Erysipelas

Basfakta

Definition

• En internationell definition saknas:
  • Erysipelas har i svenska studier definierats som en akut insättande ytlig hudinfektion i dermis, ofta med frossa, allmänpåverkan och feber (minst 38 grader)¹
  • Erysipelas karakteriseras av en välavgränsad, erytematös och eventuellt smärtsam hudförändring
  • En annan, med vardaglig beteckning på tillståndet är rosfeber
• Cellulit ses som en mera djupt liggande infektion som når ned i subcutis, med en mer diffus avgränsning i huden:^1-2
  • Både begreppen anses dock avspegla en liknande infektionsprocess och -etiologi
  • Klassisk erysipelas kan skilja sig kliniskt, patologiskt och mikrobiologiskt från cellulit men i många fall är det svårt att skilja mellan dem

Förekomst

• Erysipelas är ett vanligt tillstånd i primärvården:³
  • Det är särskilt vanligt hos barn, äldre och personer med predisponerande faktorer
• Ålder:
  • Incidensen ökar med stigande ålder, men förekommer också hos barn⁴

Etiologi och patogenes

• Erysipelas beror på en hudinfektion med betahemolytiska streptokocker grupp A, C eller G:²
  • Grupp A-streptokocker, S. pyogenes eller GAS, kan ge upphov till en mängd olika mjukdelsinfektioner:
    • Bakterien är en strikt human patogen
    • Se även texten om Grupp A-streptokockinfektion (GAS) i hud, mjukdelar och blod
  • S. dysgalactiae, i regel grupp C eller grupp G betahemolytiska streptokocker:
    • Ger en liknande sjukdomsbild som infektion med GAS, men påverkar oftare äldre eller personer med signifikant samsjuklighet⁵
• Annan genes till erysipelas:
  • Det finns en bred konsensus om att de flesta fall av erysipelas orsakas av betahemolytiska streptokocker
  • Om erysipelas utvecklas från ett sår eller en abscess kan S. aureus bidra
• Patogenesen:
  • GAS kan kolonisera huden tillfälligt. Grupp C- och G-streptokocker kan finnas i tarmflora och koloniserar oftare huden på nedre extremiteter^6-7
  • På till synes frisk hud antas direkt invasion av huden genom små huddefekter vara orsaken
  • Om hudbarriären inte är intakt kan GAS lättare invadera huden

Predisponerande faktorer

• Huddefekter i för övrigt frisk patient:
  • Sår
  • Trauma
  • Insektsbett
  • Injektioner
  • Fissurer
  • Intertrigo
• Huddefekter hos patient med samsjuklighet:
  • Tinea pedis
  • Eksem
  • Strålning
  • Impetigo
  • Rivmärken
  • Varicella (vattkoppor)
  • Kroniska venösa eller arteriella sår
• Försämrad cirkulation:
  • Lymfödem
  • Lymfmissbildningar
  • Venös insufficiens
  • Tidigare kirurgi såsom åderbråckskirurgi eller utrymning av lymfkörtlar

ICD-10

• A46 Rosfeber

ICD-10 Primärvård

• A46- Rosfeber

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Cellulit:
  • Saknar den tydliga avgränsningen mot normal hud som erysipelas har
  • Lokaliserat djupare i huden, den överliggande huden är röd och varm, men det finns inga epidermala förändringar
  • Det är dock oklart om skillnaden har klinisk relevans
• Flegmone:
  • Kraftig inflammation med vävnadssönderfall som ger smältning av subkutan vävnad
• Nekrotiserande fasciit:
  • Snabb utveckling, djupt i huden, ofta kraftiga smärtor
• Herpes zoster:
  • Ofta smärtor/sveda före utbrott, utslag med blåsor
• Erytema migrans:
  • Svagt rött cirkelformat perifert växande utslag 2–14 (eventuellt senare) dagar efter fästingbett
• Erysipeloid:
  • Sällsynt tillstånd med röd svullnad, bakterie som kan överföras vid hantering av fisk eller kött
• Lokala infektioner såsom abscess, septisk bursit eller septisk artrit.
• Icke-infektiösa tillstånd, såsom eksem (hypostatiskt eksem vid venös insufficiens) och gikt.
• Utslag i ansikte:
  • Perioral dermatit
  • Rosacea
  • SLE

Anamnes

• Debut:⁸
  • Erysipelas börjar i regel plötsligt/akut
  • Allmäntillståndet kan vara påverkat med huvudvärk, illamående och kräkningar, snabb temperaturökning (feber) med anfall av frossa:
    • Allmänsymtomen kan uppträda 1–3 dagar innan utslagets uppkomst
• Utseende:
  • Tillståndet yttrar sig med lokala tecken på inflammation i huden såsom värme, erytem och ömhet
  • Svullnad och tyngdkänsla förekommer
• Smärta:
  • Ofta lokal ömhet, ingen direkt smärta
  • Smärtintensiteten kan påminna om solbränna

Kliniska fynd

• Anatomi:^2,9-10
  • Den vanligaste lokalisationen för erysipelas är extremiteter, oftast distalt på benet
  • Andra vanliga lokalisationer är ansikte och runt örat
• Hudförändringen:⁸
  • Skarpt avgränsat erytem med värmeökning
  • Homogent erytem (delvis illrött och glänsande)
  • Ömhet vid palpation, sällan distinkt smärta:
    • Vid kraftigare smärta bör andra, allvarligare tillstånd misstänkas¹¹
  • Inga abscesser eller pustler
  • Sällan bullae eller blödningar i huden, men dessa kan förekomma på nedre extremiteter¹²
  • Den inflammerade huden är ödematös och ibland något upphöjd
  • Hudytan kan påminna om apelsinskal
  • Makroskopiskt är huden ofta intakt
• Lokala fynd:
  • Lokal och regional lymfkörtelförstoring förekommer
  • Lymfangit kan förekomma
• Allmänsymtom:
  • Feber, frossa
  • Illamående, kräkningar
  • Förvirring hos äldre
• Erysipelas av örat (Milians örontecken):⁹
  • Skiljer erysipelas från cellulit eftersom det bara finns dermis i örat

Kompletterande undersökningar i primärvården

• I typiska fall är ingen provtagning nödvändig. 
• CRP:
  • Är som regel förhöjt men provtagning behövs inte vid tydliga symtom och fynd
• LPK:
  • I regel leukocytos med omogna neutrofila granulocyter

Andra undersökningar

• Mikrobiologi:¹²
  • Odling har inget värde vid intakt hud
  • Kan övervägas vid misstanke om atypiska bakterier/abscess
  • Blododlingar:
    • Cirka 5 % av alla fall av erysipelas har en positiv blododling⁷
    • Kan övervägas vid vissa riskfaktorer och allvarliga symtom^8,11
• Serologi:
  • Antistreptolysin O och antideoxyribonukleas B
  • Har inget värde i akut diagnostik men används ofta i studier eller vid recidiverande infektioner¹²

När remittera?

• Ofta kan erysipelas behandlas inom primärvården:^9,11
  • Behandlingen bör starta så tidigt som möjligt
  • Möjligheten till uppföljning/återbesök ska säkerställas och patienten ska kunna följa råd/information om vad man ska göra om sjukdomen progredierar 
• Remittering till akutsjukhus/infektionsklinik:
• Vid osäkerhet om infektionens allvarlighetsgrad:
  • Vid snabb progression av sjukdomen
  • Vid osäkerhet om hur djup infektionen är
• Vid sepsis:
  • Till exempel takypné, förvirring, hypotoni
• Om peroral behandling inte kan genomföras
• Erysipelas i ansiktsregionen behandlas ofta på sjukhus:
  • Vid milda fall kan man pröva att behandla inom primärvården⁹
• • Barn med erysipelas:
    • Lägre tröskel för remittering, men bedöms för övrigt på samma sätt som vuxna
• Övrig remittering:
  • Vid svårigheter att behandla predisponerande faktorer

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Sanering av infektionen.
• Förebygga komplikationer.
• Lindra smärta och andra symtom.
• Behandla predisponerande faktorer.

Behandlingen i korthet

• Antibiotikabehandling.
• Elevation, kompression och immobilisering.
• Behandla predisponerande faktorer.
• Behandla eventuella komplikationer.

Egenbehandling

• Åtgärder för att skydda hudbarriären:
  • Mjukgörande vid behov
  • Undvika skador på huden
  • God hygien
• Andra sjukdomar:
  • God efterlevnad av behandlingsråd för att behandla andra sjukdomar som kan predisponera för andra sjukdomar
• Elevation och kompression:
  • Rekommenderas för att minska ödem vilket gör att symtomen minskar snabbare
  • Minskat ödem kan bidra till att uppnå rätt antibiotikakoncentration i infektionens område
• Långvarig kompressionsbehandling:
  • Rekommenderas främst vid annan bakomliggande sjukdom med indikation för kompressionsbehandling såsom till exempel venös insufficiens eller kronisk venös insufficiens
  • Dokumentationen för långvarig kompressionsbehandling är bristfällig¹³
• Immobilisering:
  • Rekommenderas i början för att optimalisera/påskynda utläkningen 
  • Aktiv användning av vadmuskulaturen kan dock bidra till minskat ödem¹³

Läkemedelsbehandling

• Antibiotikabehandling (vuxna):
  • Förstahandsval:
    • Fenoximetylpenicillin 1 g × 3 i 10 dagar (vikt upp till 90 kg)
    • Fenoximetylpenicillin 2 g × 3 i 10 dagar (vikt 90–120 kg)
  • Vid penicillinallergi av typ 1 ges klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar
• Antibiotikabehandling (barn):
  • Förstahandsval:
    • Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar (upp till vuxendos)
  • Vid penicillinallergi av typ 1 ges klindamycin 5 mg/kg x 3 i 10 dagar
• Misstanke om stafylokocker:
  • Om infektionen utgår från sår eller abscess kan även stafylokocker vara iblandade  
  • Vid stark misstanke om stafylokockinfektion ges flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar
  • Ett alternativ är cefadroxil 500 mg 1–2 x 2
• Gravida:
  • Samma rekommendationer

Förebyggande behandling

• Behandling riktade mot predisponerande faktorer.
• Vid frekventa recidiv kan profylaktisk behandling övervägas i samråd med infektionsspecialist/hudläkare. 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Obehandlad sjukdom:
  • Kan medföra allvarlig infektion och sepsis
• Med antibiotikabehandling:
  • Tillståndet förbättras vanligen inom 1–2 dagar, hos enstaka personer något längre
  • En fullständig utläkning utan komplikationer kan förväntas
  • Enstaka patienter utvecklar komplikationer
• Bristande förbättring:
  • Om tillståndet inte förbättras efter 48–72 timmar bör annan diagnos övervägas eller ny bedömning av antibiotikaval göras¹²
  • Patienten bör hänvisas till akutmottagning/infektionsklinik

Komplikationer

• Akuta komplikationer:
  • Lymfangit kan ge obstruktion och skador i lymfbanorna som predisponerar för recidiverande infektion
  • Lymfadenit
  • Lokal nekros och abscessbildning
  • Sepsis
  • Nekrotiserande fasciit (sällsynt)
  • Tromboembolisk sjukdom:
    • Profylax bör övervägas hos patienter som immobiliseras under längre tid
• Senkomplikationer:
  • Recidiv av erysipelas
  • Lymfödem

Prognos

• Prognosen är mycket god med antibiotikabehandling.⁸
• Vid predisponerande faktorer:
  • Betydligt ökad risk för ny infektion
  • Tidigare studier visar att 12–29 % får recidiverande infektioner:¹⁴
    • Särskilt starka riskfaktorer är erysipelas på nedre extremiteter, lymfödem och defekt hudbarriär (sår, intertrigo)
• Kvarstående erytem eller systemiska symtom:
  • Överväg en annan diagnos
  • Erytem kan kvarstå i flera dagar/veckor trots framgångsrik behandling
• Resistens mot antibiotika:
  • Förekommer sällan, alla streptokocker är känsliga för penicilliner
  • Bland S. dysgalactiae (grupp C/G) finns dock en ökande resistens mot erytromycin och klindamycin¹⁵

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Erysipelas

Källor