Aktinisk keratos

Bakgrund och epidemiologi

Personer som har exponerats för intensivt solljus under många år löper störst risk att få aktinisk keratos. Över 80 procent av lesionerna förekommer i de hudområden som är mest utsatta för solljus, såsom huvud, hals, underarmar och händer. Frekvensen ökar med stigande ålder och är vanligare bland män. Uppskattningsvis har cirka 60 procent av alla predisponerade personer, som är äldre än 40 år, minst en aktinisk keratos.

Etiologi och patogenes

I förhållande till normala celler har dysplastiska celler en ökad genetisk instabilitet till följd av kromosomförändringar. En viktig orsak till den genetiska instabiliteten i keratinocyterna är UVB-strålning (våglängd 290–320 nm) i solljus, men även andra former av joniserande strålning kan ha betydelse.

Aktinisk keratos förekommer ofta hos ljushyade personer (hudtyp 1 och 2), som har varit exponerade för en stor kumulativ dos UVB. Aktiniska keratoser kan även ses i ökande grad hos immunsupprimerade patienter, särskilt hos transplanterade.

Cancerrisk

Aktinisk keratos har potential att progrediera till skivepitelcancer. Även om de flesta fall av aktinisk keratos inte progredierar till cancer och omkring 25 procent går tillbaka spontant, så uppstår nästan 60 procent av alla fall av skivepitelcancer från aktiniska keratoser. Beräkningar av risken för malign transformation varierar betydligt – endast 1 av 1 000 lesioner per år utvecklas till skivepitelcancer. Efter att skivepitelcancer har uppstått är risken för metastaser beräknad till 0,5–3,3 procent. Cancerrisken är större vid högre ålder, då cancern även blir aggressivare och växer snabbare. Här rekommenderas alltså en omvänd åldersdiskriminering: det är viktigare att behandla en 90-åring än en 60-åring för aktiniska keratoser.

Klinisk bild

Aktinisk keratos induceras av ultraviolett ljus och utvecklas under flera år till hudförändringar som ofta är skrovliga, fjällande och ljusa till rödbruna papler och plack. Hudförändringarna är vanligen asymtomatiska, men några kan ge klåda eller sveda. Förändringarna förekommer ofta i flera lesioner samtidigt och omgivande hud är i regel präglad av solskada. Infiltration är tecken på malignitetsutveckling med invasiv tillväxt.

Diagnos

Diagnosen ställs på de typiska hudförändringarna. Det är inte nödvändigt med histologisk undersökning utom i fall där det finns misstanke om malign utveckling. Det är ofta lättare att palpera lesionerna än att se dem. Lesionens tjocklek varierar från atrofisk till hypertrofisk, storleken från en millimeter till flera centimeter. Ofta ses multifokala förändringar, lokaliserade till solexponerad hud, särskilt i ansiktet, på öronbrosket, handryggen eller skalpen. Kan vara makulära eller papulära, kanske också erytematösa.

Upp till 25 procent av de aktiniska keratoserna regredierar spontant om solexponeringen upphör eller avtar, vilket skiljer dem från skivepitelcancer. Biopsi rekommenderas vid osäker klinisk diagnos. Vid utbredda förändringar och vid misstanke om malign utveckling ska patienten remitteras till hudläkare.

Differentialdiagnoser

Benigna inflammatoriska förändringar, skivepitelcancer, diskoid lupus eythematosus, lichen planus och basalcellscancer av ytlig typ.

Behandling

De vanliga behandlingsformerna är kryoterapi, läkemedelsbehandling med krämer eller fotodynamisk behandling. Vid läkemedelsbehandling är responsen snabbast i ansiktet och långsammast på armarna. Det finns stora nationella skillnader huruvida behandlingarna utförs hos hudläkare eller allmänmedicinare. I de landsting där man har tillräckliga hudläkarresurser och/eller -ambitioner är man rörande överens om att handläggningen av aktiniska keratoser är svår och bör skötas av hudspecialist. I övriga landsting gör allmänmedicinaren rätt i att lära sig ett preparat väl och huvudsakligen hålla sig till det. När det gäller fjällande hyperkeratotiska/hypertrofa aktiniska kratoser så saknar registrerade krämer indikation. Dessa patienter ska därför behandlas av hudläkare.

