Vitamin B12-brist

Definition

• Det saknas en vedertagen definition av tillståndet.
• Brist på vitamin B12 kan vara såväl klinisk (med symtom) som subklinisk (utan symtom):
  • Bristen kan leda till olika sjukdomar, såsom megaloblastisk anemi och olika neuropsykiatriska symtom

Bakgrund och epidemiologi

• Klinisk vitamin B12-brist är ovanlig, medan subklinisk sjukdom är mycket vanligare.
• Förekomsten av vitamin B12-bristen ökar med åldern.

Etiologi och patogenes

• Vitamin B12 är nödvändigt och centralt för DNA-syntes i alla kroppens celler.
• Vitamin B12 absorberas i terminala ileum, bundet till intrinsic factor (IF) som produceras i parietalceller i magsäcken.
• Brist på vitamin B12 kan orsakas av otillräckligt intag, dåligt upptag av vitamin B12 (malabsorption), kemisk inaktivering, ärftliga störningar i transport eller metabolism av vitamin B12.
• Orsaker: autoimmun orsak (perniciös anemi), atrofisk gastrit eller aklorhydri, läkemedel som protonspumphämmare (PPI) och/eller H2-receptorblockerare (>12 månader) och metformin (>4 månader), dietär orsak (ovanligt vid normal kost), alkoholöverkonsumtion, brist på IF vid gastrektomi, sjukdom i ileum (Crohns sjukdom, celiaki), tarminfektion (Giardia lamblia), Whipples sjukdom, resektion av tunntarmen, genetisk orsak (transkobalamin II-brist).

ICD-10

• D51 Anemi på grund av vitamin B12-brist

Anamnes och kliniska fynd

• Bör misstänkas vid:
  • Oförklarlig (makrocytär)anemi
  • Oförklarliga neuropsykiatriska symtom och/eller demenstillstånd, särskilt hos äldre
  • Neuropatier
  • Gastrointestinala manifestationer: tungsår, anorexi, diarré utan annan god förklaring
• Symtom/tecken:
  • Tecken på anemi: blekhet, svaghet, trötthet, dyspné vid ansträngning
  • Atrofisk glossit (slät, röd tunga) och angulär cheilit vid perniciös anemi
  • Minskad aptit
  • Psykiska förändringar
  • Symmetriska parestesier – kan vara ett tecken till neurologisk skada
  • Ostadig gång
  • Kognitiv svikt, eventuellt demens
• Status:
  • Neurologiska bortfall:
    • Nedsatt vibrationssinne, nedsatt proprioception (felaktig bedömning av rörelser i perifera leder)
    • Parestesier
    • Svaga reflexer
    • Ataxi, ostadig gång och positiv Romberg är sena symtom på baksträngsmyelopati

Diagnostik och undersökning

• Normalvärden för vitamin B12 ligger kring 150–650 pmol/L:
  • Värden under 100 pmol/L ger en mycket hög sannolikhet för vitamin B12-brist
  • Värden mellan 100–250 pmol/L tolkas som en gråzon där vidare utredning rekommenderas
  • Värden över 250 pmol/L gör vitamin B12-brist osannolik
• Utredning vid värden i gråzonen:
  • Normalt MMA (metylmalonat) utesluter vitamin B12-brist
  • MMA-värden över 0,75 µmol/L gör vitamin B12 mycket sannolik. Det finns ingen konsensus kring lätt ökade värden av MMA-värden (mellan 0,34/0,37–0,72/0,75 µmol/L). Såväl uppföljning av värdet med behandling, utan behandling som direkt behandling rekommenderas
  • Njursvikt kan ge högre MMA-värden utan att vitamin B12-brist föreligger 
• Homocystein (Hcy) kan användas som screeningsmetod för att utesluta såväl folat- som vitamin B12-brist. 
• Etiologisk utredning rekommenderas hos alla där annan orsak än nutritionsorsakad vitamin B12-brist misstänks, särskilt hos yngre personer, där gastroskopi är förstahandsval. Hos patienter som inte kan eller vill genomgå gastroskopi kan anti-TG (celiaki?), pepsinogen och gastrin (atrofisk gastrit?) bestämmas.
• Hos äldre patienter med begränsad livslängd kan man avstå från vidare etiologisk utredning.  

Differentialdiagnoser

• Folatbrist
• Myelodysplastiskt syndrom.
• Hypotyreos.
• Perifer neuropati.

Allmänt

• Hos patienter med otillräckligt intag rekommenderas peroral behandling.
• Patienter med icke-reversibla orsaker (atrofisk gastrit läker aldrig ut) behöver livslång behandling med vitamin B12, antingen peroralt eller intramuskulärt.

Egenbehandling

• Otillräckligt intag (till exempel hos veganer/vegetarianer):
  • Multivitaminer eller koständringar (till exempel ökat intag av berikade produkter)

Läkemedelsbehandling

• Peroral behandling:
  • I normaltillståndet kan 1–2 mg cyanokobalamin rekommenderas
  • Intensivbehandling med 1 mg 2 tabletter 2 gånger dagligen i en månad kan övervägas hos patienter med neurologiska symtom eller vitamin B12 <100 pmol/L (alternativt intramuskulärt, se nedan)
  • Underhållsdos 1 mg dagligen
• Intramuskulär behandling:
  • Intramuskulär behandling med cyanokobalamin eller hydroxokobalamin kan övervägas initialt, hos patienter som har förhållanden som gör att de inte tar upp vitamin B12 eller vid uteblivet behandlingssvar
  • Intensivbehandling består av till exempel hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt 3 dagar i veckan i 2–3 veckor
  • Underhållsdos 1 mg med 1–3 månaders intervall
• Behandling med vitamin B12 gör att det sker en ökning av erytropoesen vilket leder till ökad förbrukning av järn och folat. Behandling av folat- och järnbrist rekommenderas vid brist. 

Förlopp

• Progredierande utan behandling.

Prognos

• God vid given behandling, innan irreversibla neurologiska skador har uppkommit. 

Komplikationer

• Perniciös anemi, neuropsykiatriska symtom, kognitiv svikt, demens. Polyneurit, ataxi. Ökad risk för ventrikelcancer vid atrofisk gastrit.

Uppföljning

• Hb, retikulocyter, järnstatus och folat efter 1–2 veckor.
• Årligen Hcy, Hb, järnstatus. 

Källor

• Langan RC, Goodbred AW. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. Am Fam Physician 2017; 96(6): 384-389. 
• Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17040. 
• Livsmedelsverket. Vitamin B12. 2018 (hämtad 2019-02-28). 
• Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency – A 21st century perspective. Clin Med (Lond) 2015; 15: 145 – 50. 
• Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017; 129(19): 2603-11.