Erythema multiforme

Basfakta

Definition

• Akut, självbegränsande, inflammatorisk polymorf hudsjukdom, som troligen är en hypersensitivitetsreaktion associerad med vissa infektioner och läkemedel.^1-3
• Hudlesionerna kan vara makulära, papulösa, urtikariella, bullösa.
• Hudaffektion enbart, beskrivs som erythema multiforme minor (80 %), medan hud- och slemhinneaffektion benämns som erythema multiforme major (20 %).

Kliniska presentationsformer

• Targetlesioner ("måltavelutseende") med central uppklarning och erytematösa ringar i periferin är typiska för erythema multiforme minor.
• Erythema multiforme major (Stevens-Johnsons syndrom) karaktäriseras av uttalad sjukdomspåverkan och slemhinneengagemang, mer sällan targetlesioner.
• Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys:⁴
  • Utslagen vid Stevens-Johnson syndrom liknar erythema multiforme, men definieras som en egen entitet som är patogenetiskt, histologiskt, kliniskt och prognostiskt skilt från erythema multiforme, framför allt då det är förknippat med kraftig påverkat allmäntillstånd⁵ 

Förekomst

• Är en ganska vanlig sjukdom.
• Tillståndet är vanligast bland vuxna i åldersgruppen 40–60 år, men kan förekomma i alla åldrar.²

Etiologi och patogenes

• Patogenesen är inte helt utredd och det pågår diskussioner om både immunkomplexmekanismer och fördröjd hypersensitivitet.^6-7

Infektioner

• Över hälften av fallen med erythema multiforme minor beror på utbrott av herpes simplex.^8-11
• Mykoplasmainfektion, streptokocktonsillit och svampinfektioner är andra infektionsorsaker.^2,12
• Dessutom finns det rapporter om erythema multiforme i samband med vacciner, andra virus och en del nyare läkemedel.¹
• Hos vissa patienter förekommer recidiverande utbrott, särskilt vid reaktivering av HSV-1 och HSV-2 .^13-15

Läkemedel

• Vid erythema multiforme minor är läkemedel också en viktig orsak.
• Aktuella läkemedel (systemiska eller lokala):³
  • Sulfonamider
  • Penicilliner
  • Tetracykliner
  • Salicylater
  • NSAID
  • Pyrazolonderivat (fenazon)
  • Karbamazepin och fenytoin
  • Barbiturater
  • Furosemid
  • Tiazider
  • Fentiaziner
  • Mianserin
• Stevens-Johnsons syndrom beror nästan alltid på läkemedel.

Predisponerande faktorer

• Infektioner
• Läkemedel

ICD-10

• L51 Erythema multiforme
  • L51.0 Icke bullöst erythema multiforme
  • L51.1 Bullöst erythema multiforme
  • L51.8 Annat erythema multiforme
  • L51.9 Erythema multiforme, ospecificerat

ICD-10 Primärvård

• L51- Erythema multiforme

Diagnos

Diagnoskriterier

• Plötslig debut av symmetrisk erytematös hudlesion, ofta med liknande episoder tidigare.
• Targetlesioner kännetecknar tillståndet, men finns inte alltid.
• Ofta föregående infektion eller intag av läkemedel.
• Typisk klinisk bild för antingen erythema multiforme minor eller major (Stevens-Johnsons syndrom) och uteslutning av andra orsaker.

Differentialdiagnoser

• Urtikaria:
  • Övergående och kliande förändringar, försvinner inom 24 timmar och svarar på antihistaminer
• Insektsbett:
  • Asymmetriska
• Allergisk vaskulit:
  • Purpura
• Pemfigus och pemfigoid:
  • Differentialdiagnoser vid bullösa förändringar, men förloppet är inte lika akut som vid erythema multiforme
• Toxisk epidermal nekrolys och höstblåsor (coxsackievirus) är differentialdiagnoser till Stevens-Johnsons syndrom.

Anamnes

• Erythema multiforme minor:
  • Är ofta lindrig och symtomfattig, utan prodromer och vanligast i åldersgruppen 20–40 år
  • Det kan förekomma lite klåda och en brännande känsla vid utslagen
  • De enskilda lesionerna dyker upp snabbt som många skarpt avgränsade röda och rosa makulae som efterhand utvecklas till papler:
    • Namnet multiforme står för att utslagen har många olika utseenden
  • Ofta växer paplerna i storlek och blir till plack som är flera centimeter i diameter och utvecklar sig till typiska targetlesioner:
    • Targetlesionen: (1) en central, något ojämn zon – eventuellt med blås-eller skorpbildning, (2) en mörkt röd inflammerad zon runtom, (3) en blek ödemring och ytterst (4) en svagare röd halo
  • De enskilda lesionerna finns kvar i minst en vecka (se differentialdiagnosen urtikaria)
• Erythema multiforme major:
  • I sällsynta fall utvecklas erythema multiforme major med utslag på slemhinnor, oftast i munnen, på kinder och läppar, men också genitalt eller på konjuntiva i ögat
  • Initialt ses en erytematös papel och efter hand utvecklas kokarden med en mörk mitt omgiven av en blekare zon och utanför den en rödaktig zon
  • Blåsbildning förekommer i allvarligare fall
  • Vid erythema multiforme major är patienten ofta allmänpåverkad med feber och sjukdomskänsla
  • I munslemhinnan karaktäriseras sjukdomen av sårbildning, varierande från solitära aftösa lesioner till multipla ytliga ulcerationer. Alla områden av munslemhinnan kan vara drabbade

Kliniska fynd

• Erythema multiforme förekommer huvudsakligen på extensorytorna, handflatorna, fotsulorna och de mukösa membranen.
• Utslagen är i regel symmetriskt lokaliserade.
• Hudförändringarna utvecklas inom loppet av två till tre dagar och kvarstår under en eller några veckor

Erythema multiforme minor

• Typiska targetlesioner förekommer oftast vid den form som är associerad med herpes simplex och består av tre koncentriska zoner med mörkröda färgförändringar, som i regel finns akralt på händer och fötter på grund av ventrycket.
• Targetlesioner blir ofta inte synliga förrän flera dagar efter att utslagen har debuterat.
• Läkemedelsassocierad erythema multiforme visar sig ofta som förhöjda targetlesioner med bara två zoner med färgförändringar och en central bulla eller röd makula.
• Lesionerna på handryggen och extremiteternas sträcksida är de mest karaktäristiska.¹⁰ Lesioner i handflator och på fotsulor förekommer också.
• Slemhinnelesioner förekommer, men är i regel begränsade till munslemhinnan.

 Erythema multiforme major

• Feber, uttalad sjukdomskänsla, engagemang av munhålan, ögon, hud, genitalier, analområde och luftvägar.
• Slemhinnelesioner förekommer på två eller flera ställen och ger smärtor vid matintag, sväljning och blåstömning.
• Typiska skorpbelagda hemorragiska läpp- och munhålelesioner och allvarlig konjunktivit föreligger.

Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys⁶

• Utlöses typiskt av läkemedel som antiepileptika, antiflogistika, allopurinol och vissa antibiotika.
• Det är alltid affektion av både hud och slemhinnor. Klassiska kokardlesioner förekommer inte.
• I huden ses akut nekros åtföljd av blåsbildning och epidermolys.
• Vid Stevens-Johnsons syndrom omfattar epidermolysen mindre än 10 % av kroppsytan, vid toxisk epidermal nekrolys mer än 30 %. Mellan 10–30% betecknas tillståndet som "overlap".
• Erosiva och hemorragiska lesioner och ödem präglar slemhinnorna i mun, ögon, övre luftvägarna, esofagus och anogenitalt.
• Ögonaffektionen kan leda till blindhet.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Hudbiopsi är diagnostisk.

Andra undersökningar

• Den histologiska bilden är typisk.
• Immunfluorescens är negativ.

När remittera?

• Allvarliga fall kräver inläggning på sjukhus för systemisk steroidbehandling.
• Patienter med allvarligt Stevens-Johnsons syndrom och allvarlig toxisk epidermal nekrolys kräver intensiv medicinsk behandling, ofta på brännskadeavdelning.
• Fall som recidiverar trots användning av antivirala medel bör remitteras till hudläkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Identifiering och behandling av den utlösande orsaken.

Behandlingen i korthet

• Hanteringen av erythema multiforme innebär att den underliggande orsaken om möjligt identifieras. Första steget i behandlingen är i så fall att behandla den misstänkta infektionssjukdomen eller seponera det utlösande läkemedlet.
• Lindriga fall behöver ingen behandling och läkaren bör vara försiktig med att använda antiinflammatoriska läkemedel, eftersom reaktionen kan vara läkemedelsutlöst.
• Vid blåsbildning ska patienten observeras dagligen.
• Stevens-Johnsons syndrom med omfattande hudförlust behandlas bäst på brännskadeenhet:
  • Vätskebehandling och infektionsprofylax är av avgörande betydelse

Läkemedelsbehandling

• Potenta lokalsteroider dämpar inflammationen:
  • Glukokortikoider, starka/extrastarka
• Recidiv beror ofta på en underliggande herpesinfektion, och profylaktisk systemisk behandling med aciklovir eller valaciklovir kan vara aktuell.¹⁶
• I uttalade fall kan systemisk steroidbehandling ges i doser på 40–60 mg prednisolon, även om det saknas dokumenterad behandlingseffekt för detta.^3,13

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De flesta fall förlöper lindrigt och helt utan följdsjukdomar och har försvunnit efter 2–4 veckor.⁸
• Vid herpes-utlöst erythema multforme debuterar sjukdomen typiskt i perioden 2–17 dagar efter herpesinfektionen.

Komplikationer

• Viscerala lesioner är sällsynta:
  • Pneumonit, myokardit, nefrit
• Det kan uppstå ärrbildning på trakeobronkial mukosa och konjunktiva efter Stevens-Johnsons syndrom.

Prognos

• Prognosen vid erythema multiforme är god och förändringarna går oftast tillbaka inom två till fyra veckor.
• Stevens-Johnsons syndrom kan ha visceralt engagemang, vilket är allvarligt och kan vara fatalt i de mest uttalade fallen.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Erythema multiforme
• Toxisk epidermal nekrolys