Herpes zoster

Basfakta

Definition

• Reaktivering av varicella zoster-virus, kallas även bältros.
• Varicella zoster-virus ger varicella (vattkoppor) vid primärinfektionen:¹
  • Kännetecknas av vesikulära lesioner i olika utvecklingsstadier i ansiktet, hårbotten, på bålen, extremiteterna och i munhålan
• Vid herpes zoster återaktiveras virus som har legat latent i ett sensoriskt ganglion i dorsalroten efter tidigare genomgången varicella:²
  • De kliniska manifestationerna vid herpes zoster är utslag och akut neuralgi
  • Hos vissa blir neuralgin det dominerande symtomet i sjukdomsbilden
  • Utbrottet inleds ofta med brännande smärtor som vanligtvis är lokaliserade till ett avgränsat dermatom
  • Efter några dagar får patienten vanligtvis vesikulära utslag
• Neuralgin kan gå tillbaka snabbt, men i vissa fall blir den ihållande. Man skiljer därför mellan:
  • Akut herpetisk neuralgi – varar <30 dagar efter utslagens debut
  • Subakut herpetisk neuralgi – varar i 30–90 dagar efter utslagens debut
  • Postherpetisk neuralgi – smärtor som varar >90 dagar efter utslagens debut
• Läs egen beskrivning av herpes zoster ophtalmicus.

Förekomst

• Prevalens:³
  • Livstidsrisken för att få herpes zoster är cirka 25 % och ökar med åldern
  • Livstidsrisken är närmare 50 % om man lever tills man blir 85 år
• Incidens:
  • Cirka 2 per 1 000 invånare per år⁴
  • Incidens cirka 1 % årligen efter 80 års ålder⁵
• Kön:
  • Vanligare bland kvinnor

Etiologi och patogenes

• Varicella zoster-viruset återaktiveras från dorsalrots- eller kranialnervsganglierna efter tidigare primärinfektion med varicella:⁶
  • Under återaktiveringen rör sig viruset från gangliet via de sensoriska nervfibrerna till huden
• Nedsatt immunitet:⁷
  • Återaktiveringen beror sannolikt på försvagad cellmedierad immunitet, oftast relaterad till ålder
  • Kan även i vissa fall bero på underliggande sjukdom eller immunsupprimerande behandling
• I de flesta fall finns ingen bakomliggande sjukdom som orsak till ett zosterutbrott.
• Smitta:
  • Herpes zoster är en reaktivering av en gammal varicellainfektion:
    • Man kan inte få herpes zoster på grund av exponering för varicella zoster-virus hos person som har vattkoppor
  • En person med herpes zoster kan däremot smitta en person som inte har haft vattkoppor
  • Till skillnad från vattkoppor smittar herpes zoster inte via luften, utan endast via direktkontakt med sårvätska från blåsor
  • Lesionerna är smittsamma tills de får skorpor
• Recidiv av herpes zoster hos en immunfrisk person är sällsynt, men är vanligare bland personer med försvagat immunförsvar:
  • Som huvudregel uppstår vanligtvis inte recidiv i samma dermatom

Predisponerande faktorer

• Hög ålder.
• Immunsuppression:
  • Exempelvis cytostatikabehandling eller kortisonbehandling
• Ett antal kroniska sjukdomar är associerade med ökad risk för utbrott av herpes zoster, framför allt i de yngre åldersgrupperna:⁸
  • Reumatoid artrit (OR 1,46), inflammatorisk tarmsjukdom (OR 1,36), KOL (OR 1,32)

ICD-10

• B02 Bältros
  • B02.7 Generaliserad bältros
  • B02.8 Bältros med andra specificerade komplikationer
  • B02.9 Bältros utan komplikation

ICD-10 Primärvård

• B02- Bältros UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska kliniska fynd – smärtor och vesiklar på rodnad hud med utbredning längs ett dermatom.

Differentialdiagnoser

• Herpes simplex.
• Kontakteksem.
• I prodromalfasen kan en rad tillstånd misstänkas: migrän, hjärtinfarkt, akut buk, diskprolaps – beroende på vilket dermatom som är involverat.

Anamnes

Tidsförlopp

• Prodromalsymtom:
  • Ofta en prodromalfas med allmänna symtom som huvudvärk, feber eller trötthet ett par dagar
  • Preherpetisk neuralgi i form av sveda, klåda, stickningar eller hypersensitivitet (dysestesi) i det affekterade dermatomet kan vara en del av prodromalfasen under 1–5 dagar innan utslagen bryter ut
  • Smärtan kan vara så uttalad att den kan ge misstanke om till exempel hjärtinfarkt eller njursten
• Huvudutbrottet:
  • Utbrottet, med rodnad och makulopapler som snabbt utvecklas till vesikler, är nästan alltid halvsidigt, och oftast begränsat till ett dermatom
  • Vanligtvis i ansiktet eller på bålen
• Postherpetisk neuralgi:
  • Föreligger när smärtorna håller i sig >90 dagar efter att utslaget har brutit ut
  • Incidensen ökar med åldern, och tillståndet är ovanligare hos personer som är yngre än 60 år⁹
• Se egen beskrivning av zoster ophtalmicus.

Utslaget

• Utslaget börjar som erytematösa papler som snabbt utvecklas till gruppvisa vesiklar.
• Inom 3–4 dagar kan dessa vesiklar bli mer pustulösa och ibland ses blödningar.
• Hos immunfriska bildas skorpor efter 7–10 dagar och tillståndet anses då inte längre som smittsamt.
• Om det bildas nya lesioner mer än en vecka efter debuten bör det väcka misstanke om underliggande immunbrist.¹⁰
• Ärrbildning och hypo- eller hyperpigmentering kan kvarstår efter att infektionen har gått tillbaka.
• Utbrottet är vanligtvis begränsat till ett dermatom hos tidigare friska, men det kan också involvera 2–3 intilliggande dermatom. Även spridda vesiklar som sitter en bit ifrån det involverade dermatomet ses ibland.¹⁰
• Torakala och lumbala dermatom är oftast involverade vid herpes zoster. Det är ofta allvarligare när trigeminusnervens oftalmiska gren är involverad (zoster ophtalmicus med risk för keratit).

Akut neuralgi

• Smärta är det vanligaste symtomet vid herpes zoster:¹¹
  • Cirka 75 % har prodromala smärtor i det dermatom där utslaget senare dyker upp
• Prodromalsmärtan kan vara konstant eller intermittent och föregå utslaget med dagar till veckor.
• De flesta beskriver smärtan som djupt brännande, huggande.
• En del upplever bara smärta när det involverade området berörs, medan andra främst besväras av klåda.
• I en studie hade 18 % neuralgi i minst 30 dagar och smärtans varaktighet ökade med åldern.⁴
• Zoster kan i sällsynta fall förlöpa utan utslag och endast med smärtor.¹²

Kliniska fynd 

• Ensidigt utbrott i 1–3 dermatom, oftast bara ett dermatom.
• Utveckling av utslag:
  • Först erytem
  • Under 3–5 dagar uppstår sedan grupper av små vesiklar längs det påverkade dermatomet
  • Därefter genomgår utslaget stadier med pustelbildning, ulceration och skorpbildning
• Kan åtföljas av feber och lätt nedsatt allmäntillstånd (hos cirka 20 %). Lokala lymfkörtlar kan vara ömma och förstorade.
• Komplicerad zosterinfektion:¹³
  • Allmänpåverkan
  • Akut svår smärta
  • Generaliserad bältros (spridda blåsor utanför primärt drabbat hudområde)
  • CNS-engagemang (myelit, radikulit, meningit, encefalit, cerebellit)
  • Bältros hos immunosupprimerade patienter
  • Kranialnervspåverkan:
    • Zoster oftalmicus:
      • Utslag i pannan, övre delen av kinden eller på nästippen ger en ökad risk för ögonengagemang
    • Zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome):
      • Utslag på ytteröra, i hörselgången eller i gommen och ibland akut perifer facialispares, hörselnedsättning och yrsel
• Hudlesionerna läker vanligtvis inom 2–3 veckor, men kan lämna kvar ärr eller pigmentförändringar. 

Kompletterande undersökningar i primärvården

• I regel behövs inte några kompletterande prover vid typisk klinisk bild.
• Vid oklar diagnos tas blåsbottenskrap som analyseras med i första hand PCR:
  • 95 % sensitivitet och 100 % specificitet, samt svar oftast inom ett dygn¹

När remittera?

• Zoster ophthalmicus:
  • Lindriga fall utan ögonengagemang och där nästippen inte är involverad kan hanteras i primärvård
  • Övriga fall remitteras till ögonläkare snarast:
    • Påbörja behandling med peroral antiviral behandling om transportvägen är lång
• Zoster oticus:
  • Bör remitteras till öron-, näs- och halsläkare
• Generaliserad herpes zoster:
  • Remiss till infektionsklinik inkluderande utredning för bakomliggande immunbrist
• Svår postherpetisk neuralgi:
  • Remiss till smärtspecialist bör övervägas tidigt

Behandling 

Behandlingsmål

• Lindra akuta besvär, påskynda läkning och minska risk för postherpetisk neuralgi.

Behandlingen i korthet

• I den akuta fasen är det viktigt att behandla patientens smärtor och patienten ska helst hållas smärtfri.
• Systemisk antiviral behandling ges till personer med komplicerad zosterinfektion (se ovan), immunsupprimerade och till personer >50 år. Antiviral behandling bör inledas inom 2–3 dygn efter utbrottet för att den ska vara effektiv.¹⁴
• Vesiklarna innehåller levande varicella zoster-virus, och kan vid direktkontakt smitta och ge upphov till vattkoppor hos personer som inte tidigare har haft vattkoppor:
  • Patienten måste göras uppmärksam på detta och undvika att träffa personer med nedsatt immunförsvar som inte har haft vattkoppor

Egenbehandling

• Håll utslaget rent och torrt för att undvika sekundär infektion.
• Täck eventuellt utslaget med sterilt, icke-ockluderande och icke-adhesivt förband.

Läkemedelsbehandling

Smärtbehandling vid akut neuralgi

• Smärtan vid herpes zoster kan vara kraftig och tilltagande under en tid.
• Fast analgetikaregim:
  • Under zosterutbrottet bör patienten sättas på en fast analgetikaregim som håller smärtan borta och inte bara använda smärtstillande vid behov
• Paracetamol:
  • Kan användas vid lindrig smärta, antingen ensamt eller i kombination med svaga opioida analgetika som kodein
• Vid smärtor där perorala analgetika inte räcker kan lidokain eller prilokain användas lokalt:
  • Gelen smörjs på intakt hud 3–4 gånger dagligen
  • Ger bäst effekt på beröringssmärta
• Opiater:
  • Vid måttliga till kraftiga smärtor som stör sömnen behövs ibland starkare opioider som morfin
• Antiviral behandling:¹
• Tidig behandling kan minska den akuta smärtan och ge 2–3 dagars snabbare utläkning
• Antiepileptika?
  • Gabapentin 900 mg peroralt som en enkeldos minskade smärta och allodyni i samband med herpes zoster i en jämförelsestudie med placebo¹⁵
• NSAID?
  • En studie påvisade ökad risk för allvarliga hudbiverkningar när NSAID gavs vid herpes zoster, vilket inte sågs för paracetmol¹⁶
  • Paracetamol tycks vara säkrare än NSAID i kombination med valacyclovir vad gäller risk för akut njurskada¹⁷
• Kortikosteroider?
  • Minskar inte risken för att få postherpetisk neuralgi, och har heller ingen akut smärtlindrande effekt.¹⁸

Systemisk antiviral behandling 

• Ett zosterutbrott kan begränsas genom behandling med valaciklovir, aciklovir eller famciklovir
• Effekt:
  • Behandlingen förkortar virusutsöndringens varaktighet, stoppar bildningen av nya lesioner tidigare och påskyndar läkningen
  • Minskar möjligen de akuta smärtornas intensitet
  • Förebyggande effekt på postherpetisk neuralgi har inte visats i någon ålder¹⁹
• Indikationer:
  • Ålder >50 år:^13,20
    • Personer <50 år behöver sällan antiviral behandling eftersom kvarstående postherpetisk neuralgi är sällsynt och sjukdomsförloppet endast förkortas obetydligt¹³
  • Alla personer, oavsett ålder, med komplicerad zosterinfektion bör erbjudas antiviral behandling om något av följande finns:¹³
    • Allmänpåverkan
    • Akut svår smärta generaliserad bältros (spridda blåsor utanför primärt drabbat hudområde)
    • CNS-engagemang (myelit, radikulit, meningit, encefalit, cerebellit)
    • Bältros hos immunosupprimerade patienter
    • Kranialnervspåverkan 

• Behandlingsstart:
  • För att behandlingen ska vara effektiv måste den påbörjas medan det fortfarande finns färska lesioner, vanligtvis inom 2–3 dygn efter ett utbrott²¹
  • Behandling kan också ges senare om det kommer nya blåsor eller om det finns ögonpåverkan eller neurologiska komplikationer¹
  • Rekommenderad behandling är peroralt givet famciklovir 500 mg × 3 i 7 dagar, valaciklovir 1000 mg × 3 eller aciklovir 800 mg × 5 i 7 dagar:¹
    • En systematisk översikt (2011) visade att valaciklovir och famciklovir var bättre än aciklovir avseende zoster-associerad smärta²²
  • Om peroral behandling ej är möjlig rekommenderas aciklovir intravenöst 5–10 mg/kg var 8:e timme 
  • Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion
• Användning av valaciklovir eller aciklovir under graviditetens första trimester tycks inte leda till ökad förekomst av fosterskador.²³

Herpes zoster, ophthalmicus

• Involvering av trigeminusnervens första gren ger lesioner i pannan, periokulärt och på näsan.
• Peroral antiviral behandling påbörjas så snabbt som möjligt:
  • Se Läkemedelsbehandling i texten Zoster ophtalmicus
• Utan antiviral behandling får cirka 50 % av patienterna ögonkomplikationer som kan ge synnedsättning, till exempel keratopati, episklerit, irit och stromal keratit.⁶

Postherpetisk neuralgi

• Det kan vara svårt att behandla postherpetisk neuralgi.
• Konventionella analgetika som NSAID, paracetamol och kodein har vanligen ingen effekt.
• Det finns stöd för att det av antiepileptika endast är gabapentin och pregabalin som är verksamma mot postherpetisk neuralgi²⁴
• Sympatikusblockad är i sällsynta fall aktuellt, ges på smärtklinik.

Behandlingsalternativ som i kontrollerade studier visat effekt vid postherpetisk neuralgi (smärta >90 dagar efter debut av utslag). Från Behandlingsrekommendationer för herpes zoster, referensgruppen för antiviral terapi*
Läkemedel	Initialdos	Maxdos/Kommentar	Biverkningar
Tricykliska antidepressiva (Rekommendationsgrad A)	Amitriptylin 10–25 mg Nortriptylin 10–25 mg	Totaldos 75–150 mg/d Tolerabilitetsproblem hos äldre	Trötthet, konfusion, antikolinerg effekt, hjärtpåverkan
Gabapentin (Rekommendationsgrad A)	300 mg p.o.	Dostitrering till max 3600 mg/d Försiktighet vid nedsatt njurfunktion	Trötthet, yrsel, ataxi, nystagmus
Kapsaicin (Rekommendationsgrad B)	Topikal applikation 3–4 × per dag	Endast på läkt hud	Hudirritation, brännande sensation
Lidocain (Rekommendationsgrad B)	Topikal applikation 2 × per dag	Endast på läkt hud	Hudirritation, bedövningskänsla
Opioider (Rekommendationsgrad B) Oxikodon 5 mg p.o. 4	Oxikodon 5 mg p.o. 4 × per dag	Totaldos 80 mg/d Kombineras med laxantia	Trötthet, illamående, förstoppning, yrsel, beroendeframkallande
*Ur orginaltabellen är karbamazepin borttagen då en senare Cochranerapport (2013) visat att evidens saknas för effekt av karbamazepin vid postherpetisk smärta24

Vaccin mot bältros

• Zostavax^®:²⁵
  • Varicellavirus, stam Oka/Merck, levande försvagat
  • Ges med en singeldos som injiceras subkutant
  • En stor RCT visade att bland personer i åldern >60 år hade vaccinet 51 % effekt mot herpes zoster (cirka 5 vs. 11 fall/1 000 personår) och 67 % effekt mot postherpetisk neuralgi (0,5 vs. 1,4 fall/1 000 personår)⁷ 
• Shingrix^®:²⁵
  • Består av ett antigen (gE) som också finns på virusets och virusinfekterade cellers yta samt adjuvans (ämnen som förstärker det immunologiska svaret)
  • Ges i 2 doser med 2 månaders mellanrum och injiceras intramuskulärt 
  • Vaccinet har 97 % effekt mot herpes zoster och 91 % effekt mot postherpetisk neuralgi²⁶
• En cochranerapport (2019) konkluderar att både levande och rekombinant vaccin mot varicella zoster är effektiva för att förhindra herpes zoster i upp till 3 år (längre är inte studerat i större studier). Det finns ingen data i nuläget som stöder rekommendation för ny vaccinering efter grundvaccinering. Bägge vaccin ger systemiska och lokala (injektionsstället) biverkningar av mild till måttlig intensitet.²⁷

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, herpesinfektioner – A60, B00, B02, Socialstyrelsen

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Symtomen når sitt maximum inom cirka en vecka, sedan sker en gradvis tillbakagång under 2–3 veckor.
• Postherpetisk neuralgi (kvarstående smärta >90 dagar) kan hålla i sig i månader och år.
• Recidiv är sällsynta och förekommer oftast hos immunsupprimerade personer.

Komplikationer

• Komplikationsrisken är högst bland äldre personer, personer med ögonpåverkan och immunsupprimerade.
• Bakteriell sekundärinfektion:
  • Utslaget kan sekundärinfekteras med stafylokocker eller streptokocker, och det kan uppstå flegmone
• Postherpetisk neuralgi:
• Vanligast efter påverkan av nervus trigeminus och hos personer >50 år
• Andra riskfaktorer är kraftiga smärtor under zosterperioden, kraftiga utslag, prodromala dermatomsmärtor före utslagets utbrott:
  • Om alla dessa riskfaktorer föreligger är risken för postherpetisk neuralgi 50 %²⁰
• I en studie av livskvalitet bland personer >65 år med postherpetisk neuralgi (som rekryterades via annonser och där drygt hälften hade haft postherpetisk neuralgi >1 år) svarade nästan hälften att smärtan måttligt eller allvarligt påverkade deras förmåga att klara allmänna aktiviteter och deras uppskattning av livet^28-29
• Zoster ophthalmicus:
  • Kan medföra okulära komplikationer och synnedsättning
• Zoster oticus:
  • Kan leda till facialispares och hörselnedsättning
• Generaliserad zoster:
  • Förekommer hos patienter med nedsatt immunförsvar
• Smitta:
  • Herpes zoster kan smitta vid direktkontakt och orsaka vattkoppor hos personer som aldrig har haft vattkoppor
  • Personer med herpes zoster bör undvika att träffa personer med nedsatt immunförsvar som inte har haft vattkoppor
• Hjärt-kärlkomplikationer?
  • En retrospektiv kohortstudie visade association mellan herpes zoster före 40 års ålder och senare risk för stroke (HR 2,4), TIA (HR 1,5) och hjärtinfarkt (HR 1,7)³⁰

Prognos

• Prognosen är generellt god och de flesta är återställda efter några månader.
• I en studie på patienter med herpes zoster hade 50 % postherpetisk neuralgi efter 3 månader och 32 % efter 6 månader. Smärtans intensitet var dock låg och endast 3 % uppgav "kliniskt relevant smärta" efter 3 månader.³¹
• I en primärvårdsstudie från Island hade 1,8 % av patienterna <60 år smärtor efter 3 månader:⁹
  • Bland patienter >60 år var det högre förekomst; 1,7 % hade kraftiga smärtor efter 3 månader.
  • Ingen hade kraftiga smärtor efter 12 månader
  • De allra flesta av patienterna hade inte fått antiviral behandling

Patientinformation

• Herpes zoster