Aktinisk keratos
Aktinisk keratos kännetecknas av proliferation av dysplastiska keratinocyter, vilka är begränsade till epidermis och induceras av UV-ljus/solexponering. Kliniskt ses små lätt rodnade, ibland gulaktiga, och fjällande lesioner. Dessa kan vara måttligt hyperpigmenterade med ojämn och något ömmande yta, och kan bestå av enstaka eller flera lesioner.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen AAD (American academy of Dermatology)? Lämna din e-postadress här »
Bakgrund och epidemiologi
Personer som har exponerats för intensivt solljus under många år löper störst risk att få aktinisk keratos. Över 80 procent av lesionerna förekommer i de hudområden som är mest utsatta för solljus, såsom huvud, hals, underarmar och händer. Frekvensen ökar med stigande ålder och är vanligare bland män. Uppskattningsvis har cirka 60 procent av alla predisponerade personer, som är äldre än 40 år, minst en aktinisk keratos.
Etiologi och patogenes
I förhållande till normala celler har dysplastiska celler en ökad genetisk instabilitet till följd av kromosomförändringar. En viktig orsak till den genetiska instabiliteten i keratinocyterna är UVB-strålning (våglängd 290–320 nm) i solljus, men även andra former av joniserande strålning kan ha betydelse.
Aktinisk keratos förekommer ofta hos ljushyade personer (hudtyp 1 och 2), som har varit exponerade för en stor kumulativ dos UVB. Aktiniska keratoser kan även ses i ökande grad hos immunsupprimerade patienter, särskilt hos transplanterade.
Cancerrisk
Aktinisk keratos har potential att progrediera till skivepitelcancer. Även om de flesta fall av aktinisk keratos inte progredierar till cancer och omkring 25 procent går tillbaka spontant, så uppstår nästan 60 procent av alla fall av skivepitelcancer från aktiniska keratoser. Beräkningar av risken för malign transformation varierar betydligt – endast 1 av 1 000 lesioner per år utvecklas till skivepitelcancer. Efter att skivepitelcancer har uppstått är risken för metastaser beräknad till 0,5–3,3 procent. Cancerrisken är större vid högre ålder, då cancern även blir aggressivare och växer snabbare. Här rekommenderas alltså en omvänd åldersdiskriminering: det är viktigare att behandla en 90-åring än en 60-åring för aktiniska keratoser.
Fortbildning: Testa dina kunskaper om urtikaria >>
Många patienter med atopisk dermatit har otillräcklig behandling
Över en miljon svenskar lider av atopisk dermatit enligt svenska Astma- och Allergiförbundet. Många av dessa personer mår väldigt dåligt av sin sjukdom, som även drabbar samhällsekonomin hårt. Maria Bradley, professor i dermatovenereologi menar att det är hög tid att ta fram den gömda och glömda folksjukdomen i ljuset.
MAT-63342
Klinisk bild
Aktinisk keratos induceras av ultraviolett ljus och utvecklas under flera år till hudförändringar som ofta är skrovliga, fjällande och ljusa till rödbruna papler och plack. Hudförändringarna är vanligen asymtomatiska, men några kan ge klåda eller sveda. Förändringarna förekommer ofta i flera lesioner samtidigt och omgivande hud är i regel präglad av solskada. Infiltration är tecken på malignitetsutveckling med invasiv tillväxt.
Diagnos
Diagnosen ställs på de typiska hudförändringarna. Det är inte nödvändigt med histologisk undersökning utom i fall där det finns misstanke om malign utveckling. Det är ofta lättare att palpera lesionerna än att se dem. Lesionens tjocklek varierar från atrofisk till hypertrofisk, storleken från en millimeter till flera centimeter. Ofta ses multifokala förändringar, lokaliserade till solexponerad hud, särskilt i ansiktet, på öronbrosket, handryggen eller skalpen. Kan vara makulära eller papulära, kanske också erytematösa.
Upp till 25 procent av de aktiniska keratoserna regredierar spontant om solexponeringen upphör eller avtar, vilket skiljer dem från skivepitelcancer. Biopsi rekommenderas vid osäker klinisk diagnos. Vid utbredda förändringar och vid misstanke om malign utveckling ska patienten remitteras till hudläkare.
Differentialdiagnoser
Benigna inflammatoriska förändringar, skivepitelcancer, diskoid lupus eythematosus, lichen planus och basalcellscancer av ytlig typ.
Behandling av svårt handeksem
Uppdaterade riktlinjer vid handeksem som inte läkt ut eller förbättras på 6 veckor med adekvat medicinsk behandling eller där handeksemet recidiverar.
Behandling
De vanliga behandlingsformerna är kryoterapi, läkemedelsbehandling med krämer eller fotodynamisk behandling. Vid läkemedelsbehandling är responsen snabbast i ansiktet och långsammast på armarna. Det finns stora nationella skillnader huruvida behandlingarna utförs hos hudläkare eller allmänmedicinare. I de landsting där man har tillräckliga hudläkarresurser och/eller -ambitioner är man rörande överens om att handläggningen av aktiniska keratoser är svår och bör skötas av hudspecialist. I övriga landsting gör allmänmedicinaren rätt i att lära sig ett preparat väl och huvudsakligen hålla sig till det. När det gäller fjällande hyperkeratotiska/hypertrofa aktiniska kratoser så saknar registrerade krämer indikation. Dessa patienter ska därför behandlas av hudläkare.
Imikvimod appliceras en gång per dag, 2–3 dagar per vecka i 4–16 veckor. Läkningsfrekvensen är cirka 50 procent, men lokala reaktioner är vanliga och rapporter om systemiska biverkningar finns. Finns i två olika preparat med två olika koncentrationer och olika maximala ytor för behandling.
