Fotsvamp (tinea pedis)

Basfakta

Definition

• Fotsvamp orsakas framförallt av dermatofyter och yttrar sig främst som en svampinfektion mellan tårna, särskilt mellan fjärde och femte tån – men kan också förekomma på fotsulan och på hälen, vilket kallas mockasintyp.¹

Förekomst

• Livstidsprevalensen är 70 %.¹
• Förekommer i alla åldrar.¹

Etiologi och patogenes

Dermatofyter

• Indelas i tre släkten.
• Trichophyton:¹
  • Trichophyton rubrum:
    • Står ensam för nästan 90 % av dermatofytinfektionerna i Sverige och mer än 80 % av alla fall av nagelsvamp
    • Svampen är antropofil (smittar mellan människor) och kan ge infektion var som helst på kroppens yta, i håret och särskilt i naglar, sällan i ansiktet
  • Tricophyton mentagrophytes:
    • Cirka 5 % är zoofil och kan smitta från djur (gnagare, ko, häst, hund, katt) och hos människan kan den infektera alla vanliga lokalisationer: bålen, ansiktet, naglarna, håret och skägget
• Epidermophyton:
  • Epidermophyton floccosum:
    • Ger infektion i huden och naglarna, men inte i håret. Sällsynt agens numera
• Microsporum:
  • Microsporum canis:
    • Cirka 2 %, kan smitta från hund och katt, och ger infektion i huden, håret och skägget (ektotrix) och ibland i naglarna

Predisponerande faktorer

• Fuktighet och värme.

ICD-10

• B35 Dermatofytos (hudsvampsjukdom)
  • B35.3 Dermatofytos på fot

ICD-10 Primärvård

• B353 Dermatofytos på fot
• B359P Annan dermatofytos

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen kan ställas kliniskt.
• För säker diagnos kan skrap tas för dermatofyt-DNA, direktmikroskopi eller svampodling. 

Differentialdiagnoser

• Pustulosis palmoplantaris
• Kontakteksem.
• Atopiskt eksem på fötter:
  • Ofta inga hudförändringar på tår
• Interdigital erytrasma (använd Woods ljus).
• Psoriasis (vid mockasintypen).
• Pomfolyx:
  • Vesikler lateralt på fingrar/tår

Anamnes

• Mellan tårna (interdigitalt):
  • Huden kliar, flagnar och spricker
  • Smärta kan tyda på sekundärinfektion
• På fotsulan och på hälen (mockasintyp):
  • Yttrar sig som en kronisk fjällning av huden, ibland med förtjockning och sprickbildning i huden
  • Kan breda ut sig uppåt på fotränderna

Kliniska fynd

• Interdigitalt:
  • Infektionen börjar oftast mellan fjärde och femte tån
  • Objektivt rodnad, små sprickor i huden, flagor. Subjektivt klåda eller irritation
• Mockasintyp:
  • Långvarig, icke-inflammatorisk mjölig fjällning av huden på fotsulan, under hälen och ibland längs fotränderna
  • Huden kan med tiden blir macererad, grupper av vesiklar kan uppträda på fotsulorna eller i händerna och allmän exfoliering kan inträda med affektion av bland annat naglarna

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• I komplicerade fall med kraftigt macererade, vätskande och eroderade förändringar finns ofta en bakteriell sekundärinfektion:
  • Då bör prov för svamp tas och i förekommande fall även prov till bakterieodling
• Vid plantar kronisk tinea av mockasintyp:
  • Bör alltid prov tas för svamp innan behandlingen påbörjas
  • Undersök eventuellt tå- och fingernaglar, ljumskar och handflator med avseende på svampangrepp
• Systemiskt terbinafin är kontraindicerat vid kronisk eller aktiv leversjukdom och vid kraftigt nedsatt njurfunktion:² 
  • Om peroral behandling planeras kan därför prover behöva tas för lever- och njurstatus

Provtagning

• Ta alltid prov för mykologisk diagnostik (i första hand dermatofyt-DNA, eventuellt odling och mikroskopering) före behandling, undantag är fotsvamp mellan tår. 
• Vid provtagning från huden ska epidermis skrapas från lesionens aktiva periferi (övergångszonen mellan sjuk och frisk hud) med skarp sked eller kyrett. Det ska inte blöda.
• DNA (PCR):
  
