Atopiskt eksem

Basfakta

Definition

• Atopiskt eksem är en mycket vanlig kronisk inflammatorisk hudsjukdom som oftast uppstår i barnålder:
  • Tillståndet antas ha immunologisk etiologi med förhöjda värden av IgE i serum
  • Tillståndet associeras med atopi, där sjukdomar som astma, eksem och allergisk rinit ingår
• Kallas även för atopisk dermatit/atopiskt eksem eller eksem och vid plötslig försämring av tillståndet akut eksem/dermatit:¹
  • Vid tecken på IgE-sensibilisering används begreppet atopiskt eksem medan man talar om eksem när det inte föreligger en IgE-sensibilisering, men oftast avses samma sjukdom
  • Individer med atopiskt eksem har tidigare sjukdomsdebut, svårare eksem och mer kroniskt eksem men lokaliseringen av eksemet och säsongsvariationen är densamma, jämfört med icke-atopiskt eksem²

Förekomst

• Prevalens:
• Prevalensen (och incidensen) av atopiskt eksem har ökat 1990–2010³
• Ungefär 15–30 % av barn utvecklar atopiskt eksem^4-5
• Ungefär 2–10 % av vuxna individer har atopiskt eksem^4-5
• Incidens:
  • Insjuknande är vanligast hos barn under 5 år och de flesta insjuknar inom de första 1–2 levnadsåren (ofta vid 3–6 månaders ålder) men debut under adolescensen är också vanligt (särskilt icke-atopiskt eksem)^4,6
• Kön:
  • Manliga och kvinnliga personer drabbas i lika stor omfattning
• Svårighetsgrad:
  • Inom primärvården har cirka 4 % en svår variant av atopiskt eksem⁷

Etiologi och patogenes

• Flera faktorer, varav defekt hudbarriär, genetiska faktorer och abnorm immunrespons, är associerade till atopiskt eksem – ofta i samspel:^5,8
  • Defekt hudbarriär: Defekt epidermal hudbarriär leder till bland annat vattenförluster, förhöjt pH och förändrad lipidsammanställning. Detta beror i sin tur på genetiska faktorer (se nedan), fysiska skador och förändrad kolonisering av huden (särskilt S. aureus)
  • Genetiska faktorer: Man har identifierat olika mutationer som ökar risken för utveckling av atopiskt eksem. Av särskilt intresse är FLG-genen som bidrar till hudbarriären genom proteinet fillagrin. Vid dysfunktion av FLG-genen är risken på atopiskt eksem 3–5 gånger förhöjd
  • Abnorm immunrespons: Patienter med atopiskt eksem har patologiska immunresponser på grund av nedsatt funktion av vissa receptorer som spelar en viktig roll i hudens hudförsvar. Ökad immunrespons av T-celler (särskilt Th2) har identifierats som en viktig komponent i den felaktiga immunresponsen. 
• Atopiskt eksem är ofta associerat med ökade halter av IgE i serum. Tillståndet är ofta kopplat till andra typiska atopiska sjukdomar som astma och allergisk rinit:
  • Det finns ingen direkt koppling mellan sjukdomsaktivitet och nivå av IgE i blodet
  • Även om tillståndet betecknas som atopiskt har mer än 60 % av barnen ingen påvisbar IgE-medierad sensitivitet mot allergener⁹

Predisponerande faktorer

• Arv:
  • Tvillingsstudier har visat en ärftlighet i över 80 % men det kan vara en viss överskattning¹⁰
• Födoämnesallergi och i vissa fall allergi mot luftburna allergener kan försämra atopiskt eksem i vissa grupper, särskilt hos patienter med svårare sjukdom:
  • Det saknas dock dokumentation om att minskad exponering för dessa ämnen påverkar atopiskt eksem nämnsvärt⁵
• Miljöfaktorer som medför ökad risk för atopiskt eksem, vid anlag för sjukdomen:⁶
  • Diet med högt innehåll av socker och fleromättat fett
  • Få familjemedlemmar
  • Hög utbildningsnivå
  • Att bo i stadsmiljö och i regioner med låg solinstrålning och låg luftfuktighet
• Mutationer i FLG-genen.

