Arteriella bensår

Basfakta

Definition¹

• Sår som orsakas av en otillräcklig blodtillförsel.
• Den vanligaste bakomliggande orsaken är perifer aterosklerotisk sjukdom, som kan ge symtom såsom gångsmärta (klaudikatio intermittens), smärta i vila, kallbrand och sår.
• Diabetes ökar risken för sårbildning, framför allt genom utveckling av neuropatiska sår utan perifer aterosklerotisk sjukdom. En kombination av ischemi och neuropati ("neuroischemiska sår") är vanlig.

Förekomst

• Prevalens bensår (alla typer):²
  • Punktprevalens: 0,1–0,3 %
  • Livstidsprevalens: 1–4 %
• Incidens:
  • I västvärlden ökar förekomsten av sår i takt med ökad förväntad livslängd³ och med riskfaktorer som rökning, fetma och diabetes^4-5
• Orsaker till bensår:
  • I Europa är sår nedanför knäet i huvudsak orsakade av venös insufficiens (cirka 50 %),⁶ arteriell insufficiens utgör cirka 10 % och blandsåren; de venös-arteriella såren ytterligare cirka 10 %
  • De återstående såren orsakas av neuropati, trauma, metaboliska och hematologiska sjukdomar eller elakartade tumörer⁷

Etiologi och patogenes

• Arteriella sår uppstår som följd av otillräcklig blodperfusion och därmed efterföljande vävnadsischemi.
• Blandad arteriell och venös sjukdom är vanligt.
• Neuropati:
  • Leder även till trofiska störningar med reduktion av hudens motståndskraft.
  • Predisponerar för skador då känsligheten är nedsatt

Patofysiologi

• Arteriell insufficiens leder till trofiska förändringar i huden, den blir så småningom tunnare, mer skör och sårbar. Nedsatt blodtillförsel leder också till minskade betingelser för reparation.
• Perifer aterosklerotisk sjukdom är den vanligaste orsaken till arteriella sår, men perifer aterosklerotisk sjukdom är sällan stabil, ofta rör det sig om en progressiv sjukdom där graden av progression varierar. Det är därför viktigt att identifiera tillståndet snabbt för att undvika ytterligare försämring av såret.
• Lokala ödem ökar diffusionsvägen mellan kapillärerna och omgivande celler och kan således äventyra näringstillförseln till huden.
• Hos patienter med nedsatt blodcirkulation kommer ödembildning som ett resultat av till exempel hjärtsvikt eller kritisk ischemi att kunna utlösa eller förvärra arteriella sår.

Predisponerande faktorer

• Ateroskleros
• Diabetes mellitus
• Systemiska sjukdomar
• Vaskulit
• Rökning
• Immobilitet

ICD-10

• L97 Bensår som ej klassificeras annorstädes
• L98 Andra sjukdomar i hud och underhud som ej klassificeras annorstädes
  • L98.4 Kroniskt hudsår som ej klassificeras annorstädes
• I70.2 Ateroskleros i extremitetsartär
• E10.6D Diabetes mellitus typ 1 med fotsår
• E11.6D Diabetes mellitus typ 2 med fotsår
• L95.9 Vaskulit begränsad till huden, ospecificerad
• T13.1 Sårskada på nedre extremitet, nivå ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• L97 Bensår som ej klassificeras annorstädes
• L984 Kroniskt hudsår UNS
• I739P Perifer vaskulär sjukdom UNS
• E108P Diabetes, insulinberoende, med komplikationer
• E118P Diabetes, ej insulinberoende, med komplikationer
• L95 Vaskulit begränsad till huden som ej klassificeras annorstädes
• T01P Sårskada

Diagnos

Diagnoskriterier

• Sår på nedre extremiteter som inte vill läka, där venös insufficiens inte är den primära orsaken.

