2 mg cyanokobalamin rekommenderas
- Intensivbehandling med 1 mg 2 tabletter 2 gånger dagligen i en månad kan övervägas hos patienter med neurologiska symtom eller vitamin B12 <100 pmol/L (alternativt intramuskulärt, se nedan)
- Underhållsdos 1 mg dagligen
- Intramuskulär behandling:
- Intramuskulär behandling med cyanokobalamin eller hydroxokobalamin kan övervägas initialt, hos patienter som har förhållanden som gör att de inte tar upp vitamin B12 eller vid uteblivet behandlingssvar
- Intensivbehandling består av till exempel hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt 3 dagar i veckan i 2–3 veckor
- Underhållsdos 1 mg med 1–3 månaders intervall
- Behandling med vitamin B12 gör att det sker en ökning av erytropoesen vilket leder till ökad förbrukning av järn och folat. Behandling av folat- och järnbrist rekommenderas vid brist.
Förlopp
- Progredierande utan behandling.
Prognos
- God vid given behandling, innan irreversibla neurologiska skador har uppkommit.
Komplikationer
- Perniciös anemi, neuropsykiatriska symtom, kognitiv svikt, demens. Polyneurit, ataxi. Ökad risk för ventrikelcancer vid atrofisk gastrit.
Uppföljning
- Hb, retikulocyter, järnstatus och folat efter 1–2 veckor.
- Årligen Hcy, Hb, järnstatus.
Källor
- Langan RC, Goodbred AW. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. Am Fam Physician 2017; 96(6): 384-389.
- Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17040.
- Livsmedelsverket. Vitamin B12. 2018 (hämtad 2019-02-28).
- Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency – A 21st century perspective. Clin Med (Lond) 2015; 15: 145 – 50.
- Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017; 129(19): 2603-11.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen ASH (American Society of Hematology)? Lämna din e-postadress här »
-
NetdoktorPro rapporterar från ASCO och EHA
Här samlar vi kongressrapporter, intervjuer och de största nyheterna från årets ASCO- samt EHA-möte.
-
Follikulära lymfom
Follikulära lymfom är inte botbara, det vill säga kroniska. Förloppet varierar mycket mellan individer och det går att leva länge även efter upprepade återfall. Det sker en snabb utveckling av nya läkemedel som på sikt kommer att förbättra överlevnaden ytterligare.
-
Överläkaren: “De kommer säkert få nobelpris för Car-T”
Med lymfatiska maligniteter i fokus bevakade överläkare och docent Hans Hagberg den årliga amerikanska hematologikongressen ASH. Immunterapi med Car-T och bispecifika antikroppar är hetare än någonsin.
-
Kongressrapport från ASH - hematologinyheter du inte får missa
Färska resultat från studier kring lymfoproliferativa sjukdomar, klonal hematopoes och patofysiologi, akut myeloisk leukemi och allogen stamcellstransplantation. Dessa sammanfattar professor Gunnar Juliusson i sin kongressrapport från ASH 2021 här.
-
Ökad överlevnad vid multipelt myelom – Hopp om ett botemedel
Under årets ASCO-möte presenterades flera spännande nyheter, som har stor betydelse för patienter med myelom. I den här kongressrapporten har hematologispecialisten Hareth Nahi valt att fokusera på multipelt myelom.
-
Lymfangit
-
ASCO 2021: Fem snabba med myelomspecialisten Hareth Nahi
Här berättar Hareth Nahi, specialist i hematologi, om de största nyheterna, men även vad han tyckte om kongressen och vad han saknade.
-
Myelofibros
Man skiljer mellan primär och sekundä myelofibros. Den primära varianten är en egen entitet i förhållande till annan myeloproliferativ sjukdom, medan sekundär typ innebär benmärgsfibros till följd av en annan sjukdom.