Ingenolmebunat smörjes en gång dagligen i 3 dagar på maximal yta av 5 x 5 cm.
Fluoruracilkräm är ett licenspreparat och kan vara effektivt när stora områden av huden ska behandlas. Effekten av fyra till åtta veckors behandling har visat sig vara 80 procent. Biverkningar är inflammation, ödem och erosioner. Detta läkemedel är mycket välstuderat och effektivt och kan användas på ytor upp till 23x23 cm, men kräver vana hos terapeuten och har idag den nackdelen att det är ett licenspreparat.
Diklofenak används framför allt på tidiga lesioner. Diklofenak som treprocentig gellösning har visat sig ge fullständig normalisering hos 50 procent. Behandlingen ges två gånger dagligen i 90 dagar. Inflammatoriska lokalreaktioner förekommer. I vanlig klinisk praxis, möjligen på grund av complianceproblem, verkar det svårt att få bra behandlingsresultat och de flesta hudläkare använder därför inte detta preparat idag.
Kryoterapi är den mest använda behandlingen när lesionerna är få och har varit standardbehandling hos hudläkare. Läkningsfrekvensen ligger på 75–99 procent under förutsättning att tekniken används korrekt. Nackdelen jämfört med övriga behandlingar är att detta enbart är en punktbehandling och inte en ytbehandling, som idag eftersträvas.
Fotodynamisk behandling med en kräm av methylaminolevulinate kan användas antingen med en speciell lampa eller med dagsljus. Fotodynamisk behandling har en läkningsfrekvens på mellan 69–93 procent. Nackdelen är att behandlingen är mer resurskrävande och eventuella biverkningar är initialt erytem, ödem, brännande känsla i huden, smärta, hypo- eller hyperpigmentering, ulceration, fjällning.
Kyrettage innebär mekanisk skrapning med en skarp kyrett (kräver lokalbedövning) som lämpar sig särskilt väl vid ett begränsat antal lesioner och särskilt tjocka, hyperkeratotiska lesioner. Kombineras oftast med någon av de övriga metoderna enligt ovan. Vanligt kirurgiskt avlägsnande bör undvikas.
Förebyggande åtgärder
Patienten bör skydda sig mot ytterligare solskador genom solskyddsmedel med hög solfaktor (UVB-filter med minst faktor 15) och huvudbonad.
Prognos
Prognosen är god. Det finns en liten risk för utveckling av skivepitelcancer efter många år. Det har visat sig att så många som 25 procent av de aktiniska keratoserna regredierar spontant om solexponeringen upphör eller avtar, vilket skiljer dem från skivepitelcancer. Transformation till skivepitelcancer har rapporterats hos 8–20 procent av alla patienter med behandlad aktinisk keratos, och risken är under 1 procent för en enskild obehandlad lesion. Det har visats att nästan 60 procent av skivepitelcancer i huden börjar som aktinisk keratos, 40 procent uppstår de novo.
Förlopp
Risken för progression till invasiv skivepitelcancer är beroende av graden av solexponering och hudtyp och detta ses särskilt vid den förtjockade, hyperkeratotiska eller bowenoida varianten. Aktinisk keratos är oftast multifokal och den enskilda patientens risk för cancerutveckling ökar med antalet lesioner. Aktinsk keilit, oregelbunden skivepitelhyperplasi i epitelet på det läppröda, har sämre prognos med avseende på cancerutveckling och bör behandlas av den specialiserade vården. Risken för aggressiv skivepitelcancer är större för patienter med sänkt immunitet på grund av hög ålder, annan cancersjukdom eller immundämpande terapi.
Särskilda och förebyggande råd
Förändringarna ska behandlas och följas tills de är under kontroll. Kontroll av lesionerna kan ske med cirka ett halvårs mellanrum tills de är tillbakabildade eller avlägsnade. Instruera patienten fortlöpande i egenkontroll så att han/hon sedan får eget ansvar för uppföljning av huden.
ICD-10
L57 Hudförändringar orsakade av kronisk exponering för icke joniserande strålning
L57.0 Aktinisk keratos
L570 Aktinisk keratos
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EADV (European Academy of Dermatology and Venereology Congress)? Lämna din e-postadress här »
-
NetdoktorPro rapporterar från AAD
Här samlar vi kongressrapporter, referat och intervjuer med experter som som deltagit under det årliga mötet American academy of Dermatology (AAD).
-
Ljusbehandling och läkemedelsbehandling vid atopisk dermatit
Rätt behandling utifrån eksemets svårighetsgrad.
-
Är antikroppsterapi nästa genombrott för behandling av atopiskt eksem?
Resultat från en fas-2 studie, presenterade i tidskriften Lancet, visar att en så kallad anti-OX40-antikropp verkar fungera på sikt för behandling av måttlig till svår atopisk dermatit bland vuxna.
-
AAD 2022: Fokus på malignt melanom och atopisk dermatit
Nya metoder för tidig upptäckt av malignt melanom samt nya behandlingar för atopiskt eksem stod i fokus under årets American academy of Dermatology (AAD) som hölls i Boston, USA. Kongressen lockade läkare världen över och så även Ada Girnita, överläkare Centrum för hudtumörer, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm.
-
Nya lovande resultat för bimekizumab vid behandling av psoriasis
Analys av långtidsresultat från fem kliniska studier visar att åtta av tio patienter som behandlats med bimekizumab och fått fullständig utläkning, är fortsatt symtomfria även två år senare. Det är färsk data som bland annat presenterades vid årets AAD-kongress i USA.