Differentialdiagnoser

• Venöst bensår
• Trycksår
• Diabetesfotsår
• Traumatiskt sår
• Malignt sår

Anamnes

• Klargör om detta är den första episoden eller recidiv.
• Underliggande sjukdom?
  • Identifiera eventuella predisponerande faktorer och bakomliggande sjukdomar, särskilt andra symtom på hjärt-kärlsjukdom
  • Information om smärta vid gång, gångavstånd, smärtlokalisering, tecken på ischemisk hjärtsjukdom eller andra sjukdomar är central i anamnesen
• Arteriella bensår är oftast smärtsamma, och smärtan ökar med ökande grad av lokal syrebrist:
  • Det innebär att smärtan ökar vid upphöjning av benen och förbättras när fötterna hänger ned^8-9
  • Vissa patienter med uttalad vilosmärta sover sittande i en stol med benen nedåt och utvecklar därigenom ischemiskt ödem. Detta ökar diffusionsvägen mellan kapillärerna och hudens celler och därmed försämras den lokala näringstillförseln¹⁰
  • Smärta i vila tyder på allvarlig sjukdom, ofta i flera olika kärlavsnitt
• Vid neuropati:
  • Kommer smärtan ofta att avta. Brist på smärta tyder på neuropatisk komponent

Lokalisering

• Till skillnad från venösa sår, som ofta är belägna proximalt om vristen, finns arteriella sår främst distalt på benen, på ankeln eller foten, delvis på grund av att minskat blodflöde får störst konsekvens distalt i kärlträdet.
• Typisk lokalisering är på häl, tå, mellan tårna där de skaver mot varandra, och i övrigt där utskott orsakar ökat lokalt tryck eller skav mot skor och liknande, till exempel vid missbildningar på fötterna (hallux valgus och hammartå) och på fotrygg.
• Arteriella sår på tårna kan också utvecklas hos patienter med cirkulationssvikt vid felaktig fotvård och nagelklippning eller efter avlägsnande av inåtväxta naglar.

Andra sår med ischemisk genes

• Thrombangiitis obliterans (Bürgers sjukdom):
  • Bürgers sjukdom debuterar företrädesvis hos yngre män (25–40 år)
  • De flesta är rökare
  • Eventuell gangrän är relativt resistent mot infektion
• Trycksår ​​(decubitus) :
  • Beror också på lokal ischemi
  • Särskilt vid benutskott kommer tryck från underlaget att generera ett högt vävnadstryck; till exempel kommer trycket att vara tre till fem gånger högre under hälbenet där det finns mjuk vävnad under¹¹
• Lokala trauma på huden:
  • Kan orsaka trombos i makro-och mikrocirkulationen med åtföljande ischemi
  • Dessutom kommer traumat att initiera en inflammatorisk respons som ökar det metabola behovet
• Hypertensivt ischemiskt sår (Martorells sår):
  • Är ett sällsynt tillstånd som förekommer speciellt hos kvinnor över 55 år, företrädesvis efter långvarig obehandlad hypertoni
  • Såren uppstår akut, ofta i samband med ett mindre trauma, och oftast på underbenets laterala sida
  • Förloppet är karaktäristiskt. Det börjar med röd-blå missfärgning av huden som utvecklas under dagar eller veckor till mycket smärtsamma nekrotiska, multipla sår med blå-vit kant
  • Såren är ischemiska, även om den arteriella och venösa blodcirkulationen i benet i övrigt kan vara normal
  • Biopsier visar patologiska arteriolförändringar med uttalad mediahypertrofi och intimaförtjockning
  • En samtidig vasospasticitet ger upphov till en arteriolär ocklusion och efterföljande hypoxi. Detta är också angreppspunkten för den behandling som är mest effektiv: blodtryckssänkande behandling och sympatikusblockad
• Diabetiska sår:
  • Diabetes mellitus är en stor riskfaktor för utveckling av perifer aterosklerotisk sjukdom.
  • Tillståndet orsakar normalt inte fotsår i sig, men bidrar till sårbildning i första hand genom utveckling av neuropati¹²
  • Neuropatiska sår är ofta belägna på fotsulan, tryckpunkter på hälen, tår och malleoler

Kliniska fynd

Bedömning av såret

• Arteriella sår:
  • Är oftast belägna på foten eller nedre tredjedelen av benet
  • På foten oftast över tålederna eller under hälen
  • Arteriella sår är ofta välavgränsade, "urgröpta" och relativt djupa. Botten av ett ischemiskt sår blöder vanligtvis inte. Ytan har en gulaktig, brunaktig, grå eller svart, ofta nekrotisk yta, vanligtvis utan granulationsvävnad. Ibland förekommer blottlagda senor, muskler och eventuellt ben
  • Vid rent arteriell orsak är huden kall och blek, och det finns ingen pigmentering av huden
  • Såret är ofta torrt och utan exsudat eftersom blodcirkulationen inte är tillräcklig för att bibehålla en inflammatorisk reaktion, något som kan underskatta allvarlighetsgraden vid bakteriella infektioner
    Arteriellt fotsår

