Herpes simplex

Se även våra texter Oral herpes simplex-infektion och Herpes genitalis

Basfakta

Definition

• Recidiverande utbrott av små grupperade blåsor på rodnad botten, ofta orolabialt eller genitalt, i sällsynta fall som primär gingivostomatit, förorsakat av Herpes simplex virus typ 1 (HSV-1) eller 2 (HSV-2).
• Om det sitter runt munnen används ofta beteckningen förkylningssår eller läppherpes, herpes labialis.

Förekomst

• I den vuxna befolkningen i europa har cirka 60–90 % HSV 1-antikroppar och 5–40 % HSV 2-antikroppar.¹
• Livstidsprevalensen av läppherpes är 15–45 %.^2-3

Etiologi och patogenes

• Herpes simplex-virusinfektioner orsakas av två olika virus, HSV-1 och HSV-2.
• Herpes labialis:
  • HSV-1 finns hos 90 % av patienterna, HSV-2 blir dock allt vanligare
  • Efter primärinfektionen som ofta uppträder i barndomen anser man att viruset ligger latent i trigeminusganglion
• Herpes genitalis:
  • HSV-2 finns hos 90 % av patienterna.
• Recidiverande utbrott är vanligast efter infektion med herpes typ 2.
• Båda typerna smittar mest som kontaktsmitta, och det kan även smitta från symtomfria personer med subklinisk infektion och virusutsöndring.

Patofysiologi

• HSV invaderar och replikerar i neuron samt i epidermala och dermala celler.⁴
• Viruset vandrar från kontakt med huden in till sensoriska dorsala rotganglier där det går över i en latensfas.
• Orala HSV-1-infektioner reaktiveras från det sensoriska trigeminusgangliet och affekterar den faciala, orala, labiala, orofaryngeala och okulära slemhinnan.
• Primärinfektionen uppstår 2–20 dagar efter kontakt med en infekterad person.
• Viruset kan överföras via kyssar eller till exempel genom att dela bestick eller handdukar.
• Virusutsöndringen från ett sår varar 48–60 timmar.⁵

Primärinfektion (oral)²

• Primär oral infektion med herpes simplex-virus (HSV) förekommer typiskt i ung ålder och är oftast asymtomatisk.
• En del barn utvecklar en symtomatisk primärinfektion (herpetisk gingivostomatit) som yttrar sig i form av ett akut utbrott av orala vesikler som snabbt brister och bildar områden med erytem och ulceration.
• Samtidig förekomst av svullna lymfkörtlar på halsen, feber, frossa, nedsatt aptit och irritabilitet är vanligt.
• Ungdomar och vuxna kan även få en svår faryngit.

Vanlig herpes labialis²

• Efter den primära orala infektionen stannar HSV-viruset kvar i en latent form i trigeminusgangliet.
• Senare kan viruset återaktiveras och orsaka det välkända tillståndet herpes labialis, "förkylningsmunsår".
• Kända utlösare för återaktivering är ultraviolett ljus, trauma, feber, immunsuppression, stress och menstruation.⁴
• Viruset förblir inaktivt med varierande längd, men ofta recidiverar oral HSV-1-infektion en till sex gånger per år.⁶
• Symtomperiodens varaktighet är kortare och besvären har lägre intensitet under ett recidiv.

Predisponerande faktorer

• En rad faktorer kan utlösa recidiv, till exempel:
  • Exponering för skarpt solljus
  • Nedsatt allmäntillstånd
  • Psykisk stress
• Prediktorer för HSV-1-antikroppar enligt en studie:³
  • Kvinna, sexualdebut före 15 års ålder, totalt antal år med sexuell aktivitet, partner med herpes labialis, anamnes på annan sexuellt överförd sjukdom

ICD-10

• B00 Herpes simplex-infektioner
  • B00.1 Vesikulär dermatit orsakad av herpes simplex-virus
  • B00.9 Herpes simplex-infektion, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• B009P Herpes simplex-infektion UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.
• Om sjukdomsmönstret inte är typiskt kan diagnosen ställas med hjälp av virusodling, PCR, serologi och direkt fluorescerande antikroppstest.

Differentialdiagnoser

• Impetigo
• Herpes zoster
• Syfilis

Anamnes

• Primär HSV-infektion är asymtomatisk vid typ 1-virus hos 90 % och vid typ 2-virus hos 75 % av de smittade.
• Vid symtom uppträder dessa 3–7 dagar eller senare efter kontakt.
• Ömhet, smärta, milda parestesier eller en brännande känsla förekommer innan lesionerna dyker upp på inokulationsstället.

Herpes labialis

• Prodrom, förvarning i form av klåda, sveda, stickning som varar i 12–36 timmar, upplevs av cirka 60 %.⁶
• Efterföljs av utbrott med ansamling av vesiklar i övergångszonen på läppen. Vesiklarna brister med tiden, ulcererar och bildar sårskorpor inom 24–48 timmar.
• Spontan läkning börjar efter 3–4 dagar och pågår under 7–10 dagar.
• Hos immunfriska personer är herpes labialis vanligtvis ett milt och självbegränsande tillstånd. Dock kan smärta, svullnad och kosmetiska besvär leda till att patienten uppsöker läkare.

Oral herpes simplex-infektion

• Akut herpetisk gingivostomatit ses främst hos barn mellan sex månader och fem år.
• Den sjuka klagar över ömhet/smärta, vill inte äta, är allmänt håglös, har eventuellt feber och lokala lymfkörtlar är förstorade och ömma.
• Tidigt i förloppet kan man se vesikulära lesioner i munhålan – på slemhinnan, tungan, läpparna och tandköttet.
• Tillståndet går över på 7–14 dagar.⁶
• Tillståndet kan recidivera men ger inte alltid symtom och manifesterar sig oftast som herpes labialis. Det kan även uppträda intraoralt, vanligtvis baktill i gomslemhinnan som intraoral recidiverande herpes.

Herpes gladiatorum

• En särskild variant av hudinfektion med HSV.⁷
• Tillståndet förekommer oftast bland brottare eller andra idrottsmän som utövar idrotter med nära hudkontakt.
• Infektionen sprider sig direkt vid kontakt hud-mot-hud.
• Lesionerna uppträder vanligtvis 7–14 dagar efter att man har exponerats för en infekterad person.

Eczema herpeticum⁸

• Herpes simplex-virus kan affektera all hud- och slemhinnevävnad. Eksemhud har sämre barriärfunktion och sekundärinfektion med HSV kan förekomma.
• Kan diagnostiseras kliniskt, men kan förväxlas med vattkoppor, impetigo eller sekundärinfekterat eksem.
• Diagnosen bekräftas via viruspåvisning från vesikel eller sår.
• Systemisk behandling med aciklovir kan vara indicerat.

Herpes simplex på finger⁹

• Prodrom med smärta, klåda, stickning och värmekänsla innan herpetiska lesioner ("herpetic whitlow") uppstår.
• Ibland autoinokulation och det finns ofta tidigare herpesutbrott i anamnesen.
• Kan uppstå hos personer som arbetar inom vården, särskilt tandvårdspersonal.
• Det förekommer även fall bland barn.

Kliniska fynd

• Sår och blåsbildning, i synnerhet på läpparna och perioralt.
• Vid symtomgivande primärinfektion har patienten slemhinneaffektion och eventuellt allmän sjukdomskänsla med feber.
• Den vanligaste presentationen vid herpes typ 1 är herpetisk gingivostomatit hos barn.
• Lokal smärta, öm lymfadenopati, huvudvärk och feber är karaktäristiska prodromalsymtom.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• I de allra flesta fall behövs inga kompletterande undersökningar då den kliniska bilden är typisk.
• Om sjukdomsmönstret inte är typiskt kan diagnosen ställas med hjälp av virusodling, PCR, serologi och direkt fluorescerande antikroppstest:⁴
  • Virusodling:
    • I förekommande fall tas virusprovet från botten av en vesikel som till exempel punkteras med en steril nål
    • Vesiklar innehåller högst virustiter de första 24 till 48 timmarna¹⁰
    • Sensitiviteten är endast cirka 50 %¹¹
  • PCR:
    • En mer sensitiv metod än odling⁵
  • Direkt fluorescerande antikroppstest:
    • Kan utföras på lufttorkat utstryk och kan påvisa 80 % av odlingspositiva fall¹²
• Serologi kan i enstaka fall användas för att klargöra eventuell tidigare smitta.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Förhindra sekundärinfektion.
• Förebygga utbrott.

Behandlingen i korthet

• Läker i regel spontant.
• Aktiv behandling är bara aktuellt i undantagsfall.
• En Cochranerapport (2016) konkluderar att perorala antivirala medel som aciklovir eller valaciklovir kan minska symtomdurationen vid den första episoden av genital herpes, men dokumentationen är av låg kvalitet.¹³
• Se egen beskrivning av primär herpetisk gingivostomatit.

Egenbehandling

• Patienten kan eventuellt använda läppcerat med hög solskyddsfaktor i förebyggande syfte för att minska risken för recidiv. En Cochranerapport (2015) konkluderar att evidensen för behandlingen inte kan konfirmeras; ett par RCTer visade effekt och en RCT kunde inte påvisa effekt.¹⁴
• Tillskott med L-lysin?¹⁵
  • Tillskott med L-lysini förebyggande syfte eller som behandling vid herpes simplex verkar vara ineffektivt i doser <1 g/dag utan diet med lågt intag av arginin. En liten RCT talar för att doser >3 g/dag kan minska återfall och patienters självrapporterade symtom. 
  • Evidensen för behandling med L-lysin är i nuläget bristfällig. Långtidseffekter är okända och pateinter med hjärt-kärlsjukdom, gallstensjukdom, astma, impotens eller dysfunktion i immunförsvaret bör varnas då behandlingen är kopplad till teoretiska risker i samband med dessa sjukdomar.

Läkemedelsbehandling

Recidiverande utbrott av herpes labialis

• Lokalbehandling:
  • Zinksalva kan upplevas lindrande
  • Lokal aciklovir/valaciklovir:
    • Läkningstiden och obehaget minskar lite, även om behandlingen påbörjas efter prodromalfasen:¹⁶
      • Läkningstiden minskas med mindre än en dag
    • De flesta virushämmande medel säljs även receptfritt i små förpackningar, till exempel aciklovir och penciklovir
• Systemisk behandling med aciklovir/valaciklovir:
• Behandlingen reserveras till allvarliga fall och immunsupprimerade personer^2,17

Primärinfektion under graviditet

• Primärinfektion under graviditet:
  • Behandling i samråd med gynekolog/infektionsläkare
  • Rekommenderas behandling med aciklovir per oralt 200 mg: 1 tablett x 5 i 7–10 dagar eller valaciclovir tablett 500 mg: 1 tablett x 2 i 7–10 dagar vid mindre allvarlig sjukdom¹⁸
  • Vid svår sjukdom rekommenderas intravenös tillförsel av aciklovir

Förebyggande åtgärder

• En Cochranerapport (2015) konkluderar att det är osäkert om långtidsbehandling (> 1 månad) med lokal aciklovir/valaciklovir förbygger utbrott av läppherpes och att peroral långtidsbehandling (> 1 månad) med antivirala medel har viss förebyggande effekt mot läppherpes, men att behandlingsnyttan är liten.¹⁴

Förskola/dagmamma

• • Vid tidpunkten för diagnos föreligger ingen smittrisk för andra barn, och barnet kan fortsätta gå till förskolan om han/hon är feberfri och vid gott allmäntillstånd

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• En mild självbegränsande infektion.
• Läkning sker inom 7–10 dagar utan ärrbildning.
• Primär HSV-infektion är asymtomatisk vid typ 1-virus hos 90 % och vid typ 2-virus hos 75 % av de smittade.
• Herpes simplex-infektioner har två faser – den primära infektionen och den sekundära fasen som karaktäriseras av recidiverande utbrott på samma ställe.
• Symtomgivande primärinfektion varar ett par veckor:
  • När hud- och slemhinneförändringarna går tillbaka persisterar viruset i områdets sensoriska nerver och ganglier
  • Recidiven varar vanligtvis kortare tid och utbrotten är mindre intensiva
• Herpes simplex kan orsaka allvarlig sjukdom hos immunförsvagade patienter.

Komplikationer

• Sekundärinfektion, impetigo.
• Erythema multiforme, uppstår i regel 10–14 dagar efter herpesutbrottet.

Prognos

• Recidiverande utbrott.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om herpes simplex.

Animationer

• Herpes