  • Det behövs inte mycket material, provet är mycket känsligt
  • Tvätt innan provtagning krävs inte
• Det behövs mycket material för odling:
  • Eftersom huden kan vara infekterad med bakterier ska huden tvättas med sprit (70 % alkohol) före provtagningen
  • Det inskickade materialet ska vara torrt vid undersökning för tinea
  • Om patienten har använt ett svampmedel måste det gå minst 2 veckor innan det går att odla
• Det behövs bara lite material för mikroskopi:
  • Direktmikroskopi med 15–20 % KOH gör påvisningen av hyfer enklare¹
  • Det går i regel inte skilja mellan dermatofyter, mögel- och jästsvampar i mikroskopet utan specialträning

Woods ljus

• Med Woods ljus går det att skilja mellan erytrasma och svampinfektion:
  • Erytrasma (Corynebacterium minutissimum) ger en korallröd fluorescens
  • Malassezia (Pityrosporum ovale) ger en gul fluorescens

När remittera?

• Är sällan nödvändigt.

Behandling

Behandlingsmål

• Häva svampinfektionen.
• Förhindra återfall.

Behandlingen i korthet

• Fotsvamp behandlas med lokala medel, men i utbredda och i envisa fall, hos immunsupprimerade personer eller vid svår fotsvamp av mockasintyp kan peroral behandling ges.^1,3
• Egenbehandling och förebyggande åtgärder är viktiga.

Egenbehandling

• Patienter med fotsvamp bör använda luftiga skor och bomullsstrumpor som inte är av syntetmaterial, som bör tvättas i 60°C.
• Det är viktigt att torka tåinterstitierna noggrant efter bad och dusch.
• För att undvika att smitta andra bör patienten använda badskor i badrummet och på offentliga badhus.
• Skolelever bör kunna ta av sig stövlarna inomhus.

Läkemedelsbehandling

Interdigital tinea

• Terbinafin:
  • Om naglarna inte är angripna kan lokalbehandling inledas med terbinafinkräm 1 gång dagligen i 1–2 veckor:⁴
    • Förbättring ses inom några dagar. Vid utebliven förbättring efter 2 veckor bör diagnosen omprövas
    • Oregelbunden användning och behandling som avbryts i förtid medför risk för recidiv
• Peroral antibiotika krävs ibland på grund av en bakteriell sekundärinfektion.

Mockasintinea

• Behandling är indicerad vid subjektiva besvär.
• Förberedande åtgärder:
  • Ta alltid prov för svamp om behandling ges
  • Kontrollera tånaglar, ljumskar, handflator och fingernaglar
• Lokalbehandling:
  • Om naglarna inte är angripna kan lokalbehandling inledas med terbinafinkräm 1 gånger dagligen i 1–2 veckor:⁴
    • Förbättring ses inom några dagar. Vid utebliven förbättring efter 2 veckor bör diagnosen omprövas
    • Oregelbunden användning och behandling som avbryts i förtid medför risk för recidiv
• Peroral behandling:
  • Om huden inte blir normal, och provtagning är positiv, kan peroral behandling med terbinafin 250 mg 1 gång dagligen i 2–6 veckor ges²
• Effekten av profylaktisk behandling är inte dokumenterad.

Förebyggande åtgärder

• Se Egenbehandling ovan.
• Den personliga hygienen är viktig, använd luftiga sandaler som är öppna i tårna om det är möjligt.
• Använd till exempel sandaler vid duschning på offentliga bad, men effekten av detta är inte dokumenterad.
• Noggrann torkning mellan tårna efter duschen är viktig, använd till exempel en hårtork med kall luft.
• Strumpor bör bytas ofta och absorberande, icke-syntetiska strumpor rekommenderas.
• Använd eventuellt puder med antimykotika mellan tårna.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Fotsvamp kan sprida sig till andra områden på kroppen.

Prognos

• God respons på svampbehandling.
• Om naglarna är angripna är responsen på behandling sämre.
• Relativt hög recidivrisk. 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Fotsvamp
• Svampinfektioner