• Sår på grund av neuropati:
  • Kan finnas på fotsulan under metatarsalhuvudena

Allmän undersökning

• Undersökning hjärta, perifer cirkulation, lungor och perifera nervsystemet.
• Hud:
  • Minskad hudtemperatur och atrofisk hud indikerar arteriell cirkulationssvikt
• Puls:
  • Palperas över a.dorsalis pedis och a. tibialis posterior
  • Frånvaro av artärpuls indikerar arteriell cirkulationssvikt
  • Normalt kan systoliskt tryck under 80 mmHg inte palperas, och brist på puls tyder på artärtryck under detta
• Höjning av foten:
  • Ger oftast avblekning, och vice versa, rodnad om den hänger ned
• Kapillärfyllningen i tåpulpa:
  • Är fördröjd med manuell kompression
• Venös cirkulation:
  • Venösa sår återfinns normalt medialt och distalt på benen
  • Typiska hudförändringar vid venös insufficiens är hemosiderinpigmentering, eksem, atrofi blanche och lipodermatoskleros

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Ankel-/armtrycksindex ska alltid snarast beräknas för att bekräfta den kliniska misstanken om perifer aterosklerotisk sjukdom. 

Andra undersökningar

• Färg-duplex-skanning:
  • Är viktig för att bekräfta den kliniska misstanken om perifer aterosklerotisk sjukdom och för att kvantifiera och lokalisera sjukdomen
  • Undersökningen är väl lämpad eftersom metoden ger både anatomisk och fysiologisk information där patologiska eller bristande blodflödesprofiler kan upptäckas, och stenoser och ocklusioner påvisas
• MRA eller digital subtraktionsangiografi:
  • Kan vara lämpliga undersökningar om kärlkirurgi eller endovaskulär behandling är indicerad
• Biopsi?
  • Vid atypiska sår rekommenderas histologisk undersökning med tanke på maligna förändringar
  • Vid sår som inte läker som förväntat med konservativ behandling är biopsi viktig

När remittera?

• Vid subkritisk/kritisk ischemi ska patienten remitteras för att bedöma möjligheterna för kärlkirurgisk behandling.
• Vid smärtande, svårläkta sår och ankelbrakialindex < 0,8 eller > 1,3 bör remiss till kärlkirurgisk klinik övervägas
• Liberal remiss vid avstannad sårläkning eller recidiverande sjukdom.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Lindra besvär och säkerställa läkning.
• Förebygga nya sår eller komplikationer av sår.

Behandlingen i korthet^5,13

• Det enda effektiva sättet att läka arteriella sår är att rätta till den bakomliggande orsaken, det vill säga det aterosklerotiska hindret.
• Endovaskulär behandling är det första valet, eftersom öppen rekonstruktiv kirurgi innebär en ökad risk för infektion.
• Konservativa åtgärder är viktiga, såsom rökavvänjning, gångträning när så är möjligt och kostrådgivning.
• Eventuell samtidig diabetes, hypertension, hyperlipidemi och koagulationsrubbningar bör regleras.
• Om det även föreligger en venös komponent kan kompressionsterapi vara lämplig.
• För sårdokumentation, sårrengöring, såromläggning och kompressionsbehandling hänvisas till dokumenten Bensår omvårdnad i Nationellt kliniskt kunskapsstöd och Sårbehandling av arteriella bensår i Vårdhandboken
• Läs också om sårbehandling av arteriella bensår i Vårdhandboken

Egenbehandling

• Noggrann omsorg och vård av huden.
• Förebygga skador, trycksår ​​och liknande.
• Rökstopp.
• Utsatta tryckpunkter måste skyddas från ytterligare sårbildning med lämpliga skor och eventuell polstring.
• För att förbättra perfusion i benen på natten kan sängens huvudända höjas med 10–15 cm, om det är symtomlindrande.

Läkemedelsbehandling

• Trombocythämning/antikoagulation:
  • Alla patienter bör få trombocythämmande eller antikoagulerande behandling om det inte finns någon kontraindikation till denna
• Statiner
  • Användning av statiner kan individualiseras
• Betablockerare är i allmänhet inte kontraindicerat hos patienter med perifer aterosklerotisk sjukdom:
  • Blodtryckssänkande läkemedel minskar riskfaktorerna för perifer aterosklerotisk sjukdom, men i fall med arteriella sår, där lokal perfusion inte är tillräcklig för att upprätthålla normal viabilitet, kan det argumenteras emot att sänka perfusionstrycket
• Prostaglandiner?
  • Vissa studier på patienter med kritisk ischemi har visat att prostaglandiner kan vara ett alternativ när andra behandlingar inte har varit tillgängliga
• Zink per oralt?
  • Det saknas stöd för att peroralt zinksulfat bidrar till läkning av bensår¹⁴

Annan behandling

Kompressionsbehandling

• Läs om kompressionsbehandling vid arteriella bensår i Vårdhandboken.

