Impetigo (svinkoppor)

Basfakta

Definition

• Impetigo är en ytlig hudinfektion som kännetecknas av spontant uppkomna huderosioner som täcks av honungsgula skorpor.
• Infektionen är smittsam och drabbar oftast barn mellan två och sex år.¹
• Kliniskt föreligger två former:²
  • Enkel ytlig impetigo (icke-bullös, krustös)
  • Bullös impetigo

Förekomst

• Incidens:
  • I en brittisk studie såg man en årsincidens på 2,8 % hos barn upp till 4 år och 1,6 % hos barn mellan 4 och 15 år³
  • Incidensen är högst i områden med dålig hygien och trångboddhet^4-5
  • Man tror att 3 % av barnen drabbas av impetigo någon gång
• Ålder:
  • Vanligast hos barn i åldersgruppen två till sex år⁶
  • Epidemier förekommer framför allt i förskolor och i skolmiljö
• Trend:
  • Förekomsten av bullös impetigo orsakad av fusidinsyraresistent klon av Staphylococcus aureus ökade omkring 2002–2004^7-9
  • På grund av ökande fusidinsyraresistens rekommenderar man att undvika salva/kräm med fusidinsyra
• Det är en tydlig säsongsvariation med en topp i augusti/september.

Etiologi och patogenes

• Impetigo karakteriseras av blåsbildning. Vid den icke-bullösa formen är blåsbildningen kortvarig och går sedan över till en smetig, gul krustabildning.
• Icke-bullös impetigo:
  • Infektion med S. aureus eller grupp A-streptokocker
• Bullös impetigo:
  • Infektion med toxinbildande Staphylococcus aureus
  • Infektion med gula stafylokocker som producerar exfoliativt toxin som förorsakar spaltning av epidermis och därmed blåsbildning⁴
  • Förekommer framför allt hos spädbarn
• Smitta:
  • Sjukdomen antas i huvudsak smitta vid person-till-personkontakt och drabbar först och främst barn under tolv år
  • Patienterna kan sprida infektionen till sig själva eller andra efter att ha kliat/skrapat på ett infekterat område
  • Infektioner sprider sig ofta snabbt och blir till små epidemier i förskolor och skolor
• Läker ofta utan ärrbildning, även utan behandling.¹

Resistens

• Stafylokocker:
  • Resistensen för fusidinsyra vid hudinfektioner med stafylokocker uppges vara ungefär 3 % (2017):¹⁰
    • Vid impetigo finns dock vissa stammar som har ökad resistens²
  • Vid hud- och mjukdelsinfektioner förelåg 2017 resistens mot klindamycin i 5 % av fallen 
  • Cirka 5 % är erytromycinresistenta
  • Alla stafylokocker är i praxis känsliga för pencillinasstabila penicilliner.
• Streptokocker:
  • Streptokockerna är alltid penicillinkänsliga
  • Resistens förekommer mot makrolider och klindamycin hos 2 % av GAS från blodisolat

Predisponerande faktorer

• Impetigo utvecklas framför allt i värme och vid fukt.
• Trångboddhet och dålig hygien.
• Insektsbett.
• Eksem.
• Sjukdomen är särskilt vanlig hos barn med atopiskt eksem, tidigare eksem eller predisposition för atopi.
• Nasal kolonisering av bakterierna predisponerar för recidiverande infektioner.

ICD-10

• L01 Impetigo (svinkoppor)
  • L01.0 Impetigo

ICD-10 Primärvård

• L01- Impetigo

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk diagnos utifrån typisk klinisk bild.
• Gula skorpor på lätt erytematös hud, ensamma eller i kombination med "slappa" blåsor på erytematös hud.

Differentialdiagnoser

• Staphylococcal scaldes skin syndrome (SSSS) – vid omfattande dermatolys och hudrodnad (akut tillstånd)
• Ektyma:
  • Samma process, men djupare sårbildning är vid impetigo, lämnar ofta ärr
• Allergiskt kontakteksem
• Sekundärinfekterat eksem
• Höstblåsor 
• Herpes simplex-infektion
• Dermatofytos
• Varicella
• Pseudomonasfollikulit (till exempel smitta från bubbelbad)

Anamnes

• Smärtfri makula eller papel som snabbt blir en vätskande lesion (vesikel) med blekgult innehåll.
• Blåsan spricker lätt och bildar en erosion. Innehållet torkar och bildar efter hand typiska tjocka, honungsgula, kliande skorpor.
• Om man river bort skorpan, sipprar gul vätska ut.
• Utslaget sprider sig ofta till omgivande vävnad med autoinokulation.
• Förändringarna uppstår ofta i hud med eksem, på extremiteterna och i ansiktet.
• Inga allmänsymtom.

Bullös impetigo

• Tillståndet beror alltid på toxinproducerande gula stafylokocker som bildar typiska "slappa" blåsor på erytematös hud.^11-12
• Drabbar oftast nyfödda, men kan också förekomma bland äldre barn och vuxna.
• Lesionerna kan vara ömma, sprider sig snabbt och ger ofta inga allmänsymtom. Eventuella allmänsymtom kan vara feber och diarré.
• Lesionerna är ofta multipla, framför allt runt näsa och mun.
• Bullös impetigo uppstår ofta på fuktig, intertriginös hud som i blöjområdet, armhålorna och nackvecken.
• När blåsorna spricker, uppstår fuktiga, erytematösa sårytor som täcks av tunna, ljusbruna skorpor.

Kliniska fynd

• Enkel ytlig impetigo:
  • Vätskande huderosioner med infektiösa, honungsgula skorpor
  • Lokalisation i ansiktet, framför allt vid näsan, mungipor och örsnibbar. Dessutom ofta på händer, handled och bål
  • Det sker en långsam spridning av utslagen. På bålen kan det förekomma ringformade utslag med skorpor, särskilt i kanterna, som kan ge misstanke om dermatofytos
• Bullös impetigo:
  • Ytliga blåsor med en diameter på 0,5–3 cm, omgivna av en tunn röd zon
  • Blåsorna är ofta lite slappa och innehåller blank eller purulent vätska
  • När blåsorna spricker har botten ofta ett blankpolerat utseende
• Regional lymfkörtelsvullnad kan förekomma.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Bakterieodling

• Vid diagnostisk osäkerhet, bristande kliniskt behandlingssvar, recidiv eller utbrott i familjer.
• Prov för odling kan tas från infekterade utslag:
  • Krustor tas bort och såret rengörs med kranvatten. Odlingen tas i övergången mellan sjuk och frisk vävnad

Behandling

Läkemedelsverkets rekommendation

Behandlingsmål

• Lindra symtomen.
• Förhindra smittspridning.
• Förebygga komplikationer.

Behandlingen i korthet

• I första hand hygienråd inklusive handhygien.
• Om detta inte räcker rekommenderas lokal behandling med antibiotikapreparat.
• Vid utbredd och/eller progredierande impetigo eller impetigo som inte svarat på behandling efter 5–7 dagar rekommenderas perorala antibiotika i 7 dygn.

Egenbehandling

• Hygienråd inklusive antiseptisk handhygien är viktigt.
• Noggrann uppblötning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten rekommenderas.
• Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt.
• Rivning underhåller impetigo och därför bör naglar klippas kort hos barn för att minska risken för att barnet kliar sönder hudförändringarna. Täckning med förband kan övervägas.

Läkemedelsbehandling²

• Lokalbehandling är indicerad om egenbehandling inte har gett effekt:
• Fusidinsyra kräm 2–3 gånger dagligen i 7 dygn (eventuellt 1 gång/dag om skyddande förband anlägges)
• Retapamulin användes tidigare men tillverkningen avslutades 2018 och läkemedlet är nu inte längre tillgängligt
• Mupirocin reserveras för behandling av MRSA
• Vid mycket utbredd och/eller progredierande impetigo eller impetigo som inte svarat på behandling efter 5–7 dagar rekommenderas perorala antibiotika i 7 dygn:
  
  • Till vuxna ges i första hand isoxazolylpenicillin (flukloxacillin/dikloxacillin) i dosen 1 g × 3. Vid penicillinallergi typ 1 är klindamycin 300 mg × 3 ett alternativ
  • Till barn rekommenderas flukloxacillin i tablettform 25 mg/kg x 3; mixtur cefadroxil 15 mg/kg x 2 eller mixtur flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7 dygn
  • Vid penicillinallergi typ 1 används klindamycin 5 mg/kg x 3 i 7 dygn

Förebyggande åtgärder

• God handhygien är den viktigaste förebyggande åtgärden.
• Individer i en familj eller en social grupp bör ha separata handdukar och tvättlappar.
• Noggrann övertäckning av lesioner minskar smittorisken och bör genomföras.
• Nässlemhinnan är en vanlig källa för mikroben:
  • Vid återfall försöker man spåra källan till smittan. Råd angående hygien och smittskydd skall följas:
    • Vid behov ges en ny antibiotikakur. Även anhöriga med symtom på impetigo behandlas
  • Vid recidiverande impetigo orsakad av gula stafylokocker kan undersökning av smittbärartillstånd och eventuell sanering av tillståndet bli aktuellt

Hantering av utbrott

• Vid utbrott på förskolor, skolor eller andra inrättningar måste god handhygien inpräntas.
• Man bör vidare sörja för användning av engångshanddukar för daglig tvätt av leksakar och liknande, och tvätt (eventuellt desinfektion) av gemensamma kontaktpunkter.
• Tvätt måste ske med minst tvål och vatten.
• I de fall det är viktigt att snabbt få kontroll över situationen, kan det vara nödvändigt att använda klorin eller isopropylalkohol för desinfektion av gemensamma kontaktpunkter.

Förskola/dagmamma:

• Såren bör vara under kontroll, det vill säga att man ser att växt och utveckling av såren har stannat. Oftast innebär det att barnen kan gå till förskolan dagen efter insatt lokalbehandling med antibiotikasalva eller motsvarande.
• Underlaget för bedömningen måste vara att det inte längre är fara för att smittbärande sårsekret kan överföras till andra förskolebarn direkt eller indirekt genom kontaktpunkter.
• Små enstaka sår kan täckas med salva och plåster och smittar då inte.
• Kom ihåg god handhygien!
• För skolbarn gäller samma regler som för de yngsta barnen.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Impetigo betraktas som en okomplicerad sjukdom med ett självbegränsande förlopp hos annars friska patienter.
• Icke-bullös impetigo:
  • Obehandlat går tillståndet tillbaka av sig själv utan ärrbildning under loppet av ett par veckor^11,13
• Bullös impetigo:
  • De flesta fall är självbegränsande och går tillbaka utan ärrbildning under loppet av ett par veckor^1,11,13

Komplikationer

• Det är sällan allvarliga infektionskomplikationer vid impetigo hos patienter som inte är undernärda eller har en allvarlig, underliggande sjukdom.
• Obehandlad stafylokockinfektion kan utvecklas till furunkler och karbunkler.
• Akut glomerulonefrit uppträder mycket sällan.¹⁴

Prognos

• Tillståndet efterlämnar inga ärr.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Smittsam sjukdom men smittrisken upphör snabbt vid behandling.
• Barn kan gå till förskolan dagen efter insatt lokalbehandling med antibiotikasalva.
• Barn med utbredda svinkoppor bör hållas hemma tills lesionerna är torra och i god läkning.

Skriftlig patientinformation

• Svinkoppor
• Råd och fakta om antibiotikaanvändning – antibiotika och svinkoppor (Folkhälsomyndigheten). Finns även på engelska, arabiska, finska, somaliska, spanska och sydkurdiska/sorani.