Imikvimod appliceras en gång per dag, 2–3 dagar per vecka i 4–16 veckor. Läkningsfrekvensen är cirka 50 procent, men lokala reaktioner är vanliga och rapporter om systemiska biverkningar finns. Finns i två olika preparat med två olika koncentrationer och olika maximala ytor för behandling.

Ingenolmebunat smörjes en gång dagligen i 3 dagar på maximal yta av 5 x 5 cm.

Fluoruracilkräm är ett licenspreparat och kan vara effektivt när stora områden av huden ska behandlas. Effekten av fyra till åtta veckors behandling har visat sig vara 80 procent. Biverkningar är inflammation, ödem och erosioner. Detta läkemedel är mycket välstuderat och effektivt och kan användas på ytor upp till 23x23 cm, men kräver vana hos terapeuten och har idag den nackdelen att det är ett licenspreparat.

Diklofenak används framför allt på tidiga lesioner. Diklofenak som treprocentig gellösning har visat sig ge fullständig normalisering hos 50 procent. Behandlingen ges två gånger dagligen i 90 dagar. Inflammatoriska lokalreaktioner förekommer. I vanlig klinisk praxis, möjligen på grund av complianceproblem, verkar det svårt att få bra behandlingsresultat och de flesta hudläkare använder därför inte detta preparat idag.

Kryoterapi är den mest använda behandlingen när lesionerna är få och har varit standardbehandling hos hudläkare. Läkningsfrekvensen ligger på 75–99 procent under förutsättning att tekniken används korrekt.  Nackdelen jämfört med övriga behandlingar är att detta enbart är en punktbehandling och inte en ytbehandling, som idag eftersträvas.

Fotodynamisk behandling med en kräm av methylaminolevulinate kan användas antingen med en speciell lampa eller med dagsljus. Fotodynamisk behandling har en läkningsfrekvens på mellan 69–93 procent. Nackdelen är att behandlingen är mer resurskrävande och eventuella biverkningar är initialt erytem, ödem, brännande känsla i huden, smärta, hypo- eller hyperpigmentering, ulceration, fjällning.

Kyrettage innebär mekanisk skrapning med en skarp kyrett (kräver lokalbedövning) som lämpar sig särskilt väl vid ett begränsat antal lesioner och särskilt tjocka, hyperkeratotiska lesioner. Kombineras oftast med någon av de övriga metoderna enligt ovan. Vanligt kirurgiskt avlägsnande bör undvikas.

Förebyggande åtgärder

Patienten bör skydda sig mot ytterligare solskador genom solskyddsmedel med hög solfaktor (UVB-filter med minst faktor 15) och huvudbonad.

Prognos

Prognosen är god. Det finns en liten risk för utveckling av skivepitelcancer efter många år. Det har visat sig att så många som 25 procent av de aktiniska keratoserna regredierar spontant om solexponeringen upphör eller avtar, vilket skiljer dem från skivepitelcancer. Transformation till skivepitelcancer har rapporterats hos 8–20 procent av alla patienter med behandlad aktinisk keratos, och risken är under 1 procent för en enskild obehandlad lesion. Det har visats att nästan 60 procent av skivepitelcancer i huden börjar som aktinisk keratos, 40 procent uppstår de novo.

Förlopp

Risken för progression till invasiv skivepitelcancer är beroende av graden av solexponering och hudtyp och detta ses särskilt vid den förtjockade, hyperkeratotiska eller bowenoida varianten. Aktinisk keratos är oftast multifokal och den enskilda patientens risk för cancerutveckling ökar med antalet lesioner. Aktinsk keilit, oregelbunden skivepitelhyperplasi i epitelet på det läppröda, har sämre prognos med avseende på cancerutveckling och bör behandlas av den specialiserade vården. Risken för aggressiv skivepitelcancer är större för patienter med sänkt immunitet på grund av hög ålder, annan cancersjukdom eller immundämpande terapi.

Särskilda och förebyggande råd

Förändringarna ska behandlas och följas tills de är under kontroll. Kontroll av lesionerna kan ske med cirka ett halvårs mellanrum tills de är tillbakabildade eller avlägsnade. Instruera patienten fortlöpande i egenkontroll så att han/hon sedan får eget ansvar för uppföljning av huden.

ICD-10

L57 Hudförändringar orsakade av kronisk exponering för icke joniserande strålning

L57.0 Aktinisk keratos

L570 Aktinisk keratos