Sårbehandling

• Läs om sårbehandling av arteriella bensår i Vårdhandboken

Perkutan transluminal angioplastik (PTA)

• Användes tidigare främst för att öppna korta stenoser eller ocklusioner.
• Metoden är särskilt lämpad för iliakala artärer.
• Patienter med ischemiska sår har ofta längre ocklusioner i femoropopliteala segmentet, där konventionell perkutan transluminal angioplasti är mindre lämplig.
• Användning av subintimal perkutan transluminal angioplastik (s-PTA) har gett lovande resultat även hos patienter med kritisk ischemi.¹⁵

Kirurgisk behandling

• Av ett arteriellt sår:
  • Vid arteriella sår är kirurgisk behandling ofta nödvändig
  • Många sjukhus har egna team för behandling av svårläkta sår, oftast för diabetespatienter med fotsår. Principerna är att förbättra blodtillförseln, avlägsna död vävnad, behandla infektioner och skydda såret för att underlätta läkningen.
• Kärlkirurgi:
  • Hos patienter med ischemiska sår krävs ofta femoropopliteal- eller femorokrural bypass, inte sällan kombinerad med perkutan transluminal angioplastik i iliakalartärerna, eftersom patienterna ofta har en multisegmental sjukdom
  • Vid bypass-kirurgi används ofta patientens egen vena saphena magna eller parva
  • Konstproteser används sällan hos patienter med sår som ofta är infekterade
  • Trombendarterektomi i a. femoralis communis och a. profunda är ett begränsat ingrepp som kan vara effektivt om kollateralerna runt knäet är väl utvecklade

Andra former av behandling

• Terapeutisk angiogenes:
  • Med nybildning av kapillärer (angiogenes) och vidareutveckling av befintliga kärlsystem (arteriogenes) vid kritisk ischemi är fortfarande på forskningsstadiet
  • Preliminära studier så långt visar att detta kan vara ett alternativ för vissa patienter med kritisk ischemi som saknar annat behandlingsalternativ
• Hyperbar syrgasbehandling:
  • Det är oklart om hyperbar syrgasbehandling är ett effektivt tillägg i behandlingen av svårläkta ben- och/eller fotsår hos vuxna patienter med diabetes. En tidigare Cochraneöversikt fann förbättrad sårläkning och minskad risk för amputation men resultaten av andra sammanställningar och studier var mindre positiva.¹

Förebyggande behandling

• Optimal behandling av predisponerande sjukdomar.
• Undvik tryckskador av huden.
• Förebygg skador av huden.
• Förhindra kontaktallergi genom att välja lämplig lokalbehandling. Undvik:
  • Lanolin, parabener, lokala antibiotika och antiseptika, propylenglykol, kolofonium och gummi

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Gangrän och amputation vid arteriell orsak.

Prognos

• Om den underliggande orsaken inte avlägsnas finns en hög risk för recidiv, gangrän och amputation.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Fördelen med behandling av underliggande sjukdom.
• Principer för sårbehandling.
• Principer för förebyggande av skador på huden.

Skriftlig patientinformation

• Arteriella ben- eller fotsår

Uppföljning

Plan

• Patienter med svårläkta bensår bör erbjudas regelbundna kontroller och uppföljning.
• Aktiv sårläkning sker lämpligast i team av läkare, sjuk- och undersköterska på särskilda sårmottagningar.
• I Sverige rekommenderas att registrera svårläkta sår i det nationella kvalitetsregistret RiksSår. Där kan man som sjukvårdspersonal följa sårläkningen på sin enhet och jämföra med resultaten i hela landet. RiksSår är också ett praktiskt verktyg och checklista vid diagnos, behandlingsstrategier och uppföljning av svårläkta sår.¹⁶

Vad bör kontrolleras?

• Klinisk kontroll med inspektion av sår och sårdisponerade områden.
• Följa ankelbrakialindex.
• Följa smärta och smärtutveckling.
• Test för neuropati med mikrofilament.