Intertrigo

Basfakta

Definition

• Klinisk beskrivning av inflammation på hudytor som ligger an mot varandra.¹
• Tillståndet finns ofta i ljumskarna, i axillerna och i vecken under mammae.
• Andra områden som kan drabbas är armvecken, vid naveln, perineum eller mellan fingrar och tår, i nackveck och i vecken på ögonlocken.²
• Intertrigo blir ofta sekundärinfekterat.

Förekomst

• Vanligt tillstånd i alla åldrar.
• Det är särskilt vanligt hos överviktiga personer, personer med stora bröst och  personer med diabetes som exponeras för hög värme och fuktighet, men tillståndet kan förekomma hos vem som helst.

Etiologi och patogenes

• Intertrigo orsakas primärt av friktion hud-mot-hud och i debuten kännetecknas det av ett lindrigt erytem som kan progrediera till en mer intensiv inflammation med erosioner, exsudation, maceration och fjällbildning.³
• Intertrigo uppstår genom att fuktighet stängs inne i de djupa hudvecken där luftcirkulationen är begränsad.¹

Sekundära hudinfektioner

• Fuktig, skadad hud tillsammans med intertrigo är en bra grogrund för olika mikroorganismer och sekundära hudinfektioner föreligger ofta.
• Dermatofyt- och bakterieinfektioner förekommer ofta samtidigt i interdigitala områden.
• Bakterier:
  • Staphylococcus aureus kan finnas, ibland tillsammans med betahemolytiska grupp A-streptokocker⁴
  • Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis eller Proteus vulgaris kan också uppträda ensamma eller samtidigt
• Svamp:
  • Olika typer av svamp kan förvärra intertrigo
  • Candida är den svamp som oftast är associerad med intertrigo. Inflammationen kan börja som en dermatofytinfektion som kan skada stratum corneum och stimulera till proliferation av andra, i vanliga fall antibiotikaresistenta bakterier⁵
  • Dermatofyter komplicerar ofta interdigital intertrigo. Grampositiva och gramnegativa bakterier kan förvärra interdigital intertrigo. Gramnegativa infektioner beror ofta på P. aeruginosa i kombination med andra gramnegativa bakterier som Moraxella, Alcaligenes, Acinetobacter och Erwinia
• Erytrasma:
  • Orsakas av bakterien Corynebacterium minutissimum
  • Kan komplicera intertrigo mellan fingrar och tår, interglutealt, i axillerna eller under mammae
  • Yttrar sig som små, rödbruna makulae som kan smälta samman till större fläckar med skarp avgränsning. Lesionerna kan vara asymtomatiska, men de kan också klia

Predisponerande faktorer

• Hög värme och fuktighet.
• Övervikt.
• Diabetes mellitus.
• Urininkontinens eller fekal inkontinens.
• Hyperhydros.
• Dålig hygien.
• Näringsbrist.
• Intertrigo mellan tårna kan bero på täta och trånga skor och drabbar särskilt personer som utövar idrott, har särskilda yrken eller speciella fritidsaktiviteter.
• Småbarn löper ökad risk för intertrigo eftersom de har förhållandevis korta halsar, är relativt knubbiga, har en något ihopsjunken kroppshållning och dreglar.³

ICD-10

• L08 Andra lokala infektioner i hud och underhud
  • L08.1 Erythrasma
  • L08.8 Andra specificerade lokala infektioner i hud och underhud
  • L08.9 Lokal infektion i hud och underhud, ospecificerad
• L30 Annan dermatit
  • L30.3 Infektiös dermatit
  • L30.4 Intertriginöst erytem
  • L30.8 Annan specificerad dermatit

ICD-10 Primärvård

• L08-P Annan lokal infektion i hud och underhud
• L309P Annan dermatit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på typiska kliniska manifestationer på intertriginösa ställen.
• Patienter som inte svarar på behandling bör undersökas på nytt med avseende på annan sjukdom.

Differentialdiagnoser

• Sekundära hudinfektioner se ovan, exempelvis candida infektion.
• Allergiskt kontakteksem:
  • Ger mer intensiv klåda. Det finns tecken på eksem på andra hudlokalisationer. Positivt pricktest
• Atopiskt eksem:
  • Mer intensiv klåda. Samtidig atopisk sjukdom (astma, rinit) eller familjeanamnes på atopisk sjukdom. Ylleintolerans. Ofta lokaliserad till armveck och knäveck
• Seborroiskt eksem:
  • Erytematösa, fjällande fläckar i hårbotten. Mjäll
• Invers psoriasis:
  • Psoriasisliknande lesioner på andra ställen på kroppen, särskilt i hårbotten, på armbågarna, knäna och i sakrumområdet. Typiska nagelförändringar
• Vitaminbrist:
  • Andra tecken på hypovitaminos
• Pemfigus:
  • Samtidiga erosioner och blåsor på hud och slemhinnor. Cirkulerande antikroppar av pemfigustyp. Typisk histopatologi
• Akut genitokrural intertrigo med åtföljande feber, kraftlöshet, halsont och artralgi kan bero på en akut febersjukdom.

Anamnes

• Intertrigo karaktäriseras primärt av ett lindrigt erytem som i början kan yttra sig som röda fläckar, nästan som spegelbilder, på vardera sidan om ett hudveck.^3,6
• Erytemet kan tillta och bli intensivt inflammerat med erosioner, vätskeutsöndring, uppmjukad hud och fjällbildning.
• Patienten kan klaga över klåda, brännande känsla och smärtor i det aktuella hudområdet.
• Mer uttalad inflammation tyder på sekundärinfektion.⁴

Intertrigo mellan tårna

• Ger i regel en brännande känsla, ofta med vätskande och uppmjukad hud.^5,7
• Tillståndet kan också vara lindrigt och asymtomatiskt.

Kliniska fynd

• Erytem, ibland med erosioner, fissurer, vesiklar, pustler, noduler, papler, plack, makulae
• Uttalad inflammation tyder på sekundärinfektion.

• Candida yttrar sig typiskt som satellitpapler eller satellitpustler.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt bakterieodling eller svampodling. 
• Woods ljus:
  • Kan påvisa Pseudomonas-infektion eller erytrasmainfektion
  • Grön fluorescens tyder på Pseudomonas-infektion
  • Korallröd fluorescens tyder på erytrasma

När remittera?

• Behandlingsresistenta fall.

Behandling

Behandlingsmål

• Bota infektion och inflammation.
• Förebygga recidiv.

Behandlingen i korthet

• Lindrig intertrigo:
  • Behandlas med fuktighets- och friktionsbegränsande åtgärder
  • Lokal mild steroid när det huvudsakligen föreligger inflammation
• Intertrigo infekterat av bakterier:
  • Lokala eller perorala antibiotika
• Intertrigo infekterat med candida eller dermatofyter:
  • Lokala antimykotika
  • Perorala antimykotika endast vid behandlingsresistens
• Intertrigo infekterat med dermatofyter:
  • Lokala antimykotika
  • Perorala antimykotika endast vid behandlingsresistens
• Intertrigo komplicerat av erytrasma:
  • Peroralt erytromycin

Egenbehandling

• Absorberande puder eller skyddskräm?
  • Till exempel talk
  • Talk saknar dokumenterad effekt och kan orsaka irritation och främja svampkolonisering
• Överviktiga bör om möjligt gå ned i vikt.
• Använd vida, luftiga kläder – undvik nylon eller andra syntetiska fibrer.

Läkemedelsbehandling

• Lokala steroider:
  • I de flesta fall är det tillräckligt med hydrokortison
• Lokala antimykotika:
• Imidazoler
• Mot dermatofyter rekommenderas dessutom terbinafin
• Perorala svampmedel:
  • Flukonazol

Sekundära bakterie- och svampinfektioner

• Betahemolytiska streptokocker:
  • Perorala antibiotika (penicillin, första generationens cefalosporin) och lågpotent lokal kortikosteroid – i förekommande fall även lokalbehandling med antibiotika^4,8
  • Kortikoteroider är särskilt aktuell om intertrigo är associerat med seborroiskt eller atopiskt eksem
• Erytrasma:
  • Behöver iofta inte behandlas⁹
  • Lokalt svampmedel Mikonazol kan provas då det kan ha effekt även vid bakterier¹⁰
  • Peroral antibiotikabehandling kan krävas i mer sällsynta fall 
• Candida:
  • Bör behandlas lokalt med antimykotika. Lokalbehandling kan i förekommande fall kombineras med peroral behandling^3,11-12
• Tinea pedis:
  • Lokalbehandling med antimykotika
  • Sekundärinfektioner kan vara aggressiva, bakterieodling är viktig för att säkerställa optimal behandling:
    • Perorala antibiotika kombinerade med lokal rengöring och debridering är ofta nödvändiga
    • Det kan vara nödvändigt med tredje generationens cefalosporiner och kinoloner

Förebyggande åtgärder

• Det finns lite dokumentation för att specifika förebyggande åtgärder hjälper mot intertrigo.³
• Optimal profylax innebär att minimera friktionen hud-mot-hud, minska värme och fuktighet runt hudvecken och hålla högriskområden rena och torra.³
• Patienterna bör avrådas från värme, fuktighet och aktiviteter som leder till att de svettas. Läkaren ska inte avråda från fysiska aktiviteter, men patienten bör duscha efter att ha svettats och hålla intertriginösa områden torra.
• Sandaler hjälper till att förebygga tinea pedis.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet är ofta recidiverande om det finns predisponerande förhållanden, till exempel övervikt.

Komplikationer

• Sekundärinfektioner med bakterier och/eller svamp.

Prognos

• Så länge det föreligger predisponerande faktorer finns det en tendens till recidiv.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Intertrigo

Källor