Primärprevention

• Man har inte sett någon preventiv effekt av att utesluta eller tillsätta födoämnen/vitaminer till mamman under graviditeten eller amningen. Man har inte heller sett effekt av dessa åtgärder till barnet under de första levnadsåren:
  • En stor nordisk studie visade att tidig introduktion (vecka 12–16) av kända matallergener hos barn inte ökade eller minskade förekomsten av atopiskt eksem¹¹
• Mjukgörande behandling:
  • Regelbunden mjukgörande behandling hos personer med ökad risk för atopiskt eksem har sannolikt ingen preventiv effekt⁵

ICD-10

• L20 Atopiskt eksem
  • L20.8 Annan specificerad atopisk dermatit
  • L20.9 Atopiskt eksem, ospecificerat

ICD-10 Primärvård

• L20- Atopiskt eksem

Diagnos

Diagnoskriterier

• Hanifin och Rajkakriterier används ofta:¹²
  • Obligatoriska kännetecken:
    • Klåda
    • Eksematösa förändringar
    • Kronisk eller recidiverande förlopp
  • Vanligt förekommande kännetecken:
    • Allmänt torr hud
    • Debut hos barn <2 år
    • Sjukdomshistoria och/eller ärftlighet för atopisk sjukdom, eller positivt specifikt IgE
  • Associerade kännetecken (Se Kliniska fynd):
    • Förstärkta hudlinjer av fötter/händer
    • Extra hudveck av nedre ögonlocket
    • Tunnt ögonbryn distalt
• Vid forskning används ofta kriterier enligt United Kingdom Working Party diagnostic criteria från 1994:¹³
  • Hudvecken är drabbade
  • Samtidig astma eller hösnuva – eller atopisk sjukdom hos syskon om barnet är under fyra år
  • Allmänt torr hud under det senaste året
  • Debut hos barn under två år
  • Synlig dermatit i böjveck, på kinderna eller i pannan samt de yttre delarna av armar och ben hos barn under fyra år

Differentialdiagnoser^5,14

• Hos barn 0–2 år:
  • Seborroiskt eksem (hos spädbarn och småbarn kan seborroiskt eksem yttra sig som tjocka, lite feta fjäll på toppen av skalpen)
  • Iktyos (ovanligt)
  • Skabb (ofta klåda utan torr hud eller atopi)
  • Psoriasis (skarpt avgränsade områden)
  • Dermatitis herpetiformis (polymorft, starkt kliande utslag med små, grupperade papler eller vesikler, eventuellt blåsor, krustor, papler och varierande grad av erytem)
• Barn 2–16 år:
  • Se även barn 1–2 år
  • Svampinfektion (ofta ett eller fler plack med centralt frisk hud, något upphöjd kant, variabel grad av klåda)
  • Impetigo (vätskande huderosioner med infektiösa, honungsgula skorpor, oftast i ansiktet)
  • Pityriasis rosea (vanligen ingen/lätt klåda, typisk fördelning av hudförändringar)
• Barn >16 år och vuxna:
  • Kontakteksem (vanligt, även hos patienter med atopiskt eksem, förändringar är begränsade till området där exponering har skett)
  • Nummulärt eksem (bild) (vanligt, förekommer hos barn men oftast hos vuxna >60 år, oftast på ben, oftast ingen/lätt klåda) 
  • Psoriasis (skarpt avgränsade områden)
  • Pityriasis rosea (vanligen ingen/lätt klåda, typisk fördelning av hudförändringar)
  • Pomfolyx (vanligen endast händer/fötter)
  • Kutant lymfom (torra, erytematösa fläckar, mycket ovanligt hos barn)

Anamnes

• Patienter, barn och föräldrar berättar ofta spontant om torr hud, klåda och utslag:
  • Förekommer oftast i ansiktet, på halsen och övre delen av bålen, i arm- och knäveck, beroende på ålder (se Kliniska fynd)
  • Hur eksemet började, dess utbredning och utveckling ger viktig information för diagnos i typiska fall
  • Kan leda till sociala konsekvenser och sömnstörning:
    • Hos barn är konsekvensen på den upplevda livskvaliteten lika stor som vid astma och diabetes¹⁵
• Andra atopiska sjukdomar hos individen eller i släkten:
  • Finns tecken på eller ärftlighet för atopiskt eksem, astma, allergisk rinokonjunktivit?

Kliniska fynd

Generellt

• Torr hud med erytem, ofta med papler eller vesikler vid akuta skov:
  • På melaninrik hud ses ofta ett mer follikulärt och/eller papulöst mönster¹⁷
• Ibland förekommer Dennie-Morganlinjer (enkla eller dubbla hudveck under de nedre ögonlocken) och The Hertoges tecken (frånvaro av de laterala ögonbrynen eller tunnare ögonbryn lateralt).

Infantilfas (upp till 1–2 år)

• Hudutslag i ansikte (främst kinder), på halsen, sträcksidor av extremiteter och bålen. Eksemet är oftast av mer akut typ och är då vesikulärt, ödematöst och kan vara vätskande på kinder och i hårbotten.
• Oftast är blöjområdet undantaget. Kan förekomma i blöjområdet men en viktig differentialdiagnos är då seborroiskt eksem.

Barndomsfas (2–11 år)

• Eksemet blir torrare och och är ofta exkorierat.
• Eksemet är symmetriskt lokaliserat i hudveck, ansikte (framför allt perioralt), på händer och fötter, på skinkor och på bak- och insida av låren.
• Drabbade områden kan vara hyperpigmenterade eller hypopigmentede.
• Vid kronisk, atopisk dermatit är huden förtjockad och lichenifierad.

Vuxenfas (från 12 år)

• Allmänt torr och kliande, ofta lichenifierad hud.
• Hudutslagen kan vara diffusa eller kan befinna sig i hudveck, ansikte (framför allt runt ögonen, panna och runt munnen) samt på halsen mot skuldrar och handleder/händer.
• Vuxna kan presentera sig med enbart handeksem.

Infektion

• Eksematös hud blir lätt sekundärinfekterad på grund av skadad hudbarriär. Infektion är en vanlig orsak till att eksem förvärras.
• Vid infektion blir eksemet mer ilsket rött/inflammerat och med ökad klåda.
• Odling kan övervägas, men behövs inte för diagnos och förekomst av S. aureus är förväntat.
• Infektion leder även till att eksemet vätskar mer, med gula skorpor och pustler – impetiginiserat:
  • Staphylococcus aureus är den vanligaste mikroben, något mer sällan förekommer ß-hemolytiska streptokocker, grupp A
  • Staphylococcus aureus kan kolonisera huden och bland annat aktivera T-celler och därmed öka inflammationen
• Eczema herpeticum är en allvarlig infektion med herpes simplexvirus där det uppstår ett generaliserat utslag.
• Andra virusinfektioner är molluscum contagiosum, herpes zoster och vårtor.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Behövs inte för diagnos.
• Om det är aktuellt med antibiotikabehandling på grund av infekterat eksem rekommenderas odlingsprov från eksemet:
  • Provet tas från det infekterade området efter att sårskorpan har avlägsnats
• CRP kan vara aktuellt om det finns misstanke om cellulit, erysipelas eller lymfangit.

Allergiutredning

• Allergiutredning utan misstanke om utlösande allergen rekommenderas inte, det finns inte alltid klinisk relevans av ett förhöjt IgE-värde mot specifik allergen och klinisk allergi:¹⁴
  • Upp till 60 % av barn med atopiskt eksem har ingen påvisbar IgE-medierad sensibilisering mot allergener¹⁸
  • Allergiutredning kan vara av värde när patienter kan undvika vissa allergener, som till exempel födoämnesallergi, och tydligt samband mellan exponering och förhöjd sjukdomsaktivitet

Andra undersökningar

• Utredning av födoämnesallergi hos barnspecialist:
  • Hos små barn kan det ibland vara aktuellt att utreda födoämnesallergi om det mot bakgrund av anamnetiska upplysningar finns misstanke om att intag av ett visst livsmedel gör att eksemet blossar upp:
    • Be patienten föra dagbok
  • Om det finns anamnetiskt stöd för allergi, eller om RAST gett positivt utslag mot livsmedel under allergiutredning bör det elimineras ur dieten och livsmedelsprovokation utföras:
    • IgE-testerna är osäkra, med många falska positiva och negativa resultat
  • Det misstänkta ämnet elimineras från kosten i fyra veckor och introduceras sedan gradvis igen
  • Vid immunologisk allergireaktion ser man då en förvärring efter några få minuter till ett par dygn efter provokationen
  • Vid intolerans beror eksemets förvärring på dosen och eksemets aktivitet före provokationen, och det är svårare att finna ett tydligt sammanhang
  • Sådana tester bör helst utföras flera gånger för att undvika att de av en tillfällighet sammanfaller med naturliga svängningar i eksemets intensitet
  • Felaktiga kostråd har gjort livet ännu mer komplicerat för många patienter med eksembesvär. Det kan även vara förnuftigt att låta barn slippa mat de inte vill ha, eftersom barnets ovilja kan vara ett uttryck för intolerans
  • Dubbelblinda livsmedelsprovokationer kan också utföras vid de fall där det anses vara av stor betydelse att få diagnos på rätt livsmedelsreaktion

När remittera?

• Vid misstanke om födoämnesallergi, särskilt mot basvaror, hos barn <2 år.
• Vid behov av ytterligare utredning.
• Vid behov av hjälp vid behandling eller behandlingssvikt.
• Vid misstanke om eczema herpeticum.

Checklista vid remittering

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomkontroll.
• Förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Består av tre komponenter:⁶
  • Kontinuerlig användning av icke-parfymerade mjukgörande (egenbehandling)
  • Undvikande av utlösande faktorer 
  • Anti-inflammatorisk behandling med kortikosteroider, alternativt kalcineurinhämmare
• I vissa fall kan ljusbehandling eller systemiska immunosuppresiva användas.

Egenbehandling

Hudvård

• Mjukgörande (fuktighetsbevarande) medel är viktiga och kan förebygga försämringar/recidiv:^5,14,19
  • För att undvika toxiska och allergiska reaktioner bör medel med få ingredienser, utan parfym och konserveringsmedel, användas
  • Kontinuerlig, tidigt insatt, lokal behandling med mjukgörare är symtomlindrande och kan förebygga försämringar
  • Smörjs in i huden flera gånger dagligen (minst 2 gånger) med större mängd mjukgörande och helst under längre tid (masseras in i huden) 
  • Bör användas efter dusch/bad
  • Det finns många olika sorter och oftast rekommenderas krämer på grund av att det är lätt att smörja med. Vid mycket torr hud kan salva användas:
    • En studie har inte kunnat hitta några skillnader i effektivitet mellan olika typer av mjukgörande för atopiskt eksem i barndomen²⁰ 
  • Det finns ingen evidens för att rekommendera ett av de olika mjukgörande medlen
  • Ureabaserade mjukgörande (karbamid) har visat sig ha god effekt vid atopiskt eksem men bör inte användas hos barn på grund av att de kan irritera huden²¹
  • Se även: Smörjschema för kortison och mjukgörande 
• Patienten bör inte duscha för ofta, och vid dusch rekommenderas olja - "oljedusch":
  • Använd små mängder rengörande medel utan tvål och undvik hudområden med eksemförändringar. Dessa medel ska ha pH cirka 5,5
  • En ljummen dusch avslutas med att en liten mängd badolja fördelas på kroppen under duschens sista sekunder
  • Ett bad dagligen, maximalt 5–10 minuter, kan rekommenderas¹⁴
• Oljebad:
  • Har länge rekommenderats vid atopiskt eksem
  • En studie hos barn med eksem (genomsnittsålder 5 år) visade dock ingen klinisk relevant effekt av regelbundet tillägg av olja vid bad²²
  • Under det första levnadsåret verkar inte ha oljebad ha effekt heller¹¹

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Förstahandsval är lokala kortikosteroider:
  • Finns i olika styrkor och beredningsformer
  • Användning av mjukgörande tillsammans med lokala kortikosteroider förbättrar effekten; man rekommenderar minst en timme mellan applicering av mjukgörande och lokala kortikosteroider 
  • Se smörjschema för kortison
• Andrahandsval är immunmodulerande läkemedel – kalcineurinhämmare:
  • Takrolimus, pimekrolimus

Läkemedelsgrupper

Annan behandling

• Sol förbättrar tillståndet:⁴⁰
  • Patienten bör uppmuntras till solsemester. Patienter med särskilt svåra besvär behöver ljusbehandling hos hudläkare
  • Ren UVB-behandling (TL01) är sannolikt mer effektivt än UVA, och klart bättre än vanligt solljus⁴¹
• Om lokalbehandling och fototerapi inte har någon effekt behövs ibland systemisk immunosuppresiv behandling med till exempel ciklosporin, azathioprin, methotrexat eller mykofenolsyra.
• Några få patienter har så allvarliga besvär att de måste läggas in för behandling på hudavdelning.

Förebyggande åtgärder

Allmänt

• Undvika utlösande faktorer.
• Hemmiljön:
  • Håll sovrummet svalt
  • Undvik dammsamlande inredning, till exempel mattor
  • Undvik husdjur och rökning
• Kläder:
  • Eventuellt kan silkeskläder ha positiv effekt⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Atopiskt eksem är en kronisk sjukdom med bättre och sämre perioder. Under försämringsperioderna rekommenderas intensifierad behandling.
• Se även: Prognos.

Komplikationer

Sekundärinfekterat eksem

•  Bakteriella infektioner:
  • Huden är vid eksem nästan alltid koloniserad med S. aureus, vilket kan leda till sekundärinfektioner
  • Det finns olika rekommendationer om behandling av sekundärinfekterat eksem:
    • I allmänhet rekommenderas fortsatt (optimal) behandling med mjukgörande och lokala kortikosteroidpreparat och detta kan vara adekvat behandling även vid infektion
    • Vid begränsade förändringar kan lokalbehandling med alsol- eller spritlösning övervägas^6,42
    • Vid begränsade förändringar rekommenderar vissa källor lokalbehandling med antibiotika som lokalbehandling (som tillsats till kortikosteroidpreparat eller som separat behandling, till exempel fusidinsyra) medan andra källor rekommenderar att inte använda dessa. Detta kan bero på begränsad vetenskapligt underlag för denna behandling samt resistensutveckling^6,42-43
    • Vid utbredda förändringar kan kaliumpermanganat övervägas
    • Vid svårare fall eller behandlingssvikt av ovanstående rekommenderas perorala antibiotika, till exempel flukloxacillin 1 gram x 3 i 10 dygn, alternativt klindamycin 150–300 mg x 3 i 10 dagar
  • Kaliumpermanganatbad kan vara aktuellt (se Behandling)
•  Virala infektioner:
  • Eczema herpeticum bör behandlas med antiviral behandling och remiss till akutsjukhus rekommenderas:
    • Se även: Kliniska fynd
    • Förekommer i upp till 3 % av alla patienter, särskilt hos dem med svårare sjukdom
    • Vid misstanke bör behandling med antiviral behandling påbörjas så snart som möjligt
  • Molluscum contagiosum (mollusker) är en annan vanlig hudinfektion som kan bli mer uttalad hos patienter med eksem. Molluskerna försvinner till slut utan aktiv åtgärd, men vid påtagliga besvär kan man behöva ta bort dem med till exempel kurettage. Mollusker utgör ingen kontraindikation för användande av glukokortikoider mot eksemet

Andra komplikationer

• Psykosocial ohälsa.
• Atopiker är mer utsatta för toxiskt eksem eftersom de har en försvagad hudbarriär och upp till en fjärdedel utvecklar handeksem som vuxna.
• Svampinfektioner, särskilt infektion med Malassezia (pityrosporum).
• Ökad frakturrisk:⁴⁴
  • I en kohortstudie hittade man en cirka 10 % ökad risk för osteoporotiska frakturer (höft, bäcken, kota, handled) hos patienter med kroniskt atopiskt eksem
  • Hos de med allvarligt eksem hittades en hazard ratio på 1,5–2,1 efter korrektion för användning av kortikosteroider och andra förväxlingsfaktorer
• Ögonkomplikationer:
  • Till exempel keratokonjunktivit eller katarakt

Prognos

• Eksemet debuterar oftast i spädbarnsåldern, men hos hälften av patienterna har huden normaliserats redan vid skolstarten:^45-46
  • Bland barn med atopiskt eksem kvarstår eksemet hos 20 % 8 år efter diagnos och enbart 5 % 20 år efter diagnos
  • Särskilt barn som utvecklar atopiskt eksem under de första två levnadsåren har lägre risk att ha persisterande sjukdom, jämfört med individer som utvecklar atopiskt eksem under tonåren eller vuxen ålder
  • Individer med svårare sjukdom verkar ha högre risk för kvarstående sjukdom och individer som har haft atopiskt eksem under längre tid har ökad risk att ha persisterande sjukdom
  • Många är symtomfria när puberteten börjar men vissa får intermittenta eller uttalade besvär även som vuxna – särskilt i form av handeksem⁴⁷
  • En patient som har haft atopiskt eksem behåller sin atopiska predisposition och sin torra, atopiska hudtyp och måste hela livet vårda huden omsorgsfullt ⁴⁸
• Det är vanligt att barn med atopiskt eksem utvecklar astma och allergisk rinit senare i barndomen:
  • Astma uppstår i 25 % av barn med atopiskt eksem, jämfört med 12 % utan atopiskt eksem och allergisk rinit uppstår hos 34 % av barn med atopiskt eksem, jämfört med 14 % utan atopiskt eksem¹⁴
  • Man hittade ingen ökad förekomst av persisterande sjukdom bland patienter med påvisad IgE-sensibilisering⁴⁶
  • Endast ett av tre barn utvecklar astma efter eksem i tidig barndom^49-50
• Faktorer som är associerade med allvarlig sjukdom:⁵¹
  • Cheilit, atopisk
  • Vit dermografism (vasokonstriktion efter retning av huden)
  • Hertoghes tecken, minskad eller förlorad behåring av den laterala tredjedelen av ögonbrynen
  • Eksem på bröstvårtorna
  • Ålder 12–21 år och >52 år; debutålder >12–30 år
  • Fysisk aktivitet <1 gång/vecka
  • Rökning/tidigare rökning
  • Förhöjt totalt s-IgE och förhöjt antal eosinofila leukocyter

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Sjukdomens orsak (defekter i hudbarriärens funktion), behandling och prognos.
• Hudvård med mjukgörande och behandling med antiinflammatoriska medel.
• Atopiskt eksem är multifaktoriellt och man bör få fram och uppmärksamma föräldrarna på andra faktorer som kan förvärra eksemet.

Skriftlig patientinformation

• Atopiskt eksem, översikt
• Orsaker till, och symtom vid atopiskt eksem
• Hur påvisas atopiskt eksem?
• Hur behandlas atopiskt eksem?
• Kortisonbehandling av atopiskt eksem
• Yrkesval vid atopiskt eksem
• Kaliumpermanganatbad