Flegmone, cellulit

Basfakta

Definition

• Infektion i underhuden, med varierande djup ned mot muskelfascian.¹
• Benämns också cellulit.
• Flegmone är mer diffust avgränsad än erysipelas – huden blir röd och varm men utan epidermala förändringar.
• Akut, potentiellt allvarlig infektion med allmänpåverkan av patienten.

Förekomst

• Oklar förekomst, vanligare bland äldre personer.

Etiologi och patogenes

• Staphylococcus aureus och betahemolytiska streptokocker antas vara de vanligaste orsakerna till flegmone.
• Gramnegativa bakterier kan också förekomma.

Predisponerande faktorer

• Sprickbildning i huden – ofta svårt att påvisa.²
• Lymfödem:
  • Till exempel från nyss genomgången flegmone eller erysipelas, vilket predisponerar för recidiv² och ofta ger en mer långvarig infektion³
• Bensår.
• Traumatiska sår.
• Djurbett.

ICD-10

• H60 Inflammation i ytterörat
  • H60.1 Cellulit i ytterörat
• K12 Stomatit (inflammation i munslemhinnan) och besläktade tillstånd
  • K12.2 Inflammation och abscess i munregionen
• K61 Abscess i stolgångs- och ändtarmsområdet
• L03 Cellulit (inflammation i underhudens bindväv)
  • L03.0 Cellulit i finger och tå
  • L03.1 Cellulit i andra delar på extremitet
  • L03.2 Cellulit i ansiktet
  • L03.3 Cellulit på bålen
  • L03.8 Cellulit med andra specificerade lokalisationer
  • L03.9 Cellulit, ospecificerad
• L98 Andra sjukdomar i hud och underhud som ej klassificeras annorstädes
  • L98.3 Eosinofil cellulit [Wells]

ICD-10 Primärvård

• H 60- Extern otit
• K122P Stomatit och besläktade sjukdomar
• K61P- Fistel, fissur och abscess i stolgångs- och ändtarmsområdet
• L030 Cellulit i finger och tå
• L08-P Annan lokal infektion i hud och underhud

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd, först och främst en klinisk diagnos.
• Typiskt ses en infektion med snabb utveckling i de djupare hudskikten.

Differentialdiagnoser

• Erysipelas:
  • Är en ytlig infektion med rodnad och svullnad med skarp gräns mot frisk hud
• Nekrotiserande fasciit:
  • Utvecklas akut och snabbt i djup fascia, dramatisk sjukdomsbild där smärtor ofta är dominerande
• Abscess.
• Erytema migrans:
  • Svagt röda cirkelformade utslag 2–14 (–30 eller längre) dagar efter fästingbett
• Herpes zoster:
  • Ofta smärtor/sveda före utbrott, utslag med blåsor
• Gasgangrän:
  • Snabbt progredierande toxisk infektion i en tidigare skadad muskel
  • Gasknister
• Akut kontakteksem:
  • Ger klåda istället för smärtor och mer ytliga ödem, erytem och fjällning
• Vaccinreaktion:
  • Erytem och förhårdnad runt vaccinstället, max omkring tio till tolv dagar
  • Representerar en cellulär respons på vaccinet
• Akut gikt.
• Djup ventrombos.
• Icke-infektiöst erytem.

Anamnes

• Utlösande faktor:
  • Ofta börjar svullnaden som en komplikation till ett sår eller en sprickbildning i huden
  • Djurbett
  • Lymfödem
• Typiska symtom:
  • Börjar med lokala tecken på diffus hudsvullnad som värme, röd hud, smärta, ömma lymfkörtlar och ofta feber
  • Svullnad i huden, men utan epidermala hudförändringar – oskarp gräns mot frisk hud
• Allvarlig infektion:
  • Kan snabbt utvecklas till allvarlig infektion, feber, influensaliknande symtom i tidig fas
  • Magsmärtor kan vara ett tecken på generell sjukdom
  • Påfallande smärtor i det infekterade området kan tyda på fasciit
• Typiska lokalisationer:
  • Benen
  • Periorbitalt
  • Perianalt – särskilt hos småbarn

Kliniska fynd

• Infektionerna kan nå olika djup mellan hud och muskelfascia.
• Över den djupliggande infektionen är huden erytematös och varm utan epidermala förändringar, och det finns ingen skarp gräns mot normal hud.
• De kliniska förändringarna kan utvecklas mycket snabbt:
  • God information och enkel tillgång till en ny undersökning har stor betydelse
  • Se differentialdiagnosen nekrotiserande fasciit

Kompletterande undersökningar

• CRP kan vara av värde, men kan vara låg tidigt i förloppet.
• Sårodling:⁴
  • Rekommenderas vid purulenta huddefekter
  • Är inte av värde på intakt hud
• Bakteriemi är sällsynt vid flegmone:³
  • Blododling är bara indicerat vid immunsvikt, systemisk toxisk effekt eller efter djurbett⁵

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Behövs för det mesta inte vid fall av flegmone⁵
  • Kan vara till nytta om det finns en underliggande osteomyelit
• MR:
  • Kan vara till nytta i differentialdiagnostiken med hänsyn till nekrotiserande fasciit
  • Visar involvering av djup fascia med vätskeansamling, förtjockning och inlagring av kontrastmaterial¹
• Kirurgisk exploration:
  • Bör göras snarast vid misstanke om allvarlig GAS-infektion⁶

När remittera?

• I de flesta fall kan flegmone behandlas med peroral antibiotika utan inläggning på sjukhus.
• Remiss/inläggning akut:
  • Cellulit i ansiktet
  • Vid samtidiga allmänsymtom: feber, magsmärtor, försvagat allmäntillstånd
  • Vid mycket snabb utveckling av lokala förändringar
  • Vid påfallande starka smärtor (fasciit?)

Behandling

Behandlingsmål

• Reducera infektionens allvarlighetsgrad och varaktighet.
• Lindra smärta och andra symtom.
• Undvika skador som medför ökad risk för recidiv.

Allmänt om behandlingen

• Antibiotikabehandling peroralt vid okomplicerad flegmone.
• Vid allvarlig sjukdom krävs systemisk antibiotikabehandling och möjligen kirurgiskt dränage.

Egenbehandling

• Eventuellt sängvila.
• Vila och elevation av den sjuka kroppsdelen om det är möjligt.

Läkemedelsbehandling

• Flukloxacillin 1 000 mg x 3 i 10–14 dagar, ibland längre.
• Vid penicillinallergi: klindamycin 300 mg x 3. Annars enligt odlingssvar med resistensbestämning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Flegmone kan spridas via blodomloppet och lymfsystemet.
• Om sjukdomen inte behandlas kan den sprida sig snabbt och bli livshotande.

Komplikationer

• Lokal nekros och abscessbildning kan förekomma.
• Eventuellt utveckling av nekrotiserande fasciit.
• Osteomyelit.
• Tromboflebit.
• Lymfangit kan ge obstruktion och skador i lymfbanorna som predisponerar för recidiverande flegmone.

Prognos

• God prognos vid snabb behandling.
• Potentiellt farlig sjukdom med dålig prognos vid utebliven behandling.
• Ökad risk för recidiv om det har uppstått skador på lymfbanorna.
• Man vet inte om prognosen vid flegmone skiljer sig från prognosen vid erysipelas.
• Det har inte påvisats några prediktiva faktorer för det akuta förloppet eller recidivrisken.⁷